黃占強(qiáng), 王義圍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000)

OSAHS是老年人群臨床最常見的睡眠障礙，與多種生物學(xué)改變相關(guān)，同時能引起重要的認(rèn)知、代謝、心腦血管等疾病[1]。缺氧與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)聯(lián)并引起交感神經(jīng)活動、內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激增加。OSAHS對患者工作、生活產(chǎn)生極大負(fù)面影響。餐后低血壓(postprandial hypotension，PPH)主要表現(xiàn)為三餐餐后2h以內(nèi)收縮壓下降較三餐前大于等于20mmHg，多數(shù)患者可無明顯臨床癥狀，但少數(shù)患者可引起心絞痛、嗜睡、跌倒、一過性意識喪失等心臟及腦血管缺血癥狀，甚至死亡[2]，是老年人常見的疾病，對患者危害性大，不僅降低患者生活質(zhì)量，其引起的心腦血管灌注不足還有可能增加心腦血管疾病的風(fēng)險。國內(nèi)外針對OSAHS及餐后低血壓的研究較多，但針對OSAHS與餐后低血壓相關(guān)性研究少。本研究目的是了解OSAHS與餐后低血壓相關(guān)性及分析OSAHS引起PPH可能的原因。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2016年3月份至2019年3月份于我院行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測明確診斷OSAHS且符合標(biāo)準(zhǔn)的患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》關(guān)于OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無OSAHS手術(shù)及無創(chuàng)呼吸機(jī)治療史；③年齡55～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核、慢性肺源性心臟病、肺間質(zhì)纖維化、肺炎、慢性腎臟疾病、支氣管哮喘急性發(fā)作期、甲狀腺功能亢進(jìn)及減退、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，雙上肢收縮壓差值大于20mmHg及肢體活動障礙患者；②精神行為異?；颊?。符合標(biāo)準(zhǔn)患者依據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index AHI)分為輕度、中度及重度OSAHS組，輕度OSAHS組患者32例(5≤AHI<15)、中度OSAHS組患者33例(15≤AHI<30)，重度OSAHS組患者33例(AHI≥30)。對照組患者33例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷OSAHS的患者；②慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核、慢性肺源性心臟病、肺間質(zhì)纖維化、肺炎、慢性腎臟疾病、支氣管哮喘急性發(fā)作期、甲狀腺功能亢進(jìn)及減退、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，雙上肢收縮壓差值大于20mmHg及肢體活動障礙患者；③精神行為異?；颊?。所有受試者均來自承德地區(qū)。

1.2研究方法

1.2.1一般資料：記錄受試患者體重(kg)、身高(M)、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.2檢驗指標(biāo)：受試患者均化驗血常規(guī)、血清促甲狀腺素(TSH)、血清游離甲狀腺素(FT4)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，血磷(P)、血鈣(Ca)、等。

1.2.3睡眠監(jiān)測：受試者佩戴多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(儀器型號：美國飛利浦Alice-PDX)檢測(所有受試者監(jiān)測時間大于7h)，佩戴檢測儀前8h停用可能引起興奮類飲料及藥物，如濃茶、咖啡等，同時停用鎮(zhèn)靜類藥物，如艾司唑侖、佐匹克隆等，記錄受試患者AHI。

1.2.4動態(tài)血壓監(jiān)測：所有受試者均使用電子血壓計安靜狀態(tài)下測量雙側(cè)上肢血壓，取血壓較高一側(cè)測量動態(tài)血壓(型號：BI5000深圳市博英醫(yī)療器科技有限公司)，必要時使用電子血壓計復(fù)測，使用動態(tài)血壓監(jiān)測儀測量患者三餐前至餐后2h血壓，餐前測量血壓完畢后開始用餐，早餐時間6：30～7：30，午餐時間11∶30～12：30，晚餐時間17：30～18：30，餐后每30min測量一次，以餐后2h內(nèi)最低血壓值作為餐后血壓，檢測當(dāng)天禁煙酒、茶及其他辛辣刺激性食物，進(jìn)食量與平時大致相同，不加餐，不做距劇烈活動。餐后低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)之一及以上者，可診斷PPH:①任意餐后2h內(nèi)收縮壓和餐前比較降低大于等于20mmHg；②任意餐前收縮壓大于100mmHg，而餐后下降至小于90mmHg；③餐后血壓下降未達(dá)上述兩條標(biāo)準(zhǔn)之一，但出現(xiàn)暈厥等心腦血管供血不足等癥狀者。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較:輕中重度三組與對照組間性別、年齡、基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，輕度組與對照組體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中重度組與對照組體重指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，重度組與輕度組體重指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 四組患者一般情況比較

2.2四組患者三餐前后收縮壓平均值比較:四組患者早餐前收縮壓平均值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，重度組高于對照組(P<0.05)。四組患者早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后收縮壓平均值比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者收縮壓平均值比較

2.3四組患者PPH發(fā)生率的比較：四組患者中、重度OSAHS組各1例患者三餐均發(fā)生PPH。四組患者PPH總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，四組患者早餐PPH發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)行多重比較顯示重度OSAHS組PPH發(fā)生率與中度組OSAHS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組及輕度OSAHS組PPH發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中度OSAHS組PPH發(fā)生率與對照組及輕度組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，四組患者午餐及晚餐PPH發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組患者PPH發(fā)生情況的比較n(%)

2.4Logistic回歸分析PPH的危險因素：以是否發(fā)生PPH為因變量(1=是 0=否)，以性別(1=男 2=女)、年齡(歲)、是否合并糖尿病及合并高血壓病(1=否 2=是)、BMI(kg/m2)、AHI(次/h)為自變量(X)，分析結(jié)果顯示AHI、高血壓、糖尿病為PPH的危險因素。見表4。

表4 早餐PPH危險因素(n=131)

3 討 論

PPH多發(fā)生于老年人，但近年來研究顯示，低于60歲人群亦可發(fā)生PPH[3]。隨著大家對PPH的重視，PPH的發(fā)生機(jī)制也得到了進(jìn)一步的深入研究，PPH的發(fā)生可能是神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液失代償、壓力感受器功能受損等多種因素所致。發(fā)病的病理生理機(jī)制主要與壓力感受器敏感性下降、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、餐后胰島素水平升高、胃血管反應(yīng)減弱、葡萄糖在腸內(nèi)的吸收速度過快、內(nèi)臟血流增多、血管活性肽、激素分泌異常等多種因素有關(guān)。

本研究顯示PPH總發(fā)生率重度組明顯高于對照組及輕度組，進(jìn)一步分析顯示重度組早餐PPH發(fā)生率對比對照組及輕度組有統(tǒng)計學(xué)差異，且四組患者高血壓及2型糖尿病的發(fā)病率重度組高于對照組及輕度組，Logistic回歸分析提示AHI、高血壓病、2型糖尿病是PPH發(fā)生的危險因素。雖然目前針對OSAHS是否可引起PPH無相關(guān)文獻(xiàn)報道，但通過相關(guān)文獻(xiàn)分析總結(jié)OSAHS可能引起PPH的原因如下：①OSAHS是臨床常見的潛在致死性疾病,成年患病率為2%～7%,老年人群患病率更高，目前認(rèn)為,OSAHS是高血壓的第一繼發(fā)因素[4]。OSAHS患者睡眠過程中低通氣與呼吸暫停產(chǎn)生短暫的二氧化碳分壓升高、氧分壓降低、酸中毒等可致激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及升高血壓，OSAHS患者存在間歇缺氧，這類患者再復(fù)氧過程中可產(chǎn)生活性氧，造成細(xì)胞組織損傷，產(chǎn)生血管炎癥因子如細(xì)胞間黏附分子1、TNF-α等，可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，慢性升高血壓[5]。同時OSAHS的低氧狀態(tài)可以激活腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)，生成大量血管緊張素Ⅱ,高濃度的血管緊張素Ⅱ不斷引起血管活性氧的在穹隆下器官產(chǎn)生，最終引起高血壓[6]。高血壓患者PPH發(fā)生率高考慮主要與以下因素有關(guān)，一是PPH多發(fā)生于老年人，而隨著年齡增長，高血壓患病率也在增長;另一方面，長期的高血壓可促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，尤其是累及頸動脈竇和主動脈弓，最終導(dǎo)致壓力感受器敏感性降低，對各餐后血壓的下降不能進(jìn)行快速有效調(diào)節(jié)進(jìn)而發(fā)生PPH[7]。因此OSAHS患者高血壓發(fā)病率較非OSAHS患者升高，高血壓又會增加PPH的發(fā)病率，考慮OSAHS亦參與了PPH的發(fā)生。②2型糖尿病的主要特征是胰島素敏感性的下降，OSAHS可能降低胰島素靶組織與器官對胰島素的敏感性，導(dǎo)致胰島素抵抗增加，從而促進(jìn)糖尿病的發(fā)生，主要與OSAHS引起的間歇低氧、下丘腦垂體軸失控、內(nèi)皮功能紊亂等有關(guān)。Pamidi等[8]研究顯示OSAHS 患者中 2型糖尿病的患病率為 15%～30%，明顯高于普通人群中 2 型糖尿病的患病率。Kendzerska 等[9]研究顯示，重度OSAHS 患者(AHI >30 次 /h )發(fā)生糖尿病的風(fēng)險比非OSAHS患者高 30%。 而糖尿病是PPH的危險因素之一，相關(guān)研究顯示糖尿病合并PPH的患者自主神經(jīng)病變更嚴(yán)重，胰島功能更差[10]。糖尿病引起的PPH考慮與糖尿病自主神經(jīng)病變、高血糖、胰島素分泌及作用缺陷等有關(guān)[11]。研究顯示[12]老年人進(jìn)食低、中、高不同含量碳水化合物食物時，進(jìn)食低碳水化合物患者餐后血壓降低幅度較進(jìn)食中、高碳水化合物患者小、持續(xù)時間短。而OSAHS可導(dǎo)致患者胃腸道供氧減少，消化吸收功能減退，同時老年患者常合并心腦血管及其他系統(tǒng)等多種疾病，進(jìn)食習(xí)慣為低鹽低脂，同時碳水化合物等易消化食物的攝入增多，因此發(fā)生PPH的風(fēng)險增加。另外糖尿病患者胃排空速度增加，胃排空速度增加會增加PPH發(fā)生[10]，因此PPH發(fā)生機(jī)制中缺氧引起的糖尿病發(fā)生風(fēng)險的增加也可能參與PPH的發(fā)生。③OSAHS患者存在間歇缺氧、壓力感受器受損等情況可引起血管活性肽中的舒血管活性肽包括心鈉肽、腦鈉肽、降鈣素基因相關(guān)肽等肽類分泌，導(dǎo)致血管舒-縮活性肽之間的平衡失調(diào)可能性心血管疾病的基礎(chǔ)，而PPH發(fā)病機(jī)制中血管活性肽可能參與其中，因此PPH的發(fā)生亦不能除外與OSAHS引起的舒血管活性肽分泌有關(guān)。

綜合以上因素，隨OSAHS嚴(yán)重程度PPH發(fā)病率逐漸增加，缺氧參與了高血壓、糖尿病、血管活性肽等中間環(huán)節(jié)均可引起PPH的發(fā)生，因此糾正缺氧可能會減少PPH的發(fā)生。

本研究的局限性主要，既往國內(nèi)外相關(guān)性研究少，可參考的文獻(xiàn)少，同時樣本量小，進(jìn)一步的研究OSAHS與PPH的相關(guān)性需要更大數(shù)量的患者組成。