■ 王 瑩 劉 琰 孫 輝

日間手術作為一種新型醫(yī)療服務模式，切合當前醫(yī)改需求，具有高效整合醫(yī)療資源、提高資源使用效率、緩解醫(yī)療資源供需矛盾等諸多優(yōu)點，在歐美等發(fā)達國家已經(jīng)較為普遍地發(fā)展與實施[1-2]。因其“短、平、快”特點，在緩解醫(yī)療資源供需矛盾的功能日趨凸顯，國內(nèi)已有越來越多的醫(yī)療機構開始嘗試利用，日間手術新型服務模式在我國規(guī)?；l(fā)展的趨勢已不言而喻。《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）的通知》《“十三五”全國健康促進與教育工作規(guī)劃》《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》等一系列文件中也明確指出要積極推行日間手術服務。本研究希望通過分析目前我國日間手術資源的配置現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)日間手術資源配置中存在的問題，為今后我國日間手術服務的規(guī)劃和發(fā)展方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過國家醫(yī)療質(zhì)量管理與信息控制網(wǎng)（NCIS）的全國醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)調(diào)查，采集了2019年度全國28個省、直轄市、自治區(qū)共203所醫(yī)療機構的日間手術專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標相關數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 研究對象

研究對象劃分原則：根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，將我國全部省份劃分為東部、中部和西部地區(qū)。東部地區(qū)包括北京、天津、河北、山東、江蘇、浙江、福建、上海、遼寧、廣東和海南，暫不含港澳臺地區(qū)相關數(shù)據(jù)；中部地區(qū)包括河南、安徽、湖北、湖南、山西、江西、黑龍江、吉林；西部地區(qū)包括陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、四川、云南、重慶、貴州、廣西、內(nèi)蒙古和西藏。

數(shù)據(jù)剔除原則：（1）日間手術開展時間有誤的數(shù)據(jù)，如某醫(yī)院日間手術開展時間為1979年9月14日，經(jīng)調(diào)查，我國在1979年還未有公立醫(yī)療機構開展日間手術，故剔除該條數(shù)據(jù)；（2）指標數(shù)據(jù)填報斜杠率大于50%的數(shù)據(jù)，即指標“不適用”數(shù)據(jù)填報較多的醫(yī)院；（3）投入產(chǎn)出指標缺失的數(shù)據(jù)。最終，有效數(shù)據(jù)共計203條。其中，東部地區(qū)涉及11個省份120所醫(yī)療機構，中部地區(qū)涉及8個省份43所醫(yī)療機構，西部地區(qū)涉及9個省份40所醫(yī)療機構。

1.3 研究方法

運用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)相結(jié)合的方法研究我國日間手術資源配置的公平性；運用數(shù)據(jù)包絡分析法（data envelopment analysis，DEA），從投入和產(chǎn)出兩個維度出發(fā)，研究我國日間手術資源的配置效率。

2 結(jié)果

2.1 日間手術資源配置基本情況分析

從區(qū)域發(fā)展來看，東部地區(qū)開展日間手術的醫(yī)療機構最多，共有120所，床位數(shù)2 866張，占全國日間床位總數(shù)的61.38%；其次是中部地區(qū)43所醫(yī)療機構開展日間手術，涉及床位數(shù)934張，占全國日間床位總數(shù)的20.00%；西部地區(qū)40所醫(yī)療機構開展日間手術，涉及床位數(shù)869張，占全國日間床位總數(shù)的18.61%。東部地區(qū)開展日間手術的醫(yī)療機構數(shù)量遙遙領先，這在一定程度上與東部地區(qū)醫(yī)療資源相對豐富有關。

從各省日間床位資源的分布情況來看，日間床位資源配置處于前三位的省份分別是上海（848張）、浙江（598張）、江蘇（440張），均為東部地區(qū)省份，而西藏、青海省份目前還沒有醫(yī)療機構有日間手術服務。

2.2 日間手術資源配置公平性分析

2.2.1 基尼系數(shù)。基尼系數(shù)是根據(jù)曲線計算出的反映衛(wèi)生資源配置公平程度的統(tǒng)計指標，按人口分布的基尼系數(shù)計算公式：（公式1），公式中Pi為各省的人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重；Yi為各省人口所擁有的衛(wèi)生資源數(shù)占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重；Vi為按人均衛(wèi)生資源排序后Yi從i=1到i的累計數(shù)?；嵯禂?shù)越低表示資源配置的公平性越高，反之則公平性越低。

從整體公平性的角度來看，按照公式1計算可得，日間手術床位資源按地區(qū)人口分布的基尼系數(shù)為0.159 5＜0.2，可見日間手術床位資源的分布處于較公平的狀態(tài)；日間手術人力資源按地區(qū)人口分布的基尼系數(shù)為0.150 4＜0.2，可見日間手術人力資源的分布也處于較公平的狀態(tài)。

2.2.2 泰爾指數(shù)。泰爾指數(shù)具有把總體差異劃分為組間和組內(nèi)差異的特征[3]，因此，在對衛(wèi)生資源配置均衡性進行測量時既可了解衛(wèi)生資源總體分布狀況，又可對組內(nèi)及組間貢獻率進行分析[4]。按人口分布的泰爾指數(shù)計算公式為：T總=（公式2），公式2中Pi與Yi的含義與公式1相同，其中，T總=T組間+T組內(nèi)，T總為總的泰爾指數(shù)，T組間為組間差異的泰爾指數(shù)，即東、中、西3個地區(qū)間的差異；T組內(nèi)為組內(nèi)差異的泰爾指數(shù)，即東、中、西各地區(qū)內(nèi)部各自包含的省份間的差異。

（1）日間手術床位資源的配置情況。從東、中、西三大地區(qū)間日間手術床位資源的分布情況來看，東部地區(qū)泰爾指數(shù)最大，為0.240 1；其次是中部地區(qū)，該區(qū)域泰爾指數(shù)為0.084 0；泰爾指數(shù)最小的地區(qū)為西部地區(qū)，該地區(qū)泰爾指數(shù)為0.027 5，根據(jù)泰爾指數(shù)的判斷規(guī)則，東、中、西三地的日間手術床位資源配置中，西部地區(qū)最均衡，中部地區(qū)次之，東部地區(qū)最不均衡。

（2）日間手術人力資源的配置情況。從東、中、西三大地區(qū)間的日間手術人力資源分布情況來看，中部地區(qū)泰爾指數(shù)最大，為0.184 7；其次是東部地區(qū)，該區(qū)域泰爾指數(shù)為0.178 8；泰爾指數(shù)最小地區(qū)為西部地區(qū)，為0.117 5。根據(jù)泰爾指數(shù)的判斷規(guī)則，東、中、西三地的日間手術人力資源配置中，西部地區(qū)最均衡，東部地區(qū)次之，中部地區(qū)最不均衡。

結(jié)合表1日間手術床位資源和醫(yī)護資源的配置情況泰爾指數(shù)的分布來看，無論是醫(yī)療機構的日間床位資源配置還是日間醫(yī)護資源配置，均存在東、中、西部地區(qū)間差異大于地區(qū)內(nèi)部差異的特點。

表1 日間相關醫(yī)療資源的泰爾指數(shù)及分布

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率分析

常用的DEA模型包括BCC模型和CCR模型[5]。由于日間手術符合規(guī)模報酬可變的特點，因此，本研究采用BCC模型進行資源利用效率的分析，其中包括開展日間手術的機構數(shù)、日間床位數(shù)、日間衛(wèi)生技術人員數(shù)3個投入指標，日間手術診療人次數(shù)、日間手術中心診療人次數(shù)兩個產(chǎn)出指標（表2）。

表2 數(shù)據(jù)包絡分析投入產(chǎn)出指標及其意義

從表3分析結(jié)果來看，我國2019年各省日間手術資源配置效率均值為0.506。其中，僅安徽省和黑龍江省的綜合技術效率、純技術效率、規(guī)模效率均為1，規(guī)模收益不變，即這兩個省份表現(xiàn)為DEA強有效，占所有決策單位的7.14%；此外，從純技術效率來看，北京市、海南省、湖北省、上海市、浙江省5個省份的純技術效率為1，規(guī)模效率均小于1，占所有決策單位的17.86%，其中，北京市、上海市和浙江省表現(xiàn)為規(guī)模收益遞減，海南省、湖北省表現(xiàn)為規(guī)模收益遞增，即這5個省份表現(xiàn)為DEA弱有效；其余福建省、甘肅省等省份綜合技術效率、純技術效率、規(guī)模效率均小于1，占所有決策單位的75.00%，這些省份規(guī)模收益為遞增或遞減，即這些省份均表現(xiàn)為DEA無效。

表3 我國開展日間手術服務的省份日間手術效率分析結(jié)果

結(jié)合開展日間手術服務的省份在東、中、西3個地區(qū)分布情況來看，DEA強有效的2個省份均為中部地區(qū)省份，DEA弱有效5個省份中，4個省份為東部地區(qū)省份，1個省份為中部地區(qū)省份，DEA無效的21個省份中，9個省份為西部地區(qū)省份，5個省份為中部地區(qū)省份，7個省份為東部地區(qū)省份。

從日間手術資源在我國東、中、西3個地區(qū)的平均配置效率來看（表4），中部地區(qū)的有效DMU的數(shù)量及比例均高于東部、西部地區(qū)，3個地區(qū)之間還是表現(xiàn)出了一定的差異性。其中，中部地區(qū)日間手術資源配置的平均綜合技術效率（TE）最高，為0.63；其次是東部地區(qū)，為0.58；西部地區(qū)最低，僅為0.305。結(jié)合表2可知，造成西部地區(qū)日間手術資源配置的平均綜合技術效率最低的主要原因是綜合技術效率最低的省份都分布在該地區(qū)；純技術效率（PTE）的結(jié)果與綜合技術效率（TE）相似，中部地區(qū)最高，為0.732，東部地區(qū)次之，為0.712，西部地區(qū)最低，僅為0.492，遠低于全國平均水平（0.647）；規(guī)模效率（SE）3個地區(qū)也呈現(xiàn)與綜合技術效率和純技術效率基本一致的特點。

表4 我國不同地區(qū)日間手術資源配置的效率值比較

結(jié)合地區(qū)間日間手術資源分布情況可以看出（表5），不同地區(qū)間醫(yī)療資源的利用效率不同。中部地區(qū)日間手術資源的配置量是地區(qū)間最低的，每萬人口日間手術床位數(shù)僅為0.021 7張，每萬人口日間手術醫(yī)護人員數(shù)僅為0.029 1人，但是利用效率卻是地區(qū)間最高的；西部地區(qū)日間手術的人力資源是3個地區(qū)間最充裕的，床位資源也高于中部地區(qū)，但是資源的使用效率確是3個地區(qū)間最低的。

表5 2019年我國各地區(qū)每萬人口日間手術資源占有量

3 討論

公平和效率一直是醫(yī)療領域備受關注的重要問題，本文在公平與效率權衡的視角下，通過測算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對我國及各省間日間手術資源配置公平性進行研究與評價，采用數(shù)據(jù)包絡模型分析我國各省日間手術資源配置的效率，為優(yōu)化日間手術資源的配置提供參考。

3.1 我國各省日間手術資源總體配置較公平但地區(qū)間差異較大

近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國對日間手術資源的投入和配置不斷加強[6]，日間手術的床位和人力資源的數(shù)量和質(zhì)量均有了顯著提升。從研究結(jié)果來看，我國28個省(直轄市、自治區(qū))的日間手術資源在不同地區(qū)的人口分布上公平性均較好。但是從不同經(jīng)濟發(fā)展區(qū)域間均衡程度來看，我國東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)的日間手術資源配置仍存在較為明顯的差異。其中，日間手術床位資源配置中，西部地區(qū)最均衡，中部地區(qū)次之，東部地區(qū)最不均衡；而日間手術人力資源的配置中，西部地區(qū)最均衡，東部地區(qū)次之，中部地區(qū)最不均衡。

3.2 我國各省日間手術資源配置效率仍處于較低水平

全國2 8 個省份的日間手術資源配置綜合技術效率、純技術效率和規(guī)模效率的均值分別為0.506、0.647、0.759，整體的服務效率較低。有2個省份（占調(diào)研省份的7.14%）日間手術資源投入得到了充分的利用，并達到了相對最佳的產(chǎn)出值；有5個省份（占調(diào)研省份的17.86%）表現(xiàn)為相對弱有效，其中，北京市、上海市和浙江省，其規(guī)模報酬遞減，說明這3省份現(xiàn)有的日間手術資源相對于其他省份偏大，產(chǎn)出的增長速度低于投入的增加速度，在當前規(guī)模下未達到最優(yōu)的生產(chǎn)要素組合狀態(tài)[7]，即資源利用效率并未達到最大化。海南省和湖北省規(guī)模報酬遞增，這兩個省份現(xiàn)有的日間手術資源相對于其他省份偏小，需要加大日間手術資源的投入，擴大日間手術的規(guī)模；其余21個省份（占調(diào)研省份的75.00%）表現(xiàn)為DEA無效，即當前日間手術資源的投入并未達到充分的利用，即使增加醫(yī)療資源的投入，也未必能實現(xiàn)投入產(chǎn)出的最大化。由此可見，單純增加日間手術資源的投入而忽略產(chǎn)出的增長速度，未必能夠?qū)崿F(xiàn)資源的優(yōu)化配置，要想實現(xiàn)日間手術資源效率的最優(yōu)組合，必須綜合考慮投入-產(chǎn)出雙方的制約因素。

3.3 我國地區(qū)間日間手術資源配置效率存在差異

各省DEA有效的7個省份中，東部地區(qū)占4個（57.14%），中部地區(qū)占3個（42.86%），沒有西部地區(qū)的省份；DEA無效的21個省份中，東部地區(qū)占7個（33.33%），中部地區(qū)占5個（23.81%），西部地區(qū)占9個（42.86%）。可見，東、中、西部地區(qū)間日間手術資源的使用效率存在差異，且西部地區(qū)效率最低。結(jié)合日間手術資源投入來看，東部地區(qū)經(jīng)濟水平較為發(fā)達，日間手術資源充裕，多數(shù)東部地區(qū)省份規(guī)模報酬遞減，需要適當減少日間手術資源的投入規(guī)模；除安徽省和黑龍江省以外其余中部地區(qū)省份、所有西部地區(qū)的省份DEA結(jié)果均無效，因此，不能單純靠增加投入來實現(xiàn)使用效率的提升，需要綜合考慮區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃、經(jīng)濟水平、人口學特征、疾病譜等基本情況，因地制宜適當擴大或壓縮日間手術資源規(guī)模，優(yōu)化資源投入規(guī)模與結(jié)構，最大限度地利用日間手術資源，避免造成日間手術資源的浪費。

3.4 本研究的局限性

本研究的醫(yī)院樣本數(shù)據(jù)是基于NCIS網(wǎng)通過抽樣調(diào)查收集到的數(shù)據(jù)，未包含軍隊醫(yī)院和部分民營醫(yī)院數(shù)據(jù)，研究樣本具有一定的局限性，不能完全代表全國開展日間手術服務的全部醫(yī)療機構。此外，由于該數(shù)據(jù)2020年第一次收集，尚不能進行不同年份的縱向比較。