張春花 薛 嬌

(吉林省結(jié)核病醫(yī)院/吉林省傳染病醫(yī)院 吉林 長(zhǎng)春 130123)

慢性胸腔長(zhǎng)期存在化膿性炎癥，胸膜增厚，顯著纖維化和膿性肉芽組織增生。肺不張，嚴(yán)重影響肺功能。單純抗結(jié)核治療無法根治，外科手術(shù)治療可消滅膿腔，使肺復(fù)張。傳統(tǒng)的外科膿胸手術(shù)需要切肋骨，切口大，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且易產(chǎn)生并發(fā)癥，住院時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高。隨著人們對(duì)手術(shù)患者圍手術(shù)期的機(jī)體病理生理反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，近年來胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用越來越廣，在胸外科手術(shù)中應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛減輕、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，促進(jìn)患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，它改變了胸外科疾病的傳統(tǒng)治療理念，是未來胸外科發(fā)展的主要方向[1-2]，作為追求微創(chuàng)和安全的新型術(shù)式，胸腔鏡輔助下行結(jié)核性膿胸胸膜剝脫術(shù)被廣泛應(yīng)用[3-4]，快速康復(fù)護(hù)理模式是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期間處理一些優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心里的應(yīng)激反應(yīng)，以此達(dá)到快速康復(fù)的目的。這與胸腔的理論不謀而合。目前，ERAS理念在我國(guó)的應(yīng)用尚顯不足，已有學(xué)者將其應(yīng)用于結(jié)核病外科領(lǐng)域，并不斷探索其應(yīng)用價(jià)值[5-6].快速康復(fù)胸腔鏡更能的本次研究在探討快速康復(fù)在胸腔鏡輔助下結(jié)核性膿胸手術(shù)患者的應(yīng)用效果分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取自隨機(jī)選取自2021年5月1日——2022年3月31日我院胸外科50例胸腔鏡輔助下結(jié)核性膿胸手術(shù)患者男35例女15例，研究組應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)模式護(hù)理。兩組患者隨機(jī)分配，各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)患者檢查后無其他系統(tǒng)性疾病;排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全的患者;(2)過敏體質(zhì);(3)妊娠和哺乳期女性。

1.2方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，包含手術(shù)前告知患者手術(shù)注意事項(xiàng)，術(shù)后常規(guī)護(hù)理等。研究組患者采用快速康復(fù)護(hù)理模式主要護(hù)理要點(diǎn)如下：

多學(xué)科協(xié)作(MDT)是開展此項(xiàng)研究重要前提，包括我院的外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、康復(fù)師、麻醉師、護(hù)士。理療師、心理咨詢師、臨床藥師和藥理專家，共同制定快速康復(fù)研究計(jì)劃，并對(duì)我科室參加研究組的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。為滿足患者術(shù)優(yōu)化圍手術(shù)期的治療及護(hù)理諸多措施，達(dá)到快速康復(fù)的目的。

術(shù)前護(hù)理：

(1)術(shù)前心理支持：患者會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生結(jié)果的未知產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反,同生也增加并發(fā)癥的發(fā)生。①術(shù)前心里疏導(dǎo)：建立訪視小組，責(zé)任制護(hù)士與主治醫(yī)生與患者換對(duì)面溝通，對(duì)患者信息進(jìn)行全方位采集首先采集，包括患者的認(rèn)知水平，家庭特點(diǎn)，病情狀況，性格特點(diǎn)，了解其是否有負(fù)面情緒，產(chǎn)生的原因注意耐心傾聽患者的想法和訴求，積極緩解患者反饋的擔(dān)憂和可能發(fā)生的擔(dān)憂，觀察患者情緒變化，針對(duì)性的對(duì)每位患者采取相應(yīng)的疏導(dǎo)方法及解壓措施。并為患者發(fā)放知識(shí)手冊(cè)以及手術(shù)流程圖，根據(jù)患者對(duì)治療的了解程度提供相關(guān)的指導(dǎo)。 ②術(shù)前宣教：1)禁食水要求：針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)前禁食小12時(shí)，禁水4小時(shí)，術(shù)前夜灌腸，患者過早禁食水加重低血糖，堂耐受受損，增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。且在術(shù)前易出現(xiàn)饑餓、煩躁、口渴、頭疼、脫水、術(shù)中耐力下降，術(shù)后饑餓感增加。快速康復(fù)要求患者不行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前夜進(jìn)水或碳水化合物飲品。術(shù)前小時(shí)給予口服百分之十葡萄糖液體200到400毫升。2)囑患者術(shù)前戒酒戒煙。

(2)術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備：評(píng)估方法：①病史采集。②靜態(tài)肺功能(PFT)+動(dòng)脈血?dú)夥治?.爬樓訓(xùn)練、呼氣/吸氣訓(xùn)練器、功率自行車訓(xùn)練、呼吸康復(fù)訓(xùn)練器。

術(shù)中護(hù)理：(1)術(shù)中保溫：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度：其他措施；施輸液加熱，頭部及肢體保溫等。同時(shí)優(yōu)化麻醉。術(shù)中保持體溫≥36℃。

(3)術(shù)中導(dǎo)管放置：為減少導(dǎo)尿管對(duì)患者術(shù)后排尿及發(fā)生尿路感染幾率的不良影響，要求麻醉后置尿管，手術(shù)后即可拔除導(dǎo)尿管盡量在麻醉未清醒前。估計(jì)麻醉時(shí)間小于4h，且患者身體條件允許，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。引流管用細(xì)管(28F、30F、32F)引流。

術(shù)后護(hù)理：

(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛：胸外科手術(shù)的術(shù)后疼痛多較為嚴(yán)重，且易遷延為慢性疼痛，極易引起患者精神緊張[7]，懼怕用力咳嗽及下地活動(dòng)會(huì)加重疼痛感，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]?；颊咄ㄟ^對(duì)疼痛不同程度圖片認(rèn)識(shí)的表達(dá)，根據(jù)患者自身情況，使用鎮(zhèn)痛方法。為更好地使用鎮(zhèn)痛措施讓手術(shù)患者傷害和不良反應(yīng)最小化，獲益最大化，提倡多模式鎮(zhèn)痛。應(yīng)用床旁X線胸片，應(yīng)用快速康復(fù)做到盡早拔管。按時(shí)鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)后天5-7天，口服鎮(zhèn)痛藥至出院；多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合PCA泵。硬膜外止痛，為減少感染，一天后拔管。

(2)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：①根據(jù)患者自身情況，在維持患者正常生命體征的情況下，盡量減少液體輸入量，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食。②經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，約 200毫升高能量食品每日2-3次，應(yīng)該從手術(shù)之日致患者可正常攝食執(zhí)行。③縮短術(shù)后禁食時(shí)間，觀察患者術(shù)后進(jìn)食后反應(yīng)。

(3)術(shù)后早期活動(dòng)：患者術(shù)后，實(shí)施循序漸進(jìn)的早期下床活動(dòng)，術(shù)后早期協(xié)助患者從床上能坐起，坐于床沿，不要立即站起，以免體位低血壓產(chǎn)生的頭暈，適應(yīng)一會(huì)再下床站立，然后原地踏步，再坐于床旁椅子上半小時(shí)以上不超過一個(gè)小時(shí)。根據(jù)患者情況評(píng)估術(shù)后48小時(shí)后的，可使用協(xié)助患者在室內(nèi)活動(dòng)。

(4)術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后當(dāng)日：用健側(cè)手托住患者上肢的肘部，協(xié)助患者上肢以肩部為軸心進(jìn)行內(nèi)旋、外展、上抬等活動(dòng)。次數(shù)：每次每項(xiàng)鍛煉10下，每日3次。術(shù)后第二日 ：繼續(xù)進(jìn)行術(shù)日的患側(cè)上肢的內(nèi)旋、外展、上抬等活動(dòng)外；增加患側(cè)上肢的上舉運(yùn)動(dòng)。次數(shù)：每次每項(xiàng)鍛煉10-20下，每日3次。術(shù)后第三日：爬墻運(yùn)動(dòng)：患者上肢上舉，手指沿墻向上攀爬；次數(shù)：每日3次，每次進(jìn)行5-10分鐘。

(5)術(shù)后呼吸道管理：早期要積極協(xié)助病人有效的咳嗽，排除氣管及遠(yuǎn)端支氣管、肺泡內(nèi)的分泌物(痰液及出血等)，同時(shí)也能促進(jìn)肺復(fù)張。如果痰液粘稠可以給霧化吸入；經(jīng)環(huán)甲膜穿刺；必要時(shí)可以經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。

(6)術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理：①嚴(yán)密觀察引流管顏色、性質(zhì)、量。引流管是否通暢，防止脫落。肺漏氣的觀察及分度，主張?jiān)跓o漏氣、肺復(fù)張的情況下早期拔管。引流管局部護(hù)理，保持清潔。建議引流24h后引流量小于100ml即可拔管(需排除乳糜液及出血)②嚴(yán)密觀察尿量、顏色、性質(zhì)及是否通暢。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔出導(dǎo)尿管。

(7)術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐:①歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ESTS)加速康復(fù)外科指南指出早期活動(dòng)、進(jìn)食及應(yīng)用或少用嗎啡類或阿片類藥物能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。②告知患者嘔吐時(shí)注意事項(xiàng)，并根據(jù)患者惡心嘔吐情況用藥。

通過上述方法對(duì)50例患者進(jìn)行實(shí)施，并且患者術(shù)后恢復(fù)良好。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄所有患者的下床時(shí)間拔管時(shí)間，住院時(shí)間住院費(fèi)用，生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中用用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05結(jié)果有意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

1.表明研究組患者能在更短的時(shí)間內(nèi)下床拔管且術(shù)后恢復(fù)短，相對(duì)于對(duì)照組各個(gè)數(shù)據(jù)更優(yōu)，差異顯著(p小于0.05)，見表1.

組別例數(shù)(n)住院時(shí)間(d)下床時(shí)間(d)拔管時(shí)間(ml)對(duì)照組258.69±1.672.26±0.84.98±3.26研究組256.84±1.51 1.52±0.752.15±0.37

2.研究組術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生情況明顯低于對(duì)照組，差異顯著(p小于0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)切口感染口腔感染尿路感染肺部感染總發(fā)生率研究組250(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)對(duì)照組251(4%)1(4%)1(4%)0(0%)3(12%)

3.研究組患者平均住院費(fèi)3.12萬，對(duì)照組平均住院費(fèi)4.12萬。研究組患者平均住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組。

4.應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)估術(shù)后生活質(zhì)量，結(jié)果表明研究組術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異顯著(P小于0.05)

組別例數(shù)總體健康生理功能軀體疼痛社會(huì)功能精神健康生理職能對(duì)照組2569.4±1.275.4±9.473.2±2.173.6±6.772.9±2.575.4±9.4研究組2578.6±5.682.2±7.482.4±3.487.5±7.683.7±5.886.7±5.8

3 討論

結(jié)核性膿胸由于胸腔內(nèi)膿性炎癥，傳統(tǒng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，本研究應(yīng)用胸腔鏡的微創(chuàng)術(shù)式使手術(shù)創(chuàng)傷小，相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式切口小，對(duì)美觀要求影響小，手術(shù)時(shí)間短。快速康復(fù)外科理論利用多學(xué)科技術(shù)采取多形式的干預(yù)方式，外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和患者及家屬的溝通合作是快速康復(fù)外科成功的關(guān)鍵?？焖倏祻?fù)的核心是優(yōu)化圍手術(shù)期的整個(gè)階段。本研究將二者結(jié)合目的在于更加高效，更加安全且減少痛苦，促進(jìn)康復(fù)。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用快速康復(fù)聯(lián)合胸腔輔助下行膿胸手術(shù)患者疼痛減輕，出血量減少，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)降低，減少了不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者康復(fù)出院時(shí)間。通過本研究從前培訓(xùn)，共同制定的快速康復(fù)計(jì)劃，到與患者溝通，切實(shí)為患者解決存在的問題，到不斷優(yōu)化每一個(gè)階段的實(shí)施過程，使每個(gè)人掌握了應(yīng)用快速康復(fù)理論對(duì)胸腔鏡輔助下結(jié)核性膿胸術(shù)后患者的護(hù)理及治療的知識(shí)，并通過在實(shí)踐中的學(xué)習(xí)不斷的在提升。同時(shí)通過多方協(xié)作，還可以更加充分的發(fā)揮個(gè)各科室團(tuán)隊(duì)之間配合，進(jìn)一步提升術(shù)后護(hù)理效果。盡管快速康復(fù)的研究還處于初步階段。但其減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理理念及追求“零痛苦無風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學(xué)模式宗旨，為患者提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)，順應(yīng)了外科的發(fā)展方向和潮流。

綜上所述，在對(duì)胸腔鏡輔助下結(jié)核性膿胸手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理，有助于患者康復(fù)，減少了醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間，較少家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于患者后續(xù)生活有積極意義，值得推廣。