張 彬 徐 玲 匡振坤 周 瑩

(浙江省臺州市黃巖區(qū)中醫(yī)院 浙江 臺州 318020)

目前，很多地區(qū)將腸鏡檢查納于早癌篩查的范圍。不少腸鏡受檢者無法接受普通注氣式腸鏡造成的腹脹、腹痛等不適感，而麻醉腸鏡又存在很多風(fēng)險以及較高的費用亦無法被接受。為尋找最佳的結(jié)腸鏡操作方法，降低患者在非麻醉(普通)腸鏡操作術(shù)中術(shù)后的疼痛感，減少結(jié)腸鏡操作時間，提高腸鏡操作過程中的腸腔清潔度，本研究對改良的注水注氣法腸鏡與單純的注水法腸鏡、單純的注氣法腸鏡進行系統(tǒng)比較，對比三者的操作時間、操作后腹痛感、腸道清潔度、腸道清潔度等方面?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1．1 一般資料

選取2018 年5月至 2021年5月在我院消化內(nèi)鏡室行非麻醉腸鏡檢查的受檢者共計360例，以此為觀察的對象，均行非麻醉(普通)結(jié)腸鏡檢查，年齡范圍在 30 ～ 75 歲，男女比例為1：1。出組標準: 1.有腸癌、 心肺腎功能較差及有精神疾病;2.有腹部手術(shù)史、有腸梗阻等腸道病史3. 癡呆或表訴能力差，為自主生活能力者。入組標準：1.有非麻醉(普通)有腸鏡檢查的適應(yīng)證2.有一定的自我評估能力，能對腹痛情況作一定的表訴3.查體合作以及能控制自身行為。 根據(jù)腸道操作方式隨機分為ABC三個組，三組均行非麻醉腸鏡檢查。 改良注水注氣法腸鏡受者為 A 組，單純注水法腸鏡受者為 B 組( 即在腸鏡操作全過程進行注水擴張腸腔) ，單純注氣法腸鏡者為 C 組( 即在腸道操作全過程通過注氣方式擴張腸腔) ，每組 120 例。結(jié)果回顧：A中組中男性受檢者共64例，女性受檢者共56 例，平均年齡為( 45 ±8．2) 歲; B中組男性受檢者共計60例，女性受檢者共計60例，平均年齡為( 47． 05 ± 8．72) 歲; C組中男性受檢者共計66例，女性受檢者共計54例，平均年齡為( 45．21 ± 8． 13) 歲。三組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué) 意義( P > 0． 05) ，具有可比性。

1． 2 術(shù)前準備、一般性操作、受檢者體位：

1． 2． 1 術(shù)前準備：三組的受檢者均被嚴格要求檢查前三天行無渣或少渣低纖維素清淡飲食(忌食高纖維素的蔬菜和水果，忌辛辣飲食)。結(jié)腸鏡受檢前日晚22∶00以后禁食其他食物，前一日16:00時聚乙二醇電解質(zhì)一袋加入1000mL溫水中口服，要求一小時內(nèi)飲完。受檢的前一晚晚餐進半流質(zhì)飲食(如粥或稀飯)，檢查前日晚上23∶00～00∶00服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)2袋開水常溶液共2000ml，要求在一小時內(nèi)服完。檢查前二小時服用昔甲基硅油一瓶，共30mL。要求腸道準備后，大便為淡黃色或無色清水樣，無明顯糞便，使用大便科普圖片與受檢者對比，如腸道準備不佳，有明顯的糞便排出，按要求重新進行腸道準備，直至大便淡黃色或無色清水樣。結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)對受檢者進行充分告之，告之其腸鏡檢查存在的風(fēng)險：如出血、腸穿孔等風(fēng)險以及非麻醉腸鏡存在檢查過程中明顯疼痛和無法完成腸鏡檢查的可能。在取得受檢者表示理解并同意后簽字。受檢者取左側(cè)臥位，雙膝并攏同時勁量緊貼受檢者腹部。

1．2．2操方法

本研究的腸鏡檢查主仍醫(yī)生應(yīng)具備五年以上的結(jié)腸鏡操作的經(jīng)驗，總共完成有各種結(jié)腸鏡操作5000例以上。本研究所使用的結(jié)腸鏡為日本進口的奧林巴斯牌腸鏡CF-H290型，所使用的注水用設(shè)備為進口 的奧林巴斯OFP-2型號的內(nèi)鏡注水泵，使用35℃左右溫水。改良注水注氣法腸鏡、單純注水法腸鏡、單純注氣法腸鏡均需要遵循單人結(jié)腸鏡操作的“循腔進鏡、縱軸短縮法”的原則與方法。不同之處在于注水法腸鏡操作為在檢查過程中全腸段注入溫水擴張腸腔，而本研究改良的注氣注水式腸鏡在鏡頭進入直腸、結(jié)腸的直、乙交界處、乙狀結(jié)腸的全腸段、乙、降結(jié)腸交界處以及右半結(jié)腸中橫結(jié)腸的“M”型下垂處時，通過注水泵注入溫水，通過溫水的重力使得腸腔轉(zhuǎn)角處拉伸成直角，同時減輕腸腔痙攣，方便鏡頭順利通過。當腸鏡鏡頭過在降結(jié)腸、大部分橫結(jié)腸(“M”處除外)、升結(jié)腸、等處關(guān)閉送水泵使用腸鏡少量注氣擴張腸腔，使得腸腔顯影，直至末段回腸。3種腸鏡操作方式退鏡時，打開主機注氣泵，吸除殘留水，少許注氣直至腸腔顯影為止，仔細觀察腸腔情況。三種腸鏡的所用的勾拉、旋轉(zhuǎn)進鏡、按壓腹部等操作方式均參照工騰進晶單人腸鏡操作法。

1．3記錄并對比三組查檢查腹疼痛感(采取視覺模糊疼痛評分)、腸鏡操作時長(進鏡時長、退鏡時長)、腸腔清潔度評分。

1．4腸鏡術(shù)中、術(shù)后2小時腹部不適感采用的是視覺模糊評分法：無任何腹痛感計0分，輕度腹痛計1-2分，中度腹痛計3-4分;重度腹痛5-6，劇烈腹痛無法完全腸鏡檢查計計7-8分。鏡頭進入直腸為開去路計時的時間，至鏡頭進入末段回腸約5cm終止。記錄所需時長，以此為腸鏡進鏡時長。鏡頭從末段回腸約5cm處開始觀察，直至退出肛門口，所需時長計為腸鏡退鏡時間，時長精確到分鐘。腸腔波士頓清潔度評分指包括在腸鏡在退鏡過程中沖洗、吸引和操作過程中后對左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸等三個腸段的清潔度進行評分。其原則為：有大量無法清除的成塊狀糞渣殘留，腸腔粘膜無法觀察，需另外進行準備腸道記0分。部分腸段存在液體或少量成塊狀糞渣，使得部分腸腔粘膜無法觀察，記1分。腸道內(nèi)有少量糞渣殘留，但不影響腸道的進鏡觀察，記2分。少量糞水殘存而無成團糞塊，腸腔粘膜顯示清晰，腸道觀察效果佳，記3分。

1．5本研究使用采用SPSS22．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，其組間采用F檢驗行方差分析，采用SNK法進行兩兩比較，計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

研究結(jié)論：

非麻醉腸鏡操作過程中和術(shù)后腹痛感A組和B組明顯輕于C組(P<0．05)，而A組與B組術(shù)中術(shù)后的腹痛感評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。操作時長比較：A組進境時長明顯少于B組和C組(P<0．05)，而B組退鏡時長明顯長于A組和C組(P<0．05，而A組與C組退鏡時長比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。腸道清潔度波士頓評分：A組和B組明顯優(yōu)于C組(P<0．05)，而A組與B組評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。見表1表2。

表1 三組受檢者檢查時腹痛評分比較

表2 三組受檢者的檢查時長和腸腔清潔度波士頓評分比較(x±s)

3 討論：

結(jié)腸鏡檢查是發(fā)結(jié)直腸疾病，特別是結(jié)、直腸癌的最直觀、最有效的方式，同時也對某些結(jié)直腸疾病進行治療。但非無痛腸鏡(普通腸鏡)檢查存在術(shù)中、術(shù)后的疼痛感，使得很多患者無法接受腸鏡檢查。雖然目前無痛腸鏡(靜脈麻醉)廣泛開展，但對于一些高齡、合并心腦血疾病、肺疾病，無法使用無痛腸鏡，或因為經(jīng)濟原因，無法接受無痛腸鏡檢查。而單純的注水腸鏡雖可減輕受檢者的疼痛感，提高腸道清潔度，但需因大量注水，以及進鏡時間延長，影響醫(yī)院腸鏡檢查的效率。本研究改良的注水注氣法腸鏡取兩者的優(yōu)點。

基層醫(yī)院最常使用的注氣法腸鏡檢查操作通過對結(jié)直腸內(nèi)注入空氣達到顯露腸腔，從而進行進鏡操作和觀察腸腔粘膜。此種操作易使腸道管腔過伸和腸道延展而成銳角，同時極易造成腸袢生。經(jīng)上情況最容易在腸管松弛的受檢者中出現(xiàn)，使得腸鏡醫(yī)生進鏡難度增加進鏡時長延長，從而造成腸粘膜損傷，最嚴重的，可引起、腸粘膜出血和腸穿孔等發(fā)生。而對于受檢者術(shù)中術(shù)后腹痛感明顯增加[1-2]，疼痛敏感者無法完成腸鏡操作。而目前較常使用的注水法非麻醉腸鏡可有效解決非麻醉腸鏡腹痛、腸道清潔度不佳，困難腸鏡進鏡時長延長等問題，但在注水法腸鏡在檢查過程中需要大量地在腸內(nèi)注入溫水，同時在退鏡過程中花費大量時間用于吸水，已達到顯露腸腔粘膜的目的，從而消耗大量的時間[3]。而本研究改良后的注水注氣法腸鏡操作過程中，除了在腸鏡鏡頭在進入直腸、乙狀結(jié)腸、降乙交界、橫結(jié)腸“M”形成角等處注入溫水，達到解除腸痙攣和利于重力作用拉伸腸管，使銳度彎變?yōu)殁g解利于進鏡，同時乙狀結(jié)腸此處游離腸管受腸系膜牽拉減少減少，使得受檢者術(shù)中術(shù)后的疼痛感減輕[4]，而其他腸段少量注氣，使得操作中吸水的步驟和時長縮短從而縮短操作時長。并且在注水后能腸道的清潔度提高，操作視野更為清晰，利于觀察腸腔粘膜。最終結(jié)果，本研究中，腸道清潔度評分A組與B組明顯優(yōu)于C組(均P<0．05)，而A組的腹痛評分明顯低于C組，與B組相當(P<0．05)。A組進鏡總時長最短，特別是在退鏡過程中，時長明顯小于B組。因此，本研究改良的注水注氣法腸鏡較單純注水腸鏡和單純注氣腸鏡在減輕腸鏡操作過程的受檢疼痛感、提高腸道清潔度和總操作時長三方面的綜合表現(xiàn)，明顯優(yōu)于單純的注水法腸鏡和單純的注氣水腸鏡。在非麻醉腸鏡檢查過程中應(yīng)用效果良好，利用在各基層醫(yī)院中開展。