膝關(guān)節(jié)僵硬是膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，往往表現(xiàn)為屈曲或伸直性僵硬癥狀，如未及時(shí)處理可導(dǎo)致日常工作生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，不利于臨床預(yù)后改善

。目前針對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬治療主要包括保守和手術(shù)兩類(lèi)，其中保守治療可有效緩解患者疼痛不適癥狀，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛

；但膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織存在膠原彈力回縮問(wèn)題，常規(guī)保護(hù)治療手段往往短期改善效果欠佳，且治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高

。改良牽伸康復(fù)方案基于漸進(jìn)式牽伸理論，通過(guò)應(yīng)力松弛和蠕變效應(yīng)，刺激應(yīng)力逐步增加并形成持久結(jié)締組織塑形變性作用，最終實(shí)現(xiàn)持久康復(fù)效果

。本研究通過(guò)探討改良牽伸康復(fù)方案對(duì)下肢骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能狀態(tài)的影響，旨在為臨床治療方案優(yōu)化提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入我院2018年1月～2021年3月收治下肢骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬患者共146例，納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬；X線提示骨折愈合且對(duì)位對(duì)線良好；外固定已拆除；接受康復(fù)方案干預(yù)距骨折發(fā)生時(shí)間≤6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：粉碎性或病理性骨折；內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位欠佳；急性感染；骨性強(qiáng)直或屈伸活動(dòng)存在骨性阻擋；周?chē)鷩?yán)重軟組織損傷；骨化性肌炎。根據(jù)康復(fù)方案差異分組，其中采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)治療患者共86例(對(duì)照組)，在此基礎(chǔ)上加用改良牽伸康復(fù)方案治療患者共60例(觀察組)；對(duì)照組中男性56例，女性30例；平均年齡為(39.79±5.23)歲；平均病程為(2.71±0.55)個(gè)月；根據(jù)骨折類(lèi)型劃分，脛腓骨近端骨折48例，股骨干骨折25例，髕骨13例。觀察組中男性41例，女性19例；平均年齡為(39.24±5.06)歲；平均病程為(2.79±0.60)個(gè)月；根據(jù)骨折類(lèi)型劃分，脛腓骨近端骨折38例，股骨干骨折16例，髕骨6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)，具體措施包括：①根據(jù)病變時(shí)間、骨折及韌帶愈合情況選擇物理因子治療方案；②采用Maitland手法完成關(guān)節(jié)松動(dòng)治療；③運(yùn)動(dòng)療法包含肌力訓(xùn)練和下肢負(fù)重訓(xùn)練；④本體感覺(jué)訓(xùn)練包含平衡墊、步行靈活性及蹬球訓(xùn)練。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用改良牽伸康復(fù)方案：采用膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)支具，放松身體，坐位或臥位下完成股骨中段/小腿中段固定；在合適角度下調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)牽伸角度，以可感牽伸但無(wú)疼痛為宜；持續(xù)牽伸5mm后再次調(diào)節(jié)牽伸角度，每次牽伸一個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)方向，牽伸總時(shí)間30min。對(duì)于屈伸同時(shí)受限者則伸膝和屈膝訓(xùn)練交替；以上訓(xùn)練均2次/d，訓(xùn)練完畢后間歇冰敷5min。2組療程均為8周。

例如，記敘文寫(xiě)作教學(xué)過(guò)程中，兩個(gè)平行班同樣學(xué)習(xí)復(fù)雜記敘文，其中一個(gè)班為理科較強(qiáng)的班，接受能力強(qiáng)，文學(xué)感受力差；另一個(gè)班各科成績(jī)均較差，但學(xué)習(xí)興趣濃厚。于是我們?cè)O(shè)計(jì)了不同的教學(xué)環(huán)節(jié)。接受能力強(qiáng)的班從小說(shuō)閱讀中汲取記敘文寫(xiě)作知識(shí)，仿寫(xiě)、改寫(xiě)經(jīng)典短篇小說(shuō)，在閱讀和仿寫(xiě)過(guò)程中自主領(lǐng)悟記敘文情節(jié)安排、人物塑造、環(huán)境描寫(xiě)的方法。另一個(gè)班從寫(xiě)觀察日記練起，規(guī)定學(xué)生觀察生活的方方面面，完成記敘文寫(xiě)作技巧的單元訓(xùn)練，然后在教師指導(dǎo)下完成復(fù)雜記敘文的構(gòu)思和成文訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)量采用量角器，治療前和治療后8周進(jìn)行評(píng)估；②膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital of special surgery knee score，HSS)量表，分值越高提示功能狀態(tài)越佳，治療前和治療后8周進(jìn)行評(píng)估

。③治療8周后進(jìn)行療效評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)

，包括治愈、顯效、有效及無(wú)效4級(jí)，其中顯效指活動(dòng)無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度>120°，無(wú)效指疼痛未見(jiàn)明顯緩解，行走受限，關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度<60°。

2.2 2組治療前后HSS評(píng)分比較 2組治療前HSS各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后HSS各項(xiàng)評(píng)分較治療前顯著增加(

<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表2。

2.1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 2組治療前膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度顯著增加(

<0.05)，且觀察組顯著多于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

任務(wù)績(jī)效會(huì)受到樂(lè)觀希望、奮發(fā)進(jìn)取以及自信勇敢的事務(wù)型心理資本的積極影響，任務(wù)績(jī)效會(huì)受到堅(jiān)韌頑強(qiáng)的正向影響，但是這一影響并不顯著；針對(duì)工作績(jī)效來(lái)講，事務(wù)性心理資本各個(gè)維度能夠發(fā)揮明顯的正向影響，其中在工作奉獻(xiàn)方面，奮發(fā)進(jìn)取的影響較大；而從人際促進(jìn)方面，堅(jiān)韌頑強(qiáng)、樂(lè)觀希望、自信勇敢等具有積極影響。

2016年完成“抽油井工況分析表”發(fā)布，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了泵效偏差、沉沒(méi)率偏差計(jì)算結(jié)果的數(shù)字化和量化排序，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛力井，如圖7所示。

第一，所謂掌握資料就是要熟悉作家全部的作品，在熟悉過(guò)程當(dāng)中排出著譯系年目錄，而且對(duì)他的年譜要有比較清晰的輪廓。要排出他寫(xiě)了多少，也就是“著”，他翻譯了多少，按照年份排下去。排下去的過(guò)程中對(duì)年譜就有了比較清晰的輪廓。而在這個(gè)收集過(guò)程中，他的作品要千方百計(jì)地收全，或者現(xiàn)在能夠看到的，都一定要看。在搜集作品的過(guò)程中，筆名務(wù)求一一考釋?zhuān)闱宄@個(gè)作家到底有多少別名。

2.3 2組臨床療效比較 觀察組近期治療顯效率顯著高于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

制動(dòng)干預(yù)被廣泛用于膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊呖祻?fù)治療，但在治療過(guò)程中易出現(xiàn)周?chē)g帶攣縮及肌肉廢用性萎縮，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬問(wèn)題出現(xiàn)

。膝關(guān)節(jié)僵硬常規(guī)治療手段包括物理因子治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)、運(yùn)動(dòng)療法及本體感覺(jué)訓(xùn)練等

。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)囊彈性恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)液流動(dòng)性；運(yùn)動(dòng)療法能夠通過(guò)激活軟骨細(xì)胞膠原和氨基已糖表達(dá)，提高軟組織延展性；而本體感覺(jué)訓(xùn)練則能夠提高增強(qiáng)患肢位置和運(yùn)動(dòng)感知能力；但以上訓(xùn)練工作量和療效間個(gè)體差異均較大，難以滿(mǎn)足臨床治療需要

。

近年來(lái)多種類(lèi)型矯形器被應(yīng)用于關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)治療，其中以靜態(tài)漸進(jìn)式牽伸矯形器最受認(rèn)可，在改善多類(lèi)關(guān)節(jié)僵硬方面效果確切

。既往研究證實(shí)

，骨骼肌應(yīng)力松弛及蠕變效應(yīng)在關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用本次研究所采用改良牽伸康復(fù)方案依靠蠕變和應(yīng)力松弛效用，在非暴力和低負(fù)荷靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸力作用下，可實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，并有助于預(yù)防或減少膝關(guān)節(jié)再次損傷。有學(xué)者采用靜態(tài)漸進(jìn)式牽伸矯形器用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后僵硬患者康復(fù)治療，治療2個(gè)月后膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度平均增加25°，治療滿(mǎn)意度超過(guò)90%

。

本次研究結(jié)果中，觀察組治療后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度均顯著多于對(duì)照組、治療前(

<0.05)，觀察組治療后2個(gè)月HSS評(píng)分均顯著多于對(duì)照組、治療前(

<0.05)，且觀察組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均增加超過(guò)50°，進(jìn)一步證實(shí)改良牽伸康復(fù)方案在改善膝關(guān)節(jié)僵硬患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能狀態(tài)方面優(yōu)勢(shì)，與以往報(bào)道結(jié)果相符

。本次研究筆者觀察到2組患者膝關(guān)節(jié)指標(biāo)盡管優(yōu)于治療前，但均未達(dá)到最佳療效，這可能與治療時(shí)間較短有關(guān)，仍有待后續(xù)更長(zhǎng)隨訪確證。此外本次研究中觀察組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度改善程度優(yōu)于以往研究

，這主要與本次研究聯(lián)合常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施有關(guān)。

綜上所述，改良牽伸康復(fù)方案用于下肢骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬患者可有效緩解臨床癥狀，提高關(guān)節(jié)互動(dòng)度，并有助于改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。

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