丁禹堯 龔光明

※指導(dǎo)老師

糖尿病足為糖尿病愈后較差的并發(fā)癥之一，是由不同程度的血管、神經(jīng)損害而導(dǎo)致的下肢病變[1]。輕者可表現(xiàn)為足部潰瘍，如未及時控制極易發(fā)展為骨髓炎而致殘、致死[2]。中醫(yī)對糖尿病足的認(rèn)識來源已久，屬“脫癰”“脈痹”“脫疽”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有對此病的記載。在中醫(yī)看來糖尿病足潰瘍的患病乃因消渴日久，氣血運(yùn)行不暢致局部或郁熱或寒凝或痰實(shí)或血瘀而發(fā)病。此案為糖尿病足后期，傷口遷延不愈，正氣虧虛、邪氣綿延，故采用張仲景治療“血痹”之名方黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合外用中藥松花粉，內(nèi)服益氣通絡(luò)，外用收濕斂瘡，兩者聯(lián)用合乎病機(jī)，相得益彰，共同加速糖尿病足創(chuàng)面愈合。

1 驗(yàn)案資料

賴某，男，48歲。因“血糖升高10年，右足背破潰3個月”于2020年7月21日就診?；颊哂?020年4月15日熱水泡腳后不慎致右足背水皰，起初僅黃豆大小，皰內(nèi)液體澄澈微黃，水皰周輕微發(fā)紅，疼痛較輕，隨后不慎破潰，患者自行外用藥又于某醫(yī)院住院治療均無效，遂來診。入院癥見：神識清楚，精神一般，口渴多飲、多尿，雙下肢麻木、涼感，偶有刺痛，創(chuàng)面周圍自覺發(fā)熱、疼痛。納可，眠一般，大便干。查體：右足背中遠(yuǎn)端皮膚破潰連及第2趾近端關(guān)節(jié)、第2、3趾間及第3、4趾間，總面積約7 cm×3.5 cm(見圖1)，創(chuàng)面鮮紅，少許滲液，無明顯膿性分泌物，無明顯異味，創(chuàng)面周圍皮膚紫黯、皮溫稍高，雙下肢皮溫低，雙側(cè)足背動脈、脛后動脈捫及搏動減弱。輔助檢查：空腹血糖12.3 mmol/L，血細(xì)胞分析：白細(xì)胞11.03×109/L、中性粒細(xì)胞7.36×109/L，余肝腎功、尿常規(guī)、便常規(guī)等結(jié)果未見明顯異常。右足X線：①右足骨質(zhì)疏松；②右足中遠(yuǎn)端軟組織層次不清。西醫(yī)診斷：2型糖尿病足病。中醫(yī)診斷：脫疽病，結(jié)合患者舌黯少苔，脈沉細(xì)，下肢皮膚色黯，創(chuàng)面滲液清稀、無明顯異味等要點(diǎn)，辨證為氣陰兩虛夾瘀證。中藥處方予黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g，山藥30 g，桂枝15 g，赤芍15 g，雞血藤15 g，麥冬15 g，五味子15 g，牛膝10 g，地龍10 g，甘草6 g。創(chuàng)面每日常規(guī)消毒后將松花粉撒于表面，用量以覆蓋傷口為度，用無菌紗布和繃帶包扎，每7日記錄一次創(chuàng)面大小。7月28日患者創(chuàng)面滲液減少，周圍可見少許新鮮肉芽組織，面積未見明顯改變?；颊咴V口干渴、雙下肢麻木癥狀緩解，繼續(xù)口服上方聯(lián)合松花粉外用，改為每14 d記錄一次創(chuàng)面面積。8月11日創(chuàng)面周圍肉芽組織繼續(xù)爬行，面積縮小至6 cm×3 cm，口服中藥易為上述方加黃精10 g，桑葚15 g，枸杞子 15 g，余不變。8月25日創(chuàng)面進(jìn)一步縮小，面積約 4 cm×1.5 cm，第2趾近端關(guān)節(jié)、第2和第3趾間及第3和第4趾間創(chuàng)面已被新生上皮覆蓋(見圖2)，原癥狀均減輕?；颊卟∏榉€(wěn)定，囑出院后繼續(xù)上述方法處理創(chuàng)面。出院3個月后隨訪患者，原創(chuàng)面已愈合(見圖3)。

圖1 7月21日患者入院時創(chuàng)面圖

圖2 8月25日患者出院時創(chuàng)面圖

圖3 患者出院3個月后隨訪圖

2 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。消渴發(fā)病雖有“三多”之類實(shí)證的表現(xiàn)，但其本為虛，同時病久入絡(luò)，血脈瘀滯，在治療上要抓住其本質(zhì)之虛進(jìn)行治療，因消渴而發(fā)的“脫疽”亦是如此，此病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。《靈樞·癰疽》最早記載糖尿病足：“發(fā)于足趾名曰脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰急斬之，不則死矣”，指出其發(fā)病兇險、進(jìn)展迅速、預(yù)后較差?！鹅`樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”[3]，消渴日久，氣血陰陽虧虛致血行不暢，經(jīng)脈閉阻，營血不能濡養(yǎng)肢體而發(fā)為足病。此病例病程較長，以虛為主，結(jié)合創(chuàng)面周圍膚色紫暗、皮溫高表明局部仍有余熱及瘀毒。黃芪桂枝五物湯主治“身體不仁，如風(fēng)痹狀”，即肢體麻木或發(fā)癢、有蟻行感等周圍神經(jīng)、血管病變。方中黃芪益氣升陽、托瘡生肌，臣以山藥健脾運(yùn)胃，補(bǔ)益全身之氣；桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，助經(jīng)脈流行；赤芍活血散瘀、涼營通痹；雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)；沙參、五味子養(yǎng)陰生津。佐以牛膝引血下行、地龍搜風(fēng)通絡(luò)，全方共奏益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)之功。治療中期階段，患者肉芽組織爬行緩慢，考慮為病程日久，氣血陰陽虛甚，又加黃精、桑葚、枸杞子3味平補(bǔ)腎精，壯先天元?dú)?，助全身氣、血、津液之化生，以滋?chuàng)面生長，隨后創(chuàng)口愈合速度較前明顯加快，可見在治療糖尿病足過程中補(bǔ)益先天之腎的重要性，但同時不宜過于滋膩而化火耗陰。因消渴本屬先天稟賦不足或后天燥熱傷陰，雖本質(zhì)為虛，但不可妄補(bǔ)。如《素問·腹中論》中指出“熱中消中，不可服膏粱、芳草、石藥”等，指此病應(yīng)避免服用燥熱傷津之品。一方面以防化熱竭陰之弊，另一方面針對足部癰疽而言局部有寒、痰、瘀等實(shí)邪盤踞，需結(jié)合適當(dāng)?shù)撵钚爸?，而非一味補(bǔ)益。

松花粉為松科植物馬尾松、油松或同屬數(shù)種植物的干燥花粉，《本草綱目》載松花粉：“潤心肺，益氣，祛風(fēng)止血”，性甘溫，歸肝、脾經(jīng)[4]，多用于內(nèi)服以增強(qiáng)免疫力、調(diào)節(jié)血脂、抗疲勞、抗腫瘤等[5-7]。松花粉外用有收斂止血，燥濕斂瘡之效[8]，《中國醫(yī)學(xué)大辭典》載其“治瘡痘濕爛”。國內(nèi)外關(guān)于松花粉外用的報道較少，且多用于接觸性皮炎、濕疹、口腔黏膜炎等[9-11]，該類創(chuàng)面的共同特點(diǎn)為部位較表淺、瘡口久潰難收、局部有滲液而無明顯感染。糖尿病足臨床的發(fā)病可分為2個階段，急性期多表現(xiàn)為局部紅腫、發(fā)熱、劇烈疼痛，味腐臭，創(chuàng)面大量膿液或壞死組織，這一階段局部熱、痰、瘀等邪實(shí)毒盛，治以攻邪為主；緩解階段多為前期處理后，局部腫痛消退，有清稀滲液或無滲液，壞死組織脫落干凈，或肉芽上皮組織開始生長，無明顯異味，瘡口久潰不收，此病例即屬后者。此時邪氣纏綿，正氣亦虛，治以收濕斂瘡生肌即扶正為主，祛邪為輔。目前國內(nèi)外雖鮮有松花粉外用治療糖尿病足創(chuàng)面的先例，但結(jié)合糖尿病足緩解期的特點(diǎn)與松花粉外用收斂之功，筆者將松花粉用于糖尿病下肢慢性創(chuàng)面均取得較好的療效?，F(xiàn)代研究表明，松花粉含多種蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素、生物活性酶、微量元素等有效成分[12],戴應(yīng)和等[13，14]調(diào)查顯示松花粉有較強(qiáng)的抗氧化及抗炎作用，羅雯鵬等[15]研究證實(shí)了松花粉聯(lián)合中藥外用可提高血清中EGF、VEGF、bFGF及TGF-β1等多種相關(guān)生長因子的水平。巴明等[16-18]將松花粉外用于壓瘡后大大提高了創(chuàng)面愈合速度，可見松花粉外用對該類血供差、持續(xù)缺氧而發(fā)生的組織壞死或壓力性潰瘍的創(chuàng)面有顯著療效。

面對糖尿病足慢性創(chuàng)面，西醫(yī)學(xué)也有諸多辦法[19,20]，但一些治療手段如負(fù)壓引流、富血小板治療、外用新型敷料等相比中藥而言價格昂貴，操作步驟繁瑣，治療效果受技術(shù)條件及操作環(huán)境等因素影響較大。而中藥辨證內(nèi)服結(jié)合松花粉外用對糖尿病足慢性創(chuàng)面療效可觀，操作方便，價格低廉，使患者易于接受，同時減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，臨床治療此類疾病時可供參考。