劉敏峰 鄧智明 朱振興 孔穎宏

糖尿病足是指由糖尿病為主要基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的周圍血管病變及神經(jīng)損害，從而發(fā)生的足部感染、潰瘍及深層組織破壞，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。重癥糖尿病足是指Wagner分級(jí)為3級(jí)、4級(jí)和5級(jí)的病人。重癥糖尿病足病人因?yàn)樽悴抗┭蛔?，常同時(shí)伴有嚴(yán)重感染，感染又會(huì)加重足部缺血情況，形成惡性循環(huán)，治療難度大，最后往往截肢［2］?？股毓撬嘣诠强聘腥局械玫綇V泛應(yīng)用，其通過(guò)濃度梯度向周圍擴(kuò)散抗生素，在局部達(dá)到治療感染的目的［3］。而脛骨橫向骨搬移是基于Ilizarov技術(shù)的張力-應(yīng)力法則，通過(guò)緩慢牽張刺激，促進(jìn)大量微血管再生，再生下肢側(cè)枝循環(huán)，改善足部供血不足［4?5］。我科自2018 年5 月至2021 年5 月，運(yùn)用抗生素骨水泥聯(lián)合改良脛骨橫向骨搬移治療重癥糖尿病足24例，探討該方法的應(yīng)用及其臨床治療效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Wagner分級(jí)為3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)的糖尿病足病人；②擬行抗生素骨水泥聯(lián)合改良脛骨橫向骨搬移治療；③所有病人簽署術(shù)前知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心功能不全；②嚴(yán)重腎功能不全；③家屬及病人無(wú)法接受治療方案者。

二、一般資料

納入24 例，年齡為（66.21±8.55）歲（42～82 歲）。本組病人病程為（10.71±3.80）年（5～20 年），其中Wagner 3級(jí)6例，Wagner 4級(jí)17例，Wagner 5級(jí)1例。

細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：金黃色葡萄球菌10 例，大腸埃希菌3例，銅綠假單胞菌2例，溶血葡萄球菌2例，鏈球菌2例，克雷白桿菌1例，混合感染4例。

病人術(shù)前均行雙下肢CT血管造影（CT angiogra?phy，CTA）檢查，對(duì)于腘動(dòng)脈閉塞及狹窄大于85%的病人，需經(jīng)血管外科治療（血管擴(kuò)張或者支架術(shù)）后，再行骨搬移術(shù)。

三、手術(shù)方法

（一）徹底清創(chuàng)

病人麻醉成功后，均不上止血帶，創(chuàng)面及周圍行碘伏刷洗。清創(chuàng)一定要徹底，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇清創(chuàng)方式，切除已經(jīng)壞死發(fā)黑的組織；去除被膿液浸泡的肌腱組織；對(duì)于肌肉沒(méi)有壞死、有彈性、刮擦后出血的區(qū)域盡量保留；如果波及骨頭，有骨髓炎改變的一定要去除；皮膚盡量保留，確定壞死的部分予以清除，若后期壞死，可二期再次清創(chuàng)；術(shù)中創(chuàng)面不能留死腔，術(shù)后充分引流。創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)中多次雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗。

（二）抗生素骨水泥填充創(chuàng)面

根據(jù)創(chuàng)面面積制作抗生素骨水泥，萬(wàn)古霉素與骨水泥比例為1∶20，通常采用4支500 mg萬(wàn)古霉素與一包40 g 的骨水泥（PALACOS，賀利氏醫(yī)療，中國(guó)）配制。抗生素骨水泥放置2～8周，根據(jù)病情可二次應(yīng)用抗生素骨水泥。

骨水泥充分?jǐn)嚢璩衫z狀后充填創(chuàng)面，注意不留死腔。骨水泥上用克氏針打洞以利引流；清創(chuàng)壞死組織較多、滲出較多的創(chuàng)面，骨水泥上可覆蓋VSD（Ⅲ型?PU，山東威高，中國(guó)）負(fù)壓引流，負(fù)壓吸引的氣壓是0.04～0.06 MPa。

創(chuàng)面清創(chuàng)骨水泥充填術(shù)后4 周去除骨水泥，每三天取分泌物復(fù)查，連續(xù)三次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)合病人一般情況，考慮閉合創(chuàng)面。如分泌物仍有細(xì)菌生長(zhǎng)，就考慮行第二次抗生素骨水泥充填術(shù)。創(chuàng)面采取直接縫合植皮以及自行生長(zhǎng)等方式。

（三）安裝脛骨橫向骨搬移支架

清創(chuàng)術(shù)后體溫正常三天，創(chuàng)面情況穩(wěn)定后（一般是術(shù)后一周）手術(shù)。麻醉成功后，不上止血帶，脛骨結(jié)節(jié)下1 cm左右設(shè)計(jì)截骨范圍（傳統(tǒng)截骨區(qū)在脛骨中下三分之一處）。搬移骨塊打入兩枚3 mm搬移外固定針，使用截骨模具截骨，先電鉆鉆孔（鉆孔時(shí)生理鹽水降溫），然后用薄骨刀截?cái)嚆@孔間連續(xù)骨，術(shù)中注意保護(hù)骨膜，鉆孔后骨膜洞均予以縫合修復(fù)，在搬移骨塊遠(yuǎn)近端打入2～3枚4 mm外固定針，安裝并調(diào)整骨搬移架。標(biāo)記骨搬移方向，切口內(nèi)電凝止血，生理鹽水沖洗后直接縫合切口。

（四）術(shù)后注意

骨搬移支架術(shù)后1 周開(kāi)始骨搬移，向外牽拉骨搬移骨塊每天1 mm（骨搬移轉(zhuǎn)盤(pán)每6 h 轉(zhuǎn)90°，24 h轉(zhuǎn)360°），一般2周后開(kāi)始回搬，回搬也是用時(shí)2周，一個(gè)療程為1 個(gè)月（手風(fēng)琴技術(shù)）。視病人病情，可重復(fù)2～3個(gè)療程。如中間病程較長(zhǎng)，需要再次擴(kuò)創(chuàng)+骨水泥填充。停止搬移1 個(gè)月后拆除外固定支架，外固定支架固定針周圍每天消毒換藥，防止釘?shù)栏腥?。骨搬移過(guò)程中需注意骨搬移骨塊上方皮膚張力，若張力過(guò)高，及時(shí)停止向上搬移，防止皮膚壞死。若有嚴(yán)重釘?shù)兰肮前嵋撇课黄つw感染，需停止搬移，待感染控制后再行搬移；如感染嚴(yán)重可拆除外固定。

四、術(shù)后評(píng)價(jià)

①術(shù)后觀察創(chuàng)面愈合情況；②術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)病人皮溫，時(shí)間為每天早上8點(diǎn)查房時(shí)，選擇部位為趾端或者其他趾的趾端，經(jīng)皮溫槍測(cè)量患肢皮溫；③采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）分析疼痛情況；④采用感覺(jué)閥值檢測(cè)儀測(cè)量患肢淺感覺(jué)，數(shù)值＞25 Volt是糖尿病足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)，16～25 Volt是中度風(fēng)險(xiǎn)，＜15 Volt 是低風(fēng)險(xiǎn)；⑤測(cè)量術(shù)前術(shù)后踝肱指數(shù)，即患肢踝部最高收縮壓與肱動(dòng)脈最高收縮壓的比值，正常為0.9～1.3，該比值＜0.5為重度缺血，0.5～0.7為中度缺血，0.7～0.9為輕度缺血；⑥術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行雙下肢血管CTA，以準(zhǔn)確判斷下肢血管病變及缺血情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患肢皮溫、愈合時(shí)間等計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)比較其手術(shù)前后的數(shù)值差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

24 例病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（23.67±5.74）個(gè)月（9～36個(gè)月）?；贾Ｖ晒?，創(chuàng)面全部愈合，愈合時(shí)間為（49.58±14.56）d（30 d～3.5個(gè)月）。

如表1所示，本組病人治療后3個(gè)月的患肢皮溫和踝肱指數(shù)較術(shù)前顯著升高，感覺(jué)閥值和VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 24例病人手術(shù)前后的患肢皮溫、踝肱指數(shù)、感覺(jué)閥值、VAS評(píng)分的比較（±s）

表1 24例病人手術(shù)前后的患肢皮溫、踝肱指數(shù)、感覺(jué)閥值、VAS評(píng)分的比較（±s）

治療前治療3個(gè)月后t值P值患肢皮溫（℃）28.87±0.51 31.32±0.52-16.479＜0.001踝肱指數(shù)0.72±0.14 0.87±0.16-3.456＜0.001感覺(jué)閾值檢測(cè)（Volt）27.20±3.11 24.81±2.62 2.879 0.006 VAS評(píng)分（分）7.21±1.46 4.70±0.58 7.827＜0.001

在并發(fā)癥方面，僅有1 例病人出現(xiàn)局部皮膚感染，給予換藥處理后恢復(fù)正常。

二、血流及循環(huán)狀況

本組病人治療前及治療后3 個(gè)月均行雙下肢CTA，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后腿部側(cè)枝動(dòng)脈增加明顯，未見(jiàn)靜脈血栓，說(shuō)明血流及循環(huán)改善。

三、典型病例

病人，男，46歲，因“左第三趾及足底流膿三天”入院，入院診斷：2型糖尿病，左糖尿病足?。╓agner 4 級(jí)），膿毒血癥，低蛋白血癥。病人入院后聯(lián)合內(nèi)分泌科、血管科、營(yíng)養(yǎng)科、感染科等多學(xué)科（MDT）會(huì)診。在明確診斷、擬定治療方案、完善各項(xiàng)檢查后，行左第三趾殘端清創(chuàng)+抗生素骨水泥充填術(shù)，術(shù)后1 周，在病人體溫正常3 d 后行左脛骨橫向骨搬移術(shù)。術(shù)后常規(guī)治療，3個(gè)月后創(chuàng)面愈合（圖1）。

圖1 病人，男，46 歲，因“左第三趾及足底流膿三天”入院，入院診斷為2 型糖尿病，左糖尿病足?。╓agner 4 級(jí)），行左第三趾殘端清創(chuàng)+抗生素骨水泥充填術(shù)a～c：病人治療前足部感染情況；d、e：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，病人足部愈合情況良好；f：術(shù)中的左脛骨橫向骨搬移外觀；g、h：術(shù)后1、3個(gè)月的左脛骨橫向骨搬移X線表現(xiàn)；i：病人術(shù)前CTA 情況，可見(jiàn)左下肢血管閉塞；j：病人術(shù)后3 個(gè)月CTA，可見(jiàn)病人左下肢血供情況改善

討 論

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制是糖代謝紊亂、微血管病變等原因造成的血小板黏附，纖溶活性降低，進(jìn)而促進(jìn)微小血栓形成，引發(fā)組織微循環(huán)障礙、足部神經(jīng)病變，最后形成足部潰瘍、感染，感染會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)足部缺血，從而導(dǎo)致足趾及足大部壞疽［6］。Wanger 3～5級(jí)的重癥糖尿病足病人治療難度大，截肢率高，有時(shí)甚至多次截肢。傳統(tǒng)治療方法很多，如負(fù)壓吸引術(shù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療、下肢血管介入治療、自體干細(xì)胞移植等，甚至有學(xué)者用轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，但是效果均不理想［7?10］。而重癥糖尿病足（Wagner 3～5級(jí)）往往感染嚴(yán)重且常合并下肢血管嚴(yán)重病變，靜脈輸注一般劑量抗生素?zé)o法在創(chuàng)面端達(dá)到有效血藥濃度，而加大抗生素劑量則毒副作用顯現(xiàn)［11］?？股毓撬嗄艹掷m(xù)釋放抗生素作用于局部，既可高效殺菌，又可降低抗生素對(duì)人體的毒副作用［12］。而脛骨橫向骨搬移是基于Ilizarov 技術(shù)的張力-應(yīng)力法則，通過(guò)緩慢牽張刺激，促進(jìn)大量微血管再生，再生下肢側(cè)枝循環(huán)，改善下肢血管病變，糾正足部供血不足，從而增加機(jī)體的抗感染及修復(fù)能力［13?15］。抗生素骨水泥聯(lián)合脛骨橫向骨搬移為重癥糖尿病足的治療提供了新的治療思路。

抗生素骨水泥是骨水泥和抗生素的融合體，具有良好的機(jī)械強(qiáng)度和抗感染能力，且療效不受局部缺血的影響，在嚴(yán)重組織感染中被廣泛應(yīng)用［3］。通常混合在骨水泥中的抗生素包括妥布霉素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢拉定、環(huán)丙沙星、兩性霉素等，其中慶大霉素的釋放時(shí)間最短，頭孢拉定釋放時(shí)間最長(zhǎng)，萬(wàn)古霉素可穩(wěn)定釋放［16?17］。聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類抗生素有協(xié)同作用，可提供廣泛的抗菌譜。糖尿病足感染的細(xì)菌類別較多，但是以革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、鏈球菌等多見(jiàn)，如藥敏試驗(yàn)顯示細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，萬(wàn)古霉素可作為首選抗生素［18］。重癥糖尿病足（Wagner 3～5級(jí)）病人清創(chuàng)后往往有較大創(chuàng)面及空腔形成，我們將含敏感抗生素的骨水泥充填，在局部形成持久的高濃度抗生素，能有效殺滅致病菌，抑制細(xì)菌生物膜的再形成，形成無(wú)菌環(huán)境，及時(shí)控制感染，為脛骨橫向骨搬移創(chuàng)造手術(shù)條件，爭(zhēng)取治療時(shí)間［19］。目前研究也顯示，在中、重度的糖尿病足病人中，使用萬(wàn)古霉素骨水泥能夠取得很好的抗感染能力，同時(shí)在革蘭陰性桿菌感染的病人中也能夠獲得良好療效［20］。

Ilizarov 橫向骨搬移術(shù)是以Ilizarov 的“張力-應(yīng)力法則”為基礎(chǔ)的治療技術(shù)，即給活的組織持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢地牽伸，可刺激組織細(xì)胞的再生和活躍生長(zhǎng)。Ilizarov 橫向骨搬移術(shù)依靠外固定支架通過(guò)持續(xù)穩(wěn)定緩慢地搬移脛骨骨塊，可促進(jìn)下肢側(cè)枝循環(huán)的再生，改善足部血運(yùn)，有研究表明，搬移側(cè)的肢體與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比，單位面積皮膚組織的血管數(shù)量明顯增多［21］。同時(shí)糖尿病足病人行Ilizarov 橫向骨搬移術(shù)后，更多巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為M2巨噬細(xì)胞，M2巨噬細(xì)胞可分泌抗炎因子和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)組織再生修復(fù)和創(chuàng)面愈合［22］。有學(xué)者認(rèn)為脛骨局部截骨后可降低骨內(nèi)壓，骨髓內(nèi)血管痙攣緩解［23?24］，可以解釋本組病例有16 例病人術(shù)后第二天就出現(xiàn)靜息痛緩解情況。

傳統(tǒng)脛骨橫向骨搬移截骨部位在脛骨中段10 cm×2 cm骨段，因?yàn)槊劰侵卸纹つw組織少，骨膜容易破壞，搬移時(shí)皮膚張力高，容易出現(xiàn)皮膚壞死，同時(shí)重癥糖尿病足（Wagner 3～5級(jí)）往往感染嚴(yán)重且常合并下肢血管嚴(yán)重病變，小腿中段組織常常血供不足，容易造成截骨塊壞死。因此治療效果有時(shí)不理想。本研究中，我們改良脛骨橫向骨搬移截骨部位于脛骨結(jié)節(jié)下方2～5 cm（此處截骨塊血供好，骨膜豐富），同時(shí)使用截骨器，使截骨塊呈上大下小的梯形，最大限度保護(hù)脛骨內(nèi)骨膜。術(shù)中將鉆孔后骨膜洞均予以縫合修復(fù)，從而最大限度地保護(hù)脛骨外骨膜。相關(guān)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，研究顯示改良后的脛骨橫向骨搬移技術(shù)能夠改善糖尿病足病人的下肢血供情況，同時(shí)兼具創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)［25］。

重癥糖尿病足（Wagner 3～5級(jí)）病人大多為多年糖尿病病人，常合并多種嚴(yán)重內(nèi)科疾病，本組病人中4例肝硬化伴腹水，2例高血壓病伴心衰，2例糖尿病腎病，1 例感染至應(yīng)激性潰瘍上消化道出血，因此，臨床工作中，骨科、內(nèi)分泌科、血管外科、營(yíng)養(yǎng)科等需要共同協(xié)作才能完成一個(gè)嚴(yán)重糖尿病足的治療。同時(shí)嚴(yán)重感染又是消耗性疾病，重癥糖尿病足（Wag?ner 3～5級(jí)）病人基本都有低蛋白血癥，因此，控制血糖和改善低蛋白血癥是保證手術(shù)成功的首要條件。術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)病人合并膝關(guān)節(jié)以上大中動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞的，需要血管科支架及球囊治療后再行骨搬移術(shù)（本組病人有1例是支架術(shù)后再行骨搬移術(shù)的）。術(shù)中清創(chuàng)要求徹底，對(duì)切之無(wú)明顯滲血組織的感染周圍組織都得切除，術(shù)中不可使用止血帶，可以明確觀察需要切除的組織。骨水泥凝固時(shí)有局部高溫，需用冰鹽水持續(xù)沖洗，避免高溫對(duì)周圍組織造成二次損傷。骨水泥使用前后要復(fù)查肝腎功能，避免造成傷害。術(shù)后釘?shù)拦芾砗苤匾?，外固定釘?shù)佬枰咳障?，防止釘?shù)栏腥景l(fā)生。Ilizarov 橫向骨搬移術(shù)的微血管再生能力和病人的Wagner 級(jí)別、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、創(chuàng)面大小有很大關(guān)系，本組病人最大年齡為82 歲，因?yàn)闄C(jī)體整體再生能力低，創(chuàng)面愈合及骨搬移時(shí)間都是最長(zhǎng)的。

綜上所述，抗生素骨水泥聯(lián)合改良脛骨橫向骨搬移治療重癥糖尿病足有顯著臨床療效，可以打破“缺血-感染-壞死”的惡性循環(huán)，使創(chuàng)面進(jìn)入愈合的良性循環(huán)和流程。對(duì)重癥糖尿病足（Wagner 3～5級(jí)）的保肢治療有積極意義［26］。然而限于病例數(shù)量相對(duì)有限，缺乏更長(zhǎng)期的隨訪和觀察，更缺乏相關(guān)的基礎(chǔ)研究。后續(xù)我們將進(jìn)一步完善相關(guān)的基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步研究更好的糖尿病足治療方法。