朱江源， 黃志剛， 王光明

(安徽省宣城市人民醫(yī)院消化內科, 安徽 宣城 242000)

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是治療多種膽道/胰腺疾病的一種有效微創(chuàng)手段，其中術中插管是手術進行的基礎操作，但是在臨床中，由于部分患者膽胰道解剖異常、術中插管造影難度大等，使得術中插管失敗率較高[1]。如何有效提升臨床中的插管成功率是醫(yī)學界關注的熱點話題。近些年來，輔助插管技術得到進一步改良，被廣泛應用在臨床手術中，但是選取何種方案一直以來是學術界爭論的焦點。本研究選取較為常見的三種輔助插管方式，分析其插管效果和影響術后急性胰腺炎的因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年10月到2021年12月來我院收治的94例患者作為研究對象，進行回顧性分析，依照患者不同輔助插管方式進行分組為導絲組、針狀組、經胰組，每組分別對應36例、30例、28例，三組患者在性別、年齡、預防性用藥、病程上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05),見表1。納入標準：①各種病因導致的膽道/胰腺疾病患者；②術前未進行EST治療的患者；③臨床資料完整。排除標準：①妊娠或者哺乳期患者；②并發(fā)嚴重腸道、肝腎、心肺疾病患者；③并發(fā)嚴重心血管疾病、凝血功能疾病患者；④造影劑、ERCP禁忌患者；⑤嚴重精神病患者；⑥并發(fā)嚴重膽道感染；⑦食管道靜脈嚴重曲張。

表1 一般資料

1.2輔助插管方法:導絲組采用雙導絲插管法，操作為導絲通過弓形切開刀進入胰管后并保留，退出切開刀，于11～12點方向重新插入壺腹開口，利用內鏡旋鈕和刀弓調整使另一根導絲朝向膽管方向嘗試插入膽管。針狀組采用針狀刀乳頭預切開法，具體操作為利用針狀切開刀于乳頭開口處沿膽總管縱軸方向由淺入深逐層切開，切開乳頭黏膜層暴露壺腹括約肌，找到膽管開口，實施常規(guī)插管操作。經胰組采用經胰管乳頭預切開法，具體操作為導絲超選進入胰管后保留導絲于胰管內，將切開刀前端插入胰管中，向11～12點鐘膽管方向進行切開，切開胰管和膽管括約肌之間的間隔，再行常規(guī)插管操作。插管失敗為10min內無法成功插入膽總管定義為輔助插管失敗。

1.3觀察指標:觀察三組患者的插管成功、插管時間、術后血淀粉酶臨床效果情況。比較三組患者急性胰腺炎、多次插管、球囊擴張等不良事件情況，并分析研究急性胰腺炎影響因素。

2 結 果

2.1治療效果:三組于插管成功、術后血淀粉酶差異統(tǒng)計學意義(P<0.05)；插管時間、術前血淀粉酶差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 治療效果

2.2不良事件情況:三組患者急性胰腺炎(8.3%、26.7%、10.7%)、多次插管(16.7%、33.3%、17.9%)、球囊擴張(19.4%、26.7%、21.4%)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 不良事件情況

2.3急性胰腺炎發(fā)生的影響因素分析

2.3.1急性胰腺炎發(fā)生單因素篩查:不良事件中有急性胰腺炎14例，占比為14.89%，無急性胰腺炎的有80例，占比為85.11%。有無急性胰腺炎于多次插管、球囊擴張、預防性用藥差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在性別、病因、插管成功、插管方式、年齡、插管時間、病程、血淀粉酶差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 急性胰腺炎發(fā)生單因素篩查

2.3.2急性胰腺炎二元logisitc多因素分析:以有無急性胰腺炎作為因變量，以年齡、性別、組別(三種插管方式)、預防性用藥、多次插管、球囊擴張、病因、插管成功與否、插管時間、病程、血淀粉酶作為自變量，采用向前逐步回歸模式，納入檢驗水準為0.05，剔除檢驗水準為0.10，進行二元logisitc回歸分析，結果顯示急性胰腺炎的發(fā)生與預防性用藥、年齡、插管時間、血淀粉酶的關聯(lián)有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5、表6。

表5 賦值表

表6 急性胰腺炎多因素logisitc回歸

3 討 論

ERCP是由William McCune 在1968年最先開展了一例手術，之后被不斷推廣和改進,當代采用的ERCP具有顯著治療性、侵入性小、安全可靠等特點，可改善患者癥狀，提升患者生活質量，對治療危及患者生命安全的胰膽疾病具有顯著療效[2]。與食管胃十二指腸鏡檢查(EGD)和結腸鏡檢查等其他標準胃腸道(GI)手術相比，內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)在技術上要困難得多，操作技能要求高，并且具有較高的不良事件發(fā)生率。ERCP臨床適應癥常見的有膽總管結石、梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎、惡性膽道梗阻、良性膽道狹窄，不常見的有胰腺狹窄、括約肌功能障礙、病因不明的復發(fā)性胰腺炎、膽道或胰管滲漏、胰腺結石等。本研究中，以雙導絲插管法、針狀刀乳頭預切開法、經胰管乳頭預切開法三種方式對ERCP技術進行輔助插管，插管成功率依次為55.6%、93.3%、71.45%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且術后血淀粉酶也存在差異?？梢?，不同插管方式可能影響治療效果。馬敏等[3]指出，高淀粉酶癥也是ERCP并發(fā)癥。本研究中，通過三種不同插管之后，三組患者的血淀粉酶均呈上升趨勢且存在差異，這表明不同插管方式會導致高淀粉酶癥發(fā)生的可能。從不良事件來看，急性胰腺炎、多次插管、球囊擴張于三祖間無差異，但是不良事件依然存在。雙導絲插管法需要通過導絲超選占據胰管，保證胰管通道直線化，以便到達固定乳頭，用于另一個導絲超選導管的插入和通道形成。李運紅[4]曾指出應用雙導管插管法發(fā)生急性胰腺炎的發(fā)生率為7.7%，與本研究中的8.3%較為相近，這表明該種插管也會導致急性胰腺炎的發(fā)生。

針狀刀乳頭預切開術是主要的輔助插管方法，借助針狀刀切開乳頭表面黏膜和少量括約肌以便找到膽管開口。石保平等[5]認為，不同針狀刀預切開方式、插管成功率等也會影響并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，發(fā)生急性胰腺炎概率有26.7%，這可能與樣本量少、疾病類型較為集中等相關。該種插管也有可能通過急性胰腺炎引發(fā)術后膽道出血，臨床應加以重視，這與其多次插管(33.3%)有著緊密關聯(lián)[6]。經胰管乳頭預切開法主要是切開胰管和膽管間的隔膜，以便從膽管、胰管選取合適開口以便選擇性插管。相關研究[7]指出，經胰管乳頭預切開術插管成功率為94.4%,本研究插管成功率為89.3%，兩者之間較為相近。這表明該種插管方式在臨床中也較為少見，當然也存在多次插管的風險，這與部分患者胰腺解剖結構異常等相關。

急性胰腺炎是膽道或胰腺疾病較為常見的炎癥[8]。是何種原因導致ERCP術后急性胰腺炎的發(fā)生成為臨床重點研究的內容。國外研究者，認為導致急性胰腺炎發(fā)生因素有患者、操作者、操作程序三個方面，患者因素包括女性、年齡、插管難、括約肌功能障礙、膽管結石等因素，操作者因素包括有無經驗、操作者是一名還是多名，程序上包括插管時間、插管次數(shù)、有無外傷等[9]。本研究中，單因素篩查中，影響急性胰腺炎的有多次插管、球囊擴張、預防性用藥。而通過多因素回歸分析，年齡、插管時間、血淀粉酶也是導致急性胰腺炎的獨立危險因素。為此，其影響因素可歸納為以下幾種：①預防性藥物。預防性藥物在于有效預熱急性胰腺炎的發(fā)生。相關研究[10]指出，急性胰腺炎的發(fā)生是因為手術后患者的細胞內消化酶激活，導致級聯(lián)反應，發(fā)生氧化應激，NF-κB轉位，導致炎性因子激活及釋放，相關炎癥細胞聚集，炎性介質分泌過多，細胞發(fā)生凋亡，炎性介質進入循環(huán)系統(tǒng)，導致急性胰腺炎的發(fā)生。應用抗生素、硝酸甘油、生長抑素、非甾體抗炎藥、蛋白酶抑制劑等藥物是抑制胰腺炎發(fā)生的臨床常見藥物[11]。本研究中，應用預防性藥物的患者發(fā)生急性胰腺炎的情況明顯低于未使用患者，這表明預防性藥物可有效抑制急性胰腺炎的發(fā)生。②球囊擴張。球囊擴張在一定程度會損傷十二指腸乳頭括約肌，加上十二指腸乳頭括約肌切開術，電凝、電切對其造成熱化學損傷，導致十二指腸乳頭水腫，膽汁和胰液流出受阻，胰管內壓力增高有關，會增加急性胰腺炎發(fā)生的風險[12]。③年齡。隨著老齡化不斷加劇，應用ERCP治療老年患者機會越來越多，但是由于老年患者身體機能退化，咽喉發(fā)射、反射性吞咽功能受損，會增加老年患者的吸入性肺炎、急性胰腺炎等發(fā)生風險[13]。同時，老年人的胃腸道穿孔發(fā)生幾率遠大于非老年患者，這使得應用ERCP治療老年患者死亡率、并發(fā)生發(fā)生率等顯著增加。④多次插管及插管時間。插管困難是急性胰腺炎的一個重要的與手術相關的風險因素，多次插管及插管時間過長會導致會導致乳頭損傷，誘發(fā)急性胰腺炎的風險[14]。⑤血淀粉酶。插管困難會增加導管置入時間，誘發(fā)術后高淀粉酶癥，其發(fā)生風險約為10.6%[15]，本研究中，血淀粉酶上升也表明血淀粉酶癥發(fā)生風險增加。當然，由于本研究屬于小樣本、單中心研究，其研究結果還需大樣本、多中心進一步佐證。

綜上所述，插管成功率上，針狀刀乳頭預切開法最優(yōu)，經胰管乳頭預切開法次之，雙導絲插管法墊底，三者于急性胰腺炎、多次插管、球囊擴張不良事件上差異不大，通過單因素、多因素分析，得到ERCP術后影響急性胰腺炎的獨立危險因素為多次插管、球囊擴張、預防性用藥、年齡、插管時間、血淀粉酶。