姚芳，尚游

(1.朝陽(yáng)市第二醫(yī)院，遼寧 朝陽(yáng) 122000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

疼痛是一種主觀極不愉快的感覺和情緒，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種本能反映。近年來隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，各級(jí)醫(yī)院對(duì)治療過程中疼痛的控制日益重視，目前疼痛已被醫(yī)學(xué)界定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫后的第五大生命體征[1]。術(shù)后疼痛的來源主要是手術(shù)創(chuàng)傷、生理性應(yīng)激、鎮(zhèn)痛藥物迅速代謝及心理壓力等。臨床調(diào)查顯示，80%以上的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生急性疼痛，其中中重度疼痛約占75%，而術(shù)后無(wú)明顯疼痛的患者不足20%的患者[2]。重度疼痛會(huì)影響呼吸、循環(huán)、免疫系統(tǒng)功能，對(duì)患者的身體恢復(fù)、功能轉(zhuǎn)歸和生活質(zhì)量均會(huì)產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，并可能引發(fā)心律失常、高血壓、心腦血管意外等并發(fā)癥，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁碵3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛與其它外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛不同，其疼痛來源包括腹部切口疼痛、內(nèi)臟牽拉疼痛及子宮收縮疼痛。兩種疼痛在脊髓及以上水平的傳導(dǎo)路徑不同，所以對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)程度不同。所以目前指南尚無(wú)統(tǒng)一的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，同時(shí)由于產(chǎn)婦需要照護(hù)新生兒、哺乳等，臨床對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求較高。嗎啡是阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，鞘內(nèi)給藥用藥劑量小、鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高，臨床常用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。但其惡心、嘔吐、成癮性、皮膚瘙癢甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高[4]，給患者帶來不佳的體驗(yàn)，影響產(chǎn)后恢復(fù)。嗎啡具有雙重模式，小劑量的嗎啡與抑制性G-蛋白耦聯(lián)的受體結(jié)合后可調(diào)高環(huán)磷酸腺昔-腺昔酸環(huán)化酶-蛋白激酶A信號(hào)傳導(dǎo)通路，增加興奮性阿片受體Gs數(shù)量，易導(dǎo)致痛覺過敏。所以臨床在應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)可聯(lián)合小劑量阿片受體拮抗劑納洛酮，一方面可阻斷阿片類藥物所致的痛覺過敏，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，還可降低術(shù)后不良反應(yīng)。納美芬是新一代嗎啡特異性拮抗劑，研究顯示作用時(shí)間是納洛酮的10～20倍[5]。本研究觀察小劑量納美芬靜脈給藥對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者知情同意，將朝陽(yáng)市第二醫(yī)院2020年1月至2020年12月的100例擬在單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，采用數(shù)表隨機(jī)法分為兩組，對(duì)照組50例，年齡23～37歲，其中初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；納美芬組50例，年齡23～39歲，其中初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；兩組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基線比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡23～40歲，知情同意研究方法，簽署知情同意書；(2)足月單胎，行剖宮產(chǎn)術(shù)者；(3)有腰麻適應(yīng)癥；(4)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)實(shí)驗(yàn)室檢查肝、腎功能及血常規(guī)正常，無(wú)凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有納美芬過敏、阿片類藥物依賴者；(2)術(shù)中發(fā)生大出血，或子宮收縮不佳者；(3)術(shù)中加用輔助鎮(zhèn)痛藥品者；(4)合并妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征者；(5)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病者；(6)有藥物濫用史、藥物過敏史者；(7)脊柱畸形者；(8)有精神、神經(jīng)類疾病者。

1.3 麻醉方法

兩組產(chǎn)婦麻醉均由同一名麻醉醫(yī)師實(shí)施完成。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧。協(xié)助患者呈右側(cè)臥位，選擇L2～L3椎間隙作為穿刺點(diǎn)，成功穿刺后，置入腰麻針，回抽見腦脊液后，向蛛網(wǎng)膜下腔注入腰麻液，速度適當(dāng)以0.2 mL/s速度為宜。腰麻液為用10%葡萄糖配置的0.5%重比重布比卡因(10 mg)與嗎啡(0.2 mg)共計(jì)2.2 mL。協(xié)助產(chǎn)婦呈平臥位，針刺法測(cè)量麻醉平面達(dá) T4～T6后開始手術(shù)。手術(shù)開始后每間隔3 min測(cè)量1次無(wú)創(chuàng)血壓，當(dāng)收縮壓<90 mmHg或血壓值<基礎(chǔ)值的30%時(shí),靜脈注射15～30 mg麻黃素,當(dāng)心率<50次/分鐘時(shí),靜脈注射0.3～0.5 mg阿托品。手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)照組產(chǎn)婦給予生理鹽水5 mL靜脈注射。納美芬組給予0.1 μg/kg 納美芬注射液5 mL 靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后第3、6、12、24小時(shí)采用視覺模擬(VAS)由產(chǎn)婦根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分：無(wú)痛；1～3分：平臥不動(dòng)時(shí)無(wú)痛，但咳嗽翻身有輕至中度疼痛感；4分：平臥不動(dòng)時(shí)有時(shí)斷時(shí)續(xù)的可耐受的疼痛感；5分：平臥不動(dòng)時(shí)有持續(xù)的，可耐受的疼痛感；6分：平臥不動(dòng)時(shí)感覺的較重的疼痛感，勉強(qiáng)可能忍受；7分：平臥不動(dòng)時(shí)有難以忍受的重度疼痛感；8分：術(shù)后持續(xù)疼痛難忍，大汗淋漓；9～10分：持續(xù)劇烈疼痛無(wú)法忍受。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、瘙癢的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后第3、6、12、24小時(shí)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2.2 不良反應(yīng)比較

對(duì)照組惡心、嘔吐、瘙癢的發(fā)生率分別為36.00%、12.00%、14.00%，納美芬組惡心、嘔吐、瘙癢的發(fā)生率分別為4.00%、0.00%、2.00%；納美芬組3項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組下肢麻木發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但硬膜外導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間放置于硬膜外腔易引發(fā)一系列并發(fā)癥，如感染、神經(jīng)損傷。所以本研究于剖宮產(chǎn)術(shù)后采用單次蛛網(wǎng)膜下腔一次性進(jìn)行給藥，可避免硬膜外導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間放置引起的并發(fā)癥。阿片類藥物是一類異質(zhì)性的化合物，注入后可與體內(nèi)的阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。嗎啡是臨床鎮(zhèn)痛常用的阿片類藥物，雖然臨床反應(yīng)其瘙癢、惡心、便秘甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高[6]，但由于至今尚無(wú)其他藥品可以替代。所以有學(xué)者提出聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿片受體拮抗劑來減少嗎啡的不良反應(yīng)。納洛酮是常用的阿片受體拮抗，研究顯示，小劑量納洛酮一方面可阻斷阿片類藥物所致的痛覺過敏，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，還可降低術(shù)后不良反應(yīng)。有研究[7]將全麻術(shù)后嗎啡自控鎮(zhèn)痛的患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組給予0.25 μg/(kg·h)納洛酮持續(xù)泵注，對(duì)照組給予等量的生理鹽水持續(xù)泵注，結(jié)果兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。武林鑫等[8]研究顯示，術(shù)中輸注0.1 μg/(kg·h)納洛酮可抑制瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏。上述研究均提示小劑量的納洛酮對(duì)阿片類藥物有較好的拮抗作用，這一結(jié)果得益于阿片受體的雙向作用模式，即大劑量的阿片受體拮抗可從抑制性G蛋白偶聯(lián)的受體中把阿片類藥物置換出來，發(fā)揮其拮抗作用；而小劑量或超低劑量的拮抗劑則只能從興奮性G蛋白偶聯(lián)的受體中置換出阿片類藥物，從而降低不良反應(yīng)，并增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用[9]。

納美芬是新一代嗎啡特異性拮抗劑，可通過靜脈、口服等多種途徑給藥，無(wú)明顯的首關(guān)消除作用和不良反應(yīng)[10-11]。研究顯示納美芬的作用時(shí)間是納洛酮的10～20倍，其藥理作用是競(jìng)爭(zhēng)性拮抗阿片受體μ、受體α、受體κ等[12]。臨床證實(shí)小劑量納美芬靜脈注射可拮抗鞘內(nèi)嗎啡的不良反應(yīng)而不影響其鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果也顯示，兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后第3、6、12、24小時(shí)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。脊髓背角膠質(zhì)層的血流量小，小劑量納洛酮和小劑量納美芬靜脈給藥，藥物濃度較低，均不會(huì)對(duì)嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛的效果產(chǎn)生影響。研究顯示[13]，微摩爾濃度的納洛酮可以完全阻斷阿片受體的抑制性，而阻斷阿片受體的興奮性則僅需皮摩爾濃度的納洛酮，提示僅需小劑量的阿片受體拮抗劑就可拮抗阿片受體的興奮性，而不對(duì)抑制性作用產(chǎn)生影響。分析其機(jī)制可能是小劑量阿片受體拮抗劑不會(huì)阻斷Gi/Go耦聯(lián)阿片受體抑制性作用，只是特異性阻斷Gs耦聯(lián)阿片受體的興奮作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[14]。納美芬具有與納洛酮相同的阿片受體拮抗作用，由于納美芬本身并不拮抗嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。所以兩組術(shù)后嗎啡的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。兩組不良反應(yīng)比較顯示，納美芬組惡心、嘔吐、瘙癢的發(fā)生率為分別為4.00%、0.00%、2.00%；均低于對(duì)照組的36.00%、12.00%、14.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于納洛酮對(duì)阿片藥物的拮抗時(shí)間較短，藥物動(dòng)力學(xué)研究顯示，納洛酮靜脈給藥后2 min即可達(dá)最大拮抗效應(yīng)，但作用持續(xù)時(shí)間僅為45～90 min，持續(xù)時(shí)間較短，不能在有效時(shí)間內(nèi)拮抗嗎啡的不良反應(yīng)[15]。而納美芬靜脈注射半衰期大約11 h，作用時(shí)間大幅度延長(zhǎng)，所以對(duì)照組術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生率高于納美芬組。但兩組下肢麻木發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。引起下肢麻木的原因可能是術(shù)中低濃度局部麻醉藥的殘余作用，與阿片藥物的拮抗時(shí)間無(wú)關(guān)。

綜上所述，納美芬輔助剖宮產(chǎn)術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛不會(huì)影響嗎啡鎮(zhèn)痛效果，可降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的較好選擇，值得臨床推廣。