腦卒中為臨床高發(fā)疾病，是威脅中老年人健康的頭號殺手。腦卒中后遺癥較多，其中以認(rèn)知障礙較為常見。據(jù)研究顯示，腦卒中患者發(fā)病3個月內(nèi)認(rèn)知障礙發(fā)生率接近60%

。腦卒中認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為注意力缺陷、記憶力障礙、定向障礙、智能損害等，可顯著削弱患者生活能力，且不利于其全面康復(fù)，故應(yīng)對腦卒中后認(rèn)知障礙及早進行處置。既往多通過使用營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)腦微循環(huán)的藥物對腦卒中后認(rèn)知障礙患者進行治療，但效果有限。近年來，臨床逐漸認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中患者認(rèn)知障礙干預(yù)中的重要性。作業(yè)療法為臨床常采取的康復(fù)訓(xùn)練方法，可通過基于患者功能障礙情況，有目的地選取一些作業(yè)對患者實施訓(xùn)練，有助于受損的功能恢復(fù)

。此外，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，計算機輔助訓(xùn)練被逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。計算機輔助訓(xùn)練具有較強的趣味性，通過采用游戲方式引導(dǎo)患者進行針對性、重復(fù)性訓(xùn)練，可對大腦形成有益刺激，誘導(dǎo)受損的腦功能重建

。目前，對腦卒中后認(rèn)知障礙患者單純行作業(yè)療法或計算機輔助認(rèn)知訓(xùn)練(computer-assisted cognitive rehabilitation training，CACR)的研究較多，而兩者結(jié)合的研究較少。此外，有關(guān)研究指出，視錐蛋白樣蛋白-1(Visinin-like protein-1，VILIP-1)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)和腦卒中患者認(rèn)知障礙均存在一定相關(guān)性。故本研究試將CACR結(jié)合作業(yè)療法應(yīng)用于腦卒中后認(rèn)知障礙干預(yù)中，并觀察干預(yù)效果及血清VILIP-1、GFAP、NSE水平變化，旨在為日后更好地對腦卒中后認(rèn)知障礙患者開展干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月～2021年7月本院收治的80例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，無脫落。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病防治指南》有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)

；首發(fā)卒中，且病情基本得到控制者；簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分24分以下

；意識清晰，具備良好的視聽覺能力者；本人或其家屬對本研究知情且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重內(nèi)科疾患者；其他原因引起的認(rèn)知障礙者；合并阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；文盲；有酗酒、藥物濫用史；不配合醫(yī)護人員工作。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究期間出現(xiàn)不良事件，或病情加重；中途不愿繼續(xù)參與研究。將納入對象隨機分成對照組、觀察組，2組各項資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者均給予營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)微循環(huán)等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上實施作業(yè)療法，具體內(nèi)容包括：①上肢控制力訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容有肩關(guān)節(jié)伸展、肘

腕關(guān)節(jié)屈伸活動等。②精細(xì)動作訓(xùn)練：主要鍛煉手眼協(xié)調(diào)性，如練習(xí)使用筷子夾取盤內(nèi)的花生，或進行剪貼練習(xí)。③常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練：a.視空間與執(zhí)行力訓(xùn)練：主要開展拼圖、物品分揀等訓(xùn)練，拼圖訓(xùn)練是指給患者展示一幅完整的圖片，然后將其分成若干塊，要求患者將其拼湊完整。物品分揀訓(xùn)練是指在患者面前擺放一堆物品，要求患者按品種進行分類；b.專注力和計算能力訓(xùn)練：主要是玩益智游戲、玩撲克游戲等；c.記憶力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過詩歌背誦等方式訓(xùn)練患者記憶力，同時可使用日記本等工具輔助完成日常事務(wù)；d.語言能力訓(xùn)練：主要通過復(fù)述故事等方式開展此訓(xùn)練，即向給患者講一個小故事，要求患者對故事情節(jié)進行大概的復(fù)述；e.定向感訓(xùn)練：將患者置于陌生的環(huán)境中，要求其辨明不同方位；f.時間感知訓(xùn)練：協(xié)助患者制定詳細(xì)的日常生活作息時間表，并利用鐘表等工具促使其形成時間感。訓(xùn)練頻次為1次/d，30 min/次，每周開展5次，共開展3個月。

腦卒中為一種起病急促、病情發(fā)展迅猛的腦血管病，亦是導(dǎo)致我國居民死亡的首因。近年來，隨著我國腦卒中救治水平的提升，腦卒中死亡率有所降低。但相當(dāng)一部分腦卒中存活者腦神經(jīng)受到顯著損傷，進而出現(xiàn)認(rèn)知上的障礙。因認(rèn)知功能涉及注意力、記憶力、定向力等多區(qū)域，故腦卒中后認(rèn)知障礙可嚴(yán)重擾亂患者生活，損害其身心健康

。因此，需重視腦卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)。

段夢慶[33]以學(xué)生宿舍樓為例，提出了空氣源熱泵熱水系統(tǒng)的優(yōu)化運行模式及相應(yīng)的熱泵機組系統(tǒng)運行控制策略，并對重慶地區(qū)和鄭州地區(qū)在對不同的最冷月機組設(shè)計工作時間取值下選型方案的經(jīng)濟性進行了分析。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 于干預(yù)前、干預(yù)3個月后對2組進行以下評定。①認(rèn)知功能：MMSE是癡呆篩選的首選量表。共30題，每項正確回答得1分，回答錯誤或者不知道得0分，量表總分范圍為0～30分，得分越高，認(rèn)知功能越好。②生活能力：改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)

：MBI評分達到或超過60分表示基本可實現(xiàn)生活自理，60分以下表示生活能力障礙，評分越低，生活能力障礙越重。③血清學(xué)指標(biāo)檢測：采集2組空腹靜脈血6 ml，3500 rpm離心10 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測VILIP-1、GFAP、NSE水平。

2.1 MMSE評分 2組干預(yù)前MMSE各項評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)3個月后2組MMSE各項評分及總分均明顯增高(

<0.05)，且觀察組上述評分均明顯高于對照組(

<0.05)，見表2。

2.2 MBI評分 2組干預(yù)前MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)3個月后2組MBI評分均明顯增高(

<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.05)，見表3。

2 結(jié)果

5）優(yōu)秀的實踐能力及獨立性。毫無疑問，創(chuàng)新能力的優(yōu)劣很大一方面在于其創(chuàng)新成果的展現(xiàn)，一系列的創(chuàng)新結(jié)果是創(chuàng)新能力最好的證明。所以，為了能夠培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力的人才，必須重視高職院校的教學(xué)體系建設(shè)。完善的教學(xué)體系不僅能夠有效提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生的創(chuàng)新能力，還可以促進學(xué)生知識水平和整體素質(zhì)的提升。所以，在高職院校中理應(yīng)重視教學(xué)體系的發(fā)展，努力培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新思維能力，同時應(yīng)當(dāng)加強對學(xué)生分析問題和解決問題能力的鍛煉，只有這樣才能夠為國家培養(yǎng)出所需要的人才[3]。

與對照組比較，試驗組學(xué)生期末考試總成績、專業(yè)技能培訓(xùn)成績均較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組學(xué)生對提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效果、重點和難點知識的掌握、增進師生感情等方面贊成人數(shù)比例均高于80%，見（表1，表2）。

AutoLISP可以利用命令“getfiled”打開文本文檔[2]，因此，將程序保存在文本文檔里，在AutoCAD的命令欄里輸入“l(fā)athe”命令，程序打開一個對話框供用戶選擇程序，如圖5所示。

2.3 血清學(xué)指標(biāo) 2組干預(yù)前血清VILIP-1、GFAP、NSE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)3個月后2組血清VILIP-1、GFAP、NSE水平均明顯降低(

<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(

<0.05)，見表4。

3 討論

1.2.2 CACR 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施CACR，采用計算機心理語言認(rèn)知評估訓(xùn)練系統(tǒng)(型號：DK-YYZ)，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練，訓(xùn)練原則為由簡到繁，由易到難。訓(xùn)練模塊包括：①專注力訓(xùn)練：要求患者從兩張圖片中快速發(fā)現(xiàn)不同的地方并劃去；②圖形記憶力訓(xùn)練：提供一組圖片，使患者其記憶圖片的順序。隨后將圖片順序打亂，要求患者憑記憶將圖片原先的順序恢復(fù)；③空間操作能力訓(xùn)練：為患者展示不同立體圖形，要求其上方、前方、左方等不同位置對圖形形狀予以觀察；④反應(yīng)行為訓(xùn)練：不同交通標(biāo)志的圖片展現(xiàn)在患者面前，使其快速判斷每個交通標(biāo)志代表的含義；⑤邏輯能力訓(xùn)練：讓患者看一組按一定規(guī)律排列的數(shù)字，使其說出空白位置應(yīng)該填寫的數(shù)字；⑥搜索能力訓(xùn)練：電腦上顯示有諸多標(biāo)識，說出一種標(biāo)識，要求患者在規(guī)定時間內(nèi)將其找出。⑦計算能力：最初由一位數(shù)加減開始計算，如患者計算正確，則逐漸提高計算難度。訓(xùn)練1次/d，30 min/次，每周開展5次，共訓(xùn)練3個月。所有患者均先由護理人員協(xié)助其進行訓(xùn)練，之后教會家屬訓(xùn)練方法，由家屬引導(dǎo)患者開展訓(xùn)練，訓(xùn)練均在住院期間完成。

一是在日常巡查基礎(chǔ)上定期開展總隊與支隊層面聯(lián)合巡查。聯(lián)合巡查制度實施八年來，太湖流域管理局先后以貫徹落實太湖流域水環(huán)境綜合治理總體方案、保障世博會期間防洪及供水安全和省際邊界地區(qū)穩(wěn)定、《太湖流域管理條例》貫徹實施監(jiān)督檢查和水資源、河湖專項執(zhí)法活動等為主題，充分發(fā)揮流域管理機構(gòu)的牽頭作用，累計開展了40余次大型聯(lián)合檢查，范圍覆蓋“一湖兩河”及省際邊界地區(qū)，出動人員2 000余人次，車（船）300 余輛（艘），行程逾 30萬km，對違法填湖、任意侵占河湖水域岸線、未批先建等違法項目全面排查、現(xiàn)場檢查、分類處理、跟蹤監(jiān)督，依法處理了數(shù)百起水事違法案件。

研究表明，腦卒中發(fā)生后3個月內(nèi)腦神經(jīng)功能與結(jié)構(gòu)仍有重塑的較大可能性，通過一定程度的學(xué)習(xí)和科學(xué)的訓(xùn)練，受損腦區(qū)的功能可被周圍正常區(qū)域取代，從而促使缺損的神經(jīng)功能部分恢復(fù)甚至完全重建

。腦卒中后腦功能的恢復(fù)訓(xùn)練為一種重新學(xué)習(xí)的過程，被視為現(xiàn)階段認(rèn)知康復(fù)的一種最有效方法。作業(yè)療法為腦卒中患者康復(fù)治療的重要方法，可從患者傷殘情況及醫(yī)療需求出發(fā)，并基于日常生活，對治療項目進行恰當(dāng)?shù)倪x擇，指導(dǎo)患者有針性地開展作業(yè)活動，可對患者相應(yīng)的能力起到鍛煉作用。研究表明，作業(yè)療法可幫助腦卒中患者恢復(fù)部分認(rèn)知功能

。但開展此訓(xùn)練過程中，患者可能因無法充分理解訓(xùn)練內(nèi)容、缺乏對作業(yè)活動的專注度而導(dǎo)致對其的執(zhí)行效果不高，從而無法獲得預(yù)期的康復(fù)效果。

近年來，CACR這一新型認(rèn)知障礙訓(xùn)練方法被應(yīng)用于臨床。CACR具有智能化、科學(xué)化、多元化等特點，在開展過程中計算機訓(xùn)練系統(tǒng)可根據(jù)患者不同方面功能情況及生活背景、學(xué)歷等個體特點提供可行性強的訓(xùn)練方案，且訓(xùn)練內(nèi)容圖文并茂，豐富有趣，可提高患者對訓(xùn)練的專注度，從而有助于獲得較好的訓(xùn)練效果

。本研究試探討作業(yè)療法與CACR在腦卒中后認(rèn)知障礙中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后觀察組MMSE各項評分及總分均明顯高于干預(yù)前及同期對照組，提示作業(yè)療法聯(lián)合CACR對患者認(rèn)知功能改善效果較單一作業(yè)療法更明顯。究其原因，加用的CACR較人工訓(xùn)練更具趣味性、吸引力，可使患者保持較高的注意力。且CACR兼具實用性，通過將聽、視等多感官刺激整合入訓(xùn)練中，并劃分不同難易程度，循序漸進開展，可更有效地刺激腦神經(jīng)系統(tǒng)，激活受損的神經(jīng)細(xì)胞，誘導(dǎo)突觸再生，促使認(rèn)知神經(jīng)通路重建，從而可實現(xiàn)認(rèn)知功能恢復(fù)

。在本研究中，干預(yù)3個月后觀察組MBI評分明顯高于干預(yù)前及同期對照組，提示作業(yè)療法聯(lián)合CACR可提高患者生活能力?？赡茉蚴荂ACR可模擬生活場景，進行代償技能的重復(fù)練習(xí)，最終可遷移至實際生活中，從而提高患者生活能力，促使其回歸家庭和社會

。

GFAP屬于中間絲蛋白，為膠質(zhì)細(xì)胞所特有。當(dāng)腦神經(jīng)受到損傷后，星形膠質(zhì)細(xì)胞可迅速分泌GFAP。研究表明，血清GFAP水平可對腦卒中患者病情及認(rèn)知障礙程度進行一定反映

。VILIP-1為一種小分子胞質(zhì)蛋白，通常在神經(jīng)細(xì)胞中存在，可用于評估腦卒中患者腦損傷程度。且其水平愈高，患者腦損傷狀況愈重。NSE為一種主要存在于中樞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的關(guān)鍵酶，可于腦卒中發(fā)生后迅速釋放入血液中。研究表明，血清NSE水平和腦卒中患者病情和認(rèn)知損害程度呈正相關(guān)

。王振垚等

研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可對腦卒中后認(rèn)知障礙患者血清GFAP等細(xì)胞因子起到下調(diào)作用。李朝健等

研究表明，CACR可對腦卒中后認(rèn)知障礙患者VILIP-1、NSE表達起到抑制作用。在本研究中，干預(yù)3個月后觀察組血清VILIP-1、GFAP、NSE水平均明顯低于干預(yù)前及同期對照組，提示采取作業(yè)療法聯(lián)合CACR還可能通過有效下調(diào)血清VILIP-1、GFAP、NSE水平而促進患者受損腦功能修復(fù)。

綜上所述，CACR結(jié)合作業(yè)療法在CS后認(rèn)知障礙干預(yù)中應(yīng)用，可明顯降低患者血清VILIP-1、GFAP、NSE水平，有效緩解患者認(rèn)知功能障礙，顯著增強其生活能力。本研究設(shè)計尚存在一定不足，如2組干預(yù)時間設(shè)定不一致，使得研究結(jié)果的說服力受到影響。故后續(xù)將改進研究設(shè)計，以使研究更為科學(xué)。

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