秦 菘， 陳 靜

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院， 新疆 奎屯 833200)

心房顫動(dòng)為心律失常常見表現(xiàn)形式，患者癥狀表現(xiàn)為胸部不適、心肌、眩暈等，持續(xù)發(fā)作可造成心功能損傷及心房腹壁血栓形成，甚至引起心力衰竭與動(dòng)脈栓塞，威脅患者生命健康[1,2]。有資料報(bào)道，我國人群心房顫動(dòng)患病率約0.77%，且患病率與年齡有關(guān)，大于80歲群體患病率達(dá)7.5%[3]。導(dǎo)管消融術(shù)為心房顫動(dòng)重要治療手段，射頻消融術(shù)、冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)即為兩種導(dǎo)管消融術(shù)，其中前者治療成功率較高，且療效肯定，但治療過程復(fù)雜，疼痛感明顯[4]；后者操作較便捷，且具有無痛特點(diǎn)，但其對(duì)肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的要求較高[5]。兩者治療心房顫動(dòng)的優(yōu)劣情況臨床尚存在較多爭(zhēng)議?；诖?，本研究旨在分析冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)對(duì)心房顫動(dòng)患者凝血系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)及預(yù)后情況的影響，以期為臨床術(shù)式選擇提供一定參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年7月至2020年7月我院心房顫動(dòng)患者93例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心房顫動(dòng)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程>1年；首次行導(dǎo)管消融術(shù)；肝腎功能、凝血功能正常；臨床資料完整；所有患者均簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血栓栓塞或出血性疾病史；合并糖尿病、冠心病、血液系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤、感染；合并炎癥性疾?。蝗焉?、哺乳期女性；由于瓣膜性、結(jié)構(gòu)性疾病引起心房顫動(dòng)。依據(jù)治療方案不同分為冷凍組(n=47)、射頻組(n=46)。

1.2方 法

1.2.1射頻組:行射頻消融術(shù)：平臥位，消毒、鋪巾，以1%利多卡因局部麻醉，右股靜脈與左鎖骨下靜脈穿刺處理后，置入6F鞘，經(jīng)鞘置入10極的冠狀靜脈電極導(dǎo)管；通過右股靜脈放入Agillis鞘(規(guī)格8.5F)到右心房，于右前斜位、后前位45度下行房間隔穿刺，將Agillis鞘送入到左心房，行肺靜脈造影；通過Agillis鞘置入電極導(dǎo)管，采取左心房建模，通過鞘管替換為Tactin Catch Quartz冷鹽水灌注壓力消融導(dǎo)管，有關(guān)參數(shù)設(shè)置：能量30～35W，預(yù)設(shè)溫度為43～45℃，在NavX系統(tǒng)導(dǎo)引及咪達(dá)唑侖、舒芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下采取環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，放電進(jìn)行逐點(diǎn)消融，實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離(PVI)。

1.2.2冷凍組:行冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)：采用CCT-Ⅱ型冷凍消融控制儀與美國美敦力公司提供的冷凍球囊導(dǎo)管進(jìn)行治療，由左側(cè)股靜脈置入10極冠狀竇電極與右室電極，由右側(cè)股靜脈置入SL1長(zhǎng)鞘，采取肺靜脈造影，置入冷凍球囊(規(guī)格28mm)與Achiece8極電極，常規(guī)冷凍右上、右下、左上、左下肺靜脈分支，2次/支，4min/次，實(shí)現(xiàn)肺靜脈中電位完全消失與肺靜脈、心房間雙向阻滯PVI效果。

1.3觀察指標(biāo):①手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間、PVI成功率。②術(shù)前、術(shù)后1d、3d實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)、炎癥指標(biāo)水平，分別采集患者清晨空腹靜脈血6mL，取3mL以血凝儀(貝克曼庫爾特，ACL7000)測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)，血細(xì)胞分析儀(貝克曼庫爾特，DXH800)測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平；另3mL應(yīng)用離心機(jī)3000r/min離心10min，提取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，免疫比濁法測(cè)定超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，試劑盒購于上海太陽生物技術(shù)有限公司。③并發(fā)癥發(fā)生情況。④術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)]，以彩色多普勒超聲儀(美國惠普公司，SONOS-1500)測(cè)定。⑤術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1一般資料:兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間、PVI成功率:兩組PVI成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；冷凍組手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間較射頻組短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間消融時(shí)間PVI成功率比較

2.3兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo):兩組術(shù)前APTT、血漿FIB、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1d、3d兩組APTT水平均較術(shù)前降低，血漿FIB、D-D水平較術(shù)前提高，但冷凍組優(yōu)于射頻組(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較

圖1 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較

2.4兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo):兩組術(shù)前血清IL-6、hs-CRP及WBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1d、3d兩組血清IL-6、hs-CRP及WBC水平均較術(shù)前提高，但冷凍組低于射頻組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較n(%)

2.6兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo):兩組術(shù)前LVEF、LVESD、LVEDD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組LVEF水平較術(shù)前提高，LVESD、LVEDD水平較術(shù)前降低，且冷凍組優(yōu)于射頻組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

2.7兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率:兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；冷凍組術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率較射頻組低(P<0.05)。見表7。

表7 兩組復(fù)發(fā)率比較n(%)

3 討 論

心房顫動(dòng)病機(jī)尚不完全明確，可能是由于心房重構(gòu)導(dǎo)致局部心肌電活動(dòng)產(chǎn)生異常傳導(dǎo)所引發(fā)，上腔靜脈與肺靜脈等局灶電活動(dòng)驅(qū)動(dòng)或觸發(fā)致使激動(dòng)傳導(dǎo)不規(guī)律，微折返環(huán)大量形成，造成左心室頻率改變、左心房收縮功能降低，肺動(dòng)脈壓與心房負(fù)荷增高，最終引起心房顫動(dòng)[6]。臨床治療心房顫動(dòng)主要目標(biāo)為緩解臨床癥狀，促進(jìn)正常竇性心律恢復(fù)，提升心房排血功能[7]。射頻消融術(shù)可在明確造成心房顫動(dòng)異常通路具體位置后，利用射頻電流促使其局部心內(nèi)膜以下心肌細(xì)胞產(chǎn)生凝固性壞死，抑制心律失常的異常傳導(dǎo)，并能直接對(duì)肺靜脈附近心房肌細(xì)胞發(fā)揮作用，形成熱損傷，致使心房肌細(xì)胞脫水、干燥、凝固及壞死，降低心房肌收縮力，消融線能降低心房肌細(xì)胞數(shù)量，有助于維持竇性心律，促進(jìn)正常節(jié)律恢復(fù)，改善心房結(jié)構(gòu)及功能，以此達(dá)到治療疾病目的[8]。但臨床中發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)操作較復(fù)雜，消融線不規(guī)則易出現(xiàn)漏電，損傷正常心肌組織，造成局部炎癥反應(yīng)，對(duì)凝血功能影響也較大，不利于患者恢復(fù)。

冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)可應(yīng)用液態(tài)一氧化二氮吸熱作用，形成球囊低溫環(huán)境，促使冷凍球囊與局部消融部位牢固粘連，損傷接觸部位組織，可形成透壁性損傷，阻斷電活動(dòng)傳導(dǎo)，達(dá)到治療目的。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩組PVI成功率較接近，且冷凍組手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間更短。這與朱洪斌等[9]研究符合。提示冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)與射頻消融術(shù)阻止肺靜脈傳導(dǎo)近期療效相近，但前者手術(shù)操作更為便捷。分析原因，射頻消融術(shù)需采取逐點(diǎn)消融，消融過程較復(fù)雜，而冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)PVI可在單一步驟中完成，也不需利用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，術(shù)中操作更為簡(jiǎn)化，但從短期而言兩者均可實(shí)現(xiàn)PVI目的。研究指出，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)可增加膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率[10]。本研究中，兩組均出現(xiàn)1例膈神經(jīng)麻痹，總體并發(fā)癥發(fā)生率也較接近。分析原因與冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)術(shù)中應(yīng)用膈肌電圖利于減少膈神經(jīng)麻痹，且手術(shù)操作熟練有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)還顯示，冷凍組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月LVEF水平高于射頻組，LVESD、LVEDD水平及術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率低于射頻組。表明應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)可更有效改善心功能，減少術(shù)后復(fù)發(fā)?？紤]原因?yàn)?，射頻消融術(shù)進(jìn)行逐點(diǎn)消融，其消融線不完整易遺留縫隙，難以做到透壁性損傷，病變局部心肌經(jīng)修復(fù)后可能導(dǎo)致部分肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，致使疾病復(fù)發(fā)，不利于心功能改善；相對(duì)而言，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)可實(shí)現(xiàn)透壁性損傷，消融更徹底，不會(huì)殘留縫隙，利于降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，心功能改善效果更好。

導(dǎo)管消融術(shù)雖為微創(chuàng)治療手段，但也屬侵入性操作，對(duì)機(jī)體會(huì)造成一定損傷，導(dǎo)致術(shù)后炎癥反應(yīng)及凝血系統(tǒng)異常，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1d、3d兩組APTT水平均低于術(shù)前，血漿FIB、D-D、WBC及血清IL-6、hs-CRP水平均高于術(shù)前，但冷凍組優(yōu)于射頻組。APTT可反映內(nèi)源性凝血情況，水平降低提示血液高凝狀態(tài)；FIB為參與凝血過程重要蛋白，水平增高可促進(jìn)血栓形成；D-D屬纖維蛋白降解產(chǎn)物，水平增高可提示機(jī)體高凝狀態(tài)[12]。WBC、IL-6、hs-CRP為經(jīng)典炎癥指標(biāo)，水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[13]。由此可見，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)與射頻消融術(shù)均會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度損傷，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)與血液高凝狀態(tài)，但相對(duì)而言，前者對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)影響小，炎癥反應(yīng)更輕。考慮機(jī)制在于，射頻消融術(shù)會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低抗凝作用，致使組織因子異常釋放，促使血小板黏附及活化，促進(jìn)凝血酶及血栓形成；而冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞撕裂小，且導(dǎo)管頭端能將血液冷凍，保護(hù)血細(xì)胞，減少對(duì)血小板活性的影響，緩解血液高凝狀態(tài)。且相對(duì)而言，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)操作更便捷，對(duì)機(jī)體損傷更輕，也利于減輕炎癥反應(yīng)。

綜上，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療心房顫動(dòng)具有手術(shù)便捷、術(shù)后心功能改善好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)影響小，炎癥反應(yīng)輕，應(yīng)用價(jià)值更高。