段文斌，薛蓉，王子承，楊建輝，毛先海

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.肝膽外科2.超聲科，湖南長(zhǎng)沙 410002）

微波消融（microwave ablation，MWA）被廣泛應(yīng)用于肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的治療，在一些早期HCC 患者中可以獲得與手術(shù)切除相類似的療效[1-2]。超聲具有簡(jiǎn)易、無創(chuàng)、可重復(fù)等多重優(yōu)勢(shì)[3]，因而常用于MWA 術(shù)中的實(shí)時(shí)引導(dǎo)。部分MWA 可經(jīng)皮完成，但特殊部位HCC 如腫瘤凸出肝臟表面，靠近膈肌、膽囊、胃、橫結(jié)腸、心臟等臟器，經(jīng)皮MWA 常存在困難和風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，該部分病例的消融治療常選擇通過腹腔鏡完成。

然而，腹腔鏡MWA 亦存在其局限性，對(duì)于小肝癌、等回聲結(jié)節(jié)或合并肝硬化背景等，灰階超聲（gray-scale ultrasound，GSUS）常定位困難。而靶病灶的精準(zhǔn)定位是保證消融完全的重要因素之一[6]。

近年來，超聲造影常用于改善超聲的可視性，在HCC 的MWA 治療中起到了一定的引導(dǎo)作用[7-8]。但目前臨床常用的造影劑如聲諾維等增強(qiáng)時(shí)間窗較短暫，注射造影劑后5 min 左右即失去對(duì)比增強(qiáng)效果，其在HCC 消融術(shù)中的引導(dǎo)作用有限[9]。注射用全氟丁烷微球（Sonazoid）為第二代超聲造影劑，于2019年在中國(guó)上市。相較于其他造影劑，Sonazoid 的優(yōu)勢(shì)在于其能被肝臟Kupffer 細(xì)胞攝取，在注射Sonazoid 約10 min 后進(jìn)入其特有的肝實(shí)質(zhì)特異期，亦稱為枯否相（Kupffer phase），此期肝臟實(shí)質(zhì)顯像增強(qiáng)，而缺乏Kupffer 細(xì)胞的HCC 則呈低增強(qiáng)或增強(qiáng)缺失，提高了HCC 與肝實(shí)質(zhì)的顯影對(duì)比。且文獻(xiàn)[10]報(bào)告枯否相可持續(xù)至少1 h，因此，Sonazoid 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound with Sonazoid，S-CEUS）理論上為靶病灶的定位提供了明確的依據(jù)，且為MWA 提供了充足的時(shí)間窗。

本文通過對(duì)比S-CEUS 與GSUS 針對(duì)特殊部位HCC 行腹腔鏡MWA 時(shí)術(shù)中靶病灶的可視度差異，探討S-CEUS 對(duì)于靶病灶的定位優(yōu)勢(shì)，同時(shí)通過觀察枯否相引導(dǎo)MWA，分析S-CEUS 對(duì)于消融治療的實(shí)時(shí)引導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2020年6月—2021年12月湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科49 例不宜或不愿手術(shù)切除且腫瘤位于特殊部位考慮經(jīng)皮MWA 存在困難的HCC 患者，其中男31 例，女18例；平均年齡（54.53±10.81）歲；49 例患者，術(shù)前增強(qiáng)MRI 共發(fā)現(xiàn)56 個(gè)靶病灶。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡>18 歲；⑵所有病例均符合HCC 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤直徑<3 cm，腫瘤數(shù)目≤3 個(gè)；⑶靶病灶至少1 個(gè)位于特殊部位，如腫瘤凸出肝臟表面，靠近膈肌、膽囊、第一肝門區(qū)膽管和血管、胃、橫結(jié)腸等臟器；⑷鄰近器官無侵犯，無門靜脈癌栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝外轉(zhuǎn)移；⑵肝功能差不能耐受消融手術(shù)治療；⑶伴隨其他不能耐受手術(shù)的系統(tǒng)性疾病。醫(yī)生術(shù)前與患者充分溝通，告知S-CEUS 的優(yōu)缺點(diǎn)、對(duì)手術(shù)的價(jià)值及相應(yīng)的并發(fā)癥等，患者均簽署手術(shù)知情同意書。本研究通過湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批復(fù)號(hào)：（2020）科研倫審第（101）號(hào)]。

1.3 靶病灶定位

患者全麻，術(shù)野消毒鋪巾，于臍上做1 cm 切口，氣腹針建立氣腹，置入穿刺鞘及腹腔鏡，根據(jù)靶病灶部位再于上腹分別穿刺置入2～3 個(gè)穿刺鞘，用于置入腔鏡用超聲探頭及輔助器械。采用日立ARIETTA 60 型號(hào)超聲診斷儀，選用UST-5418探頭，頻率2～13 MHz，造影諧波成像軟件。GSUS掃描肝臟，對(duì)比術(shù)前MRI 觀察能否準(zhǔn)確定位靶病灶。再選取超聲造影劑Sonazoid，使用前用2 mL 注射用水稀釋混勻，用量0.015 mL/kg，經(jīng)中心靜脈或上肢外周靜脈快速推注，推注后用5 mL 生理鹽水沖洗靜脈給藥管路，確保造影劑完全注射。實(shí)時(shí)全程觀察10 min 以上，分為動(dòng)脈相（10～30 s）、門脈相（30～120 s）、枯否相（10 min 后），在注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)超聲儀計(jì)時(shí)器，快速掃描肝臟，觀察肝臟實(shí)質(zhì)灌注有無局限性異常顯影的造影劑聚集區(qū)，發(fā)現(xiàn)病灶后存儲(chǔ)掃描圖并記錄位置，與術(shù)前MRI 對(duì)比病灶的位置、大小，以及有無新病灶發(fā)現(xiàn)。同時(shí)存在兩個(gè)或以上靶病灶的病例，在SCEUS 動(dòng)脈相常難以同時(shí)觀察到所有靶病灶，可在枯否相記錄所有靶病灶位置后再重新造影觀察各個(gè)靶病灶的各相表現(xiàn)。分別觀察每個(gè)靶病灶在各時(shí)相的可視度差異，采用5 分信心量表[11]分別在GSUS 期、S-CEUS 動(dòng)脈相、S-CEUS 枯否相對(duì)靶病灶的可視度進(jìn)行評(píng)分：完全看不見，1 分；幾乎看不見，2 分；勉強(qiáng)可見，可視度較差，3 分；可視度較好，4 分；清晰可見，5 分。于枯否相規(guī)劃穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，體表標(biāo)記。超聲工作由臨床醫(yī)生和專門從事肝膽超聲（造影）的超聲科醫(yī)生共同完成。

1.4 S-CEUS引導(dǎo)靶病灶活檢及MWA

S-CEUS 實(shí)時(shí)引導(dǎo)下循規(guī)劃路徑行靶病灶穿刺活檢。使用冷循環(huán)微波消融治療儀（南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心生產(chǎn)，許可證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20160024 號(hào)）在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下沿規(guī)劃路徑，在枯否相將微波消融針插入靶病灶深面（圖1），針尖定位在病灶的前端，啟動(dòng)冷循環(huán)系統(tǒng)，開始MWA，依據(jù)腫瘤直徑設(shè)置消融工作功率為60～80 W，按瘤體形狀采用單點(diǎn)或多點(diǎn)消融，消融范圍超出腫瘤邊緣0.5 cm，以達(dá)安全邊界，若病灶緊鄰橫膈或大血管、膽囊、結(jié)腸等（<0.5 cm），無法獲得0.5 cm 安全邊界，但消融灶其他邊緣均達(dá)到安全邊界，可認(rèn)為達(dá)到安全邊界[12]。

1.5 消融效果評(píng)估

消融完成后15 min 再次S-CEUS 評(píng)估消融效果（圖2）。造影顯示原病灶區(qū)域無局部高增強(qiáng)灶，且非強(qiáng)化區(qū)覆蓋腫瘤及其周邊0.5 cm 視為消融完全，對(duì)于靠近包膜邊緣、血管或膽囊等的腫瘤，非強(qiáng)化區(qū)至其邊緣即視為消融完全[13]。若考慮消融不完全，再次消融直至術(shù)中即時(shí)評(píng)估消融完全。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI 再次評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，GSUS 與S-CEUS 對(duì)靶病灶的可視度差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靶病灶定位情況

本組共49 例患者，術(shù)前MRI 發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶56 個(gè)，術(shù)中S-CEUS 發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶59 個(gè)，S-CEUS新發(fā)現(xiàn)3 個(gè)腫瘤。腫瘤大?。?.07±0.51）cm，所有靶病灶均通過穿刺活檢證實(shí)為HCC。GSUS 期因肝硬化多結(jié)節(jié)的干擾而導(dǎo)致不可見的10 個(gè)靶病灶，有6 個(gè)靶病灶在S-CEUS 動(dòng)脈相中可視度良好，10 個(gè)靶病灶在S-CEUS 枯否相中均可視度良好（圖3）。GSUS 期因呈等回聲而導(dǎo)致不可見的8 個(gè)靶病灶，有3 個(gè)靶病灶在S-CEUS 動(dòng)脈相中可視度良好，7 個(gè)靶病灶在S-CEUS 枯否相中可視度良好（圖4）。GSUS 期因≤1 cm 而導(dǎo)致不可見的4 個(gè)靶病灶，在S-CEUS 動(dòng)脈相及枯否相中均可視度良好（圖5）。S-CEUS 動(dòng)脈相中因呈等增強(qiáng)而導(dǎo)致不可見的3 個(gè)靶病灶，2 個(gè)在CEUS 枯否相中可視度良好（圖6）。各時(shí)相靶病灶可視性見表1。

表1 各時(shí)相靶病灶可視性（n）Table 1 Visuality of the target lesion in each phase(n)

2.2 靶病灶的可視度比較

GSUS 期，靶病灶的可視度評(píng)分為2.86±0.96；S-CEUS 動(dòng)脈相，靶病灶的可視度評(píng)分為3.90±0.78；S-CEUS 枯否相，靶病灶的可視度評(píng)分為4.25±0.60。S-CEUS 動(dòng)脈相、枯否相對(duì)靶病灶的可視度評(píng)分均優(yōu)于GSUS 期（圖7），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）；S-CEUS 枯否相靶病灶的可視度評(píng)分優(yōu)于動(dòng)脈相，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.3 S-CEUS對(duì)于消融治療的實(shí)時(shí)引導(dǎo)作用

術(shù)中靶病灶枯否相時(shí)間可持續(xù)1 h 以上（圖8），所有靶病灶均在枯否相行MWA，術(shù)后15 min 即時(shí)S-CEUS 評(píng)估及術(shù)后1 個(gè)月行增強(qiáng)MRI 檢查，均消融完全。

2.4 不良反應(yīng)

1 例患者在推注造影劑后出現(xiàn)血壓下降，考慮過敏反應(yīng)，經(jīng)積極抗過敏性休克處理后迅速恢復(fù)，無后續(xù)并發(fā)癥及后遺癥出現(xiàn)，其他患者未觀察到不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

GSUS 因其簡(jiǎn)易、無創(chuàng)及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，常用于HCC 經(jīng)腹腔鏡MWA 的病灶定位及實(shí)時(shí)引導(dǎo)[14-15]。但在以下情況時(shí)，GSUS 定位靶病灶常存在困難：⑴存在肝硬化背景的腫瘤[6,16]：肝硬化背景下，肝臟常多發(fā)再生結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)的回聲呈多樣性，因此HCC 結(jié)節(jié)難以與周邊的再生結(jié)節(jié)及發(fā)育不良結(jié)節(jié)區(qū)分。本組數(shù)據(jù)顯示：16.95%（10/59）的靶病灶因肝硬化多發(fā)再生結(jié)節(jié)的干擾，GSUS 難以定位。⑵小腫瘤：小的HCC 在GSUS 時(shí)可能被遺漏[17]。Kim 等[16]統(tǒng)計(jì)有47.8%的直徑≤1 cm 的HCC難以被GSUS 發(fā)現(xiàn)。本組數(shù)據(jù)顯示，6.78%（4/59）的靶病灶因直徑≤1cm，GSUS 難以定位。⑶等回聲腫瘤[18]：部分HCC 結(jié)節(jié)呈等回聲，與肝實(shí)質(zhì)難以區(qū)分。本組數(shù)據(jù)顯示，13.56% （8/59） 的靶病灶GSUS 期呈等回聲，因而定位困難。

靶病灶定位困難，有可能導(dǎo)致消融不完全或異位消融[16]。超聲造影因增加了病灶與周邊肝實(shí)質(zhì)的顯影對(duì)比，改善了病灶在超聲下的可視性，可提高靶病灶定位的精準(zhǔn)性[7-8]。但目前臨床常用的造影劑如聲諾維等增強(qiáng)時(shí)間窗較短暫，注射造影劑后5 min 左右即失去對(duì)比增強(qiáng)效果，既不能滿足多病灶患者的多次定位需要，也不能提供消融治療時(shí)布針?biāo)枰臅r(shí)間窗，因此其在HCC 消融治療中的作用有限[9]。

S-CEUS 能較好地克服上述缺陷。HCC 在SCEUS 動(dòng)脈相和門靜脈相的顯像與其他二代造影劑類似，但在注射Sonazoid 約10 min 后即進(jìn)入其特有的枯否相[19]，正常肝臟組織因Kupffer 細(xì)胞攝取Sonazoid 而表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而HCC 因缺乏Kupffer 細(xì)胞則表現(xiàn)為低增強(qiáng)或增強(qiáng)缺失，亦稱為“洗出”。腫瘤在枯否相的洗出效應(yīng)提高了其在超聲下的可視性。

多項(xiàng)研究[3,11,20-21]表明：S-CEUS 動(dòng)脈相、枯否相對(duì)HCC 的可視度優(yōu)于GSUS，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果相符。

S-CEUS 枯否相可持續(xù)1 h 以上[22]，為靶病灶的定位和治療提供了寬裕的時(shí)間窗，便于反復(fù)掃描及MWA 的實(shí)時(shí)引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)[4]。對(duì)于同一病例的多個(gè)腫瘤病灶，1 次造影劑注射即可滿足多個(gè)病灶的顯影和治療需求，本組術(shù)前已知多個(gè)病灶的患者均只注射1 次造影劑即完成所有病灶的定位和MWA。同時(shí)，研究[3,23-25]表明，相較于動(dòng)脈相，枯否相肝實(shí)質(zhì)與HCC 的增強(qiáng)強(qiáng)度差異性更顯著，枯否相尤其有助于消融治療的穿刺引導(dǎo)。本研究亦顯示，動(dòng)脈相、枯否相靶病灶的可視性均優(yōu)于GSUS 期，枯否相靶病灶的可視度優(yōu)于動(dòng)脈相。本組所有患者的消融布針、治療均在枯否相引導(dǎo)完成，靶病灶顯影良好。

同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者顧炯輝等[25]研究認(rèn)為，基于枯否相的時(shí)間優(yōu)勢(shì)，Sonazoid 的使用有望提高肝臟隱匿性病灶的檢出。本組數(shù)據(jù)中，S-CEUS 共發(fā)現(xiàn)了3 個(gè)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶。相較于CT 或MRI 的間歇斷層掃描成像，S-CEUS 的最大優(yōu)勢(shì)在于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃描，可以反復(fù)多次掃描肝臟。持續(xù)時(shí)間達(dá)1 h 以上的枯否相為反復(fù)掃描提供了充裕的時(shí)間窗，同時(shí)枯否相HCC 特征性的洗出效應(yīng)也為隱匿性病灶的良惡性鑒別提供了依據(jù)。對(duì)于枯否相新發(fā)現(xiàn)的呈低或無增強(qiáng)的病灶，可通過造影劑再灌注成像的方式，進(jìn)一步判斷新檢出的結(jié)節(jié)是否為HCC[26]。

消融后術(shù)中即時(shí)效果評(píng)估是腫瘤消融完全的重要保障，MWA 后再次注射Sonazoid 可觀察腫瘤病灶是否消融完全[24,27-29]。無論是否消融，病灶在枯否相均表現(xiàn)為低或無增強(qiáng)，因此評(píng)估消融效果需再次注射造影劑，動(dòng)脈相觀察病灶區(qū)域有無局部高增強(qiáng)灶，以判斷腫瘤是否消融完全。本組患者均在術(shù)中即時(shí)行消融效果評(píng)估，考慮消融不完全者均再次消融直至術(shù)中即時(shí)評(píng)估消融完全。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI，原腫瘤區(qū)域均顯示無活性。

Sonazoid 造影劑耐受性良好，不良反應(yīng)多較輕[30]。Chou 等[31]統(tǒng)計(jì)54 例使用Sonazoid 的患者，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，最常見的不良反應(yīng)為腹痛（9.3%），其次是心率不規(guī)則（5.6%），除1 例嚴(yán)重腹痛持續(xù)15 min 外，其他所有患者不良反應(yīng)均是短暫且可耐受的，無需醫(yī)療干預(yù)。本組患者因均在氣管插管全麻后注射造影劑，無法記錄患者自覺癥狀，心電監(jiān)護(hù)未顯示心律失常等不良反應(yīng)。1 例患者注射Sonazoid 后即出現(xiàn)休克表現(xiàn)， 考慮Sonazoid 過敏可能性大，予抗休克處理后迅速緩解。因Sonazoid 氫化卵磷脂酰絲氨酸外殼的存在，對(duì)蛋類和蛋類制品過敏的患者需謹(jǐn)慎使用[23]，本例患者無相關(guān)過敏史。

綜上所述，針對(duì)特殊部位HCC 的腹腔鏡下MWA，靶病灶在S-CEUS 動(dòng)脈相、枯否相的可視度均優(yōu)于GSUS，有利于靶病灶的定位；持續(xù)時(shí)間達(dá)1 h 以上的枯否相有利于反復(fù)掃描及MWA 的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，同時(shí)有可能發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)的隱匿性小病灶。但本研究缺少與其他超聲造影劑的隨機(jī)對(duì)照，且因樣本數(shù)相對(duì)較少，部分結(jié)論可能存在偏差，尚待進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)積累。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。