林康強(qiáng)，喻亞群

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，廣西桂林 541001）

根據(jù)2021年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer） 發(fā)布的2020年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]，肝癌是世界上第六大常見(jiàn)腫瘤、發(fā)病率第五位和第三大致死性腫瘤，在男性病死率中排名第二，每年在世界范圍內(nèi)新增發(fā)肝癌患者例數(shù)約90.6 萬(wàn)例，新增死亡例數(shù)約83 萬(wàn)例。肝癌是近幾十年來(lái)致死率很高的腫瘤[1-5]，在國(guó)內(nèi)亦是致死率排名靠前的腫瘤[6-8]，其可分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。其中原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）（75%～85%） 和肝內(nèi)膽管癌（10%～15%）以及其他罕見(jiàn)類(lèi)型[1,9]。

早期肝癌患者因腫瘤尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，最有效的治療方法為手術(shù)切除[10-12]。中晚期肝癌常見(jiàn)的治療方法為經(jīng)股動(dòng)脈行肝動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、免疫治療、 靶向藥治療等， 并以綜合治療為主[11,13-15]。在治療前應(yīng)有能評(píng)估治療療效的標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)估的意義在于準(zhǔn)確地評(píng)估患者的臨床獲益；患者繼續(xù)當(dāng)前治療的標(biāo)準(zhǔn)及意義。因此，實(shí)體腫瘤治療療效評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)能準(zhǔn)確地評(píng)估患者的治療療效，真實(shí)地反映患者的病情變化。肝癌是實(shí)體腫瘤，其療效評(píng)估是采用實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），目前國(guó)內(nèi)外肝癌的靶向治療療效評(píng)估主要采用基于RECIST 標(biāo)準(zhǔn)改良而來(lái)的mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)[16]。

從最初的WHO 標(biāo)準(zhǔn)[17]到RECIST 標(biāo)準(zhǔn)[18]，它們未將治療后腫瘤內(nèi)部壞死的情況納入評(píng)估范疇。為解決這一問(wèn)題，腫瘤療效評(píng)估系統(tǒng)納入了歐洲肝病學(xué)會(huì)（European Association for the Study of the Liver，EASL）標(biāo)準(zhǔn)[19]，并在吸納了EASL 標(biāo)準(zhǔn)后推出了mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)[18]，其能很好地預(yù)測(cè)預(yù)后，且與生存期存在相關(guān)性，特別是在評(píng)價(jià)靶向藥物、TACE 治療肝癌患者的生存獲益較前更精準(zhǔn)，但mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)仍有不足，即對(duì)腫瘤的活性、患者帶瘤生存的情況等未能作出準(zhǔn)確的生存獲益評(píng)價(jià)。

mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)是以目標(biāo)病灶的直徑變化作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的初衷之一是為了避免過(guò)度報(bào)道疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）的患者[18]，因此會(huì)對(duì)總體反應(yīng)評(píng)估造成重大影響，所以此標(biāo)準(zhǔn)在以下條件應(yīng)用無(wú)法提供準(zhǔn)確的療效評(píng)價(jià)：⑴腫瘤的形態(tài)不規(guī)則或瘤體在治療后發(fā)生不均勻性退縮；⑵評(píng)價(jià)以降低腫瘤細(xì)胞惡性程度為主要目的的分子靶向藥物的療效[16,18]。以索拉非尼為代表的靶向治療藥物作用于腫瘤的機(jī)制及療效表現(xiàn)主要是[20-22]：⑴抑制細(xì)胞增殖，療效表現(xiàn)為腫瘤直徑減小或不變；⑵阻斷血管生成，療效表現(xiàn)為直徑變化，密度減低。這說(shuō)明腫瘤對(duì)索拉非尼的反應(yīng)表現(xiàn)并不全體現(xiàn)為病灶大小的改變，還可體現(xiàn)為病灶內(nèi)細(xì)胞或血管多少的變化[23]?；趍RECIST 標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)估的應(yīng)用條件，其是否能準(zhǔn)確評(píng)估肝癌患者靶向治療療效存在爭(zhēng)議。鑒于此，本文將從實(shí)體腫瘤治療療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)的發(fā)展方面，特別是肝癌靶向治療療效評(píng)估進(jìn)行系統(tǒng)綜述，為臨床實(shí)踐提供參考，讓肝癌靶向治療患者臨床獲益。

1 WHO標(biāo)準(zhǔn)、RECIST標(biāo)準(zhǔn)的推出背景

20 世紀(jì)80年代初，實(shí)體瘤治療療效評(píng)估WHO標(biāo)準(zhǔn)在《Cancer》發(fā)表[17]。它通過(guò)計(jì)算腫瘤的面積來(lái)評(píng)估療效，即腫瘤最大2 個(gè)垂直徑乘積。療效評(píng)估可以分為完全響應(yīng)（complete response，CR）：通過(guò)相隔不少于4 周的2 次觀(guān)察，所有腫瘤病灶完全消失。部分響應(yīng)（partial response，PR）：?jiǎn)伟l(fā)病灶，腫瘤面積縮小50%以上（最長(zhǎng)直徑乘以最大垂直直徑）；多個(gè)病灶，多個(gè)病灶周?chē)睆街蜏p少50%以上；不出現(xiàn)新的病變或任何病變的進(jìn)展。無(wú)變化（no change，NC）：腫瘤大小縮小不足50%，增大不超25%。PD：腫瘤面積增加>25%或出現(xiàn)新腫瘤病灶。上述標(biāo)準(zhǔn)的判斷均需觀(guān)察4 周以上方能確定[治療的有效率（response rate，RR）=CR+PR]。在過(guò)去的一段時(shí)間里，WHO 標(biāo)準(zhǔn)是世界公認(rèn)的惡性腫瘤療效評(píng)價(jià)方法。但隨著這標(biāo)準(zhǔn)在臨床的應(yīng)用，逐漸暴露出其不足：部分概念不清、多病灶測(cè)量未劃定、病灶測(cè)量時(shí)間長(zhǎng)、人為誤差較為明顯等等因素，這些均易導(dǎo)致患者的腫瘤治療療效未能被準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)。于是在20 世紀(jì)90年代初，經(jīng)過(guò)幾年，十幾個(gè)實(shí)驗(yàn)，幾千例患者的探索研究，最終得出雙徑測(cè)量法與單徑測(cè)量法效果相同的結(jié)論。隨后在2000年，歐洲癌癥研究與治療協(xié) 會(huì) （European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）、加拿大國(guó)立癌癥研究所（National Cancer Institute of Canada，NCIC）、美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）共同提出新的RECIST 標(biāo)準(zhǔn)[24]。它的特點(diǎn)是：⑴單徑測(cè)量法推出；⑵PD 和療效的界定范圍更改；⑶可測(cè)量及不可測(cè)量病灶的定義；⑷目標(biāo)病灶和非目標(biāo)病灶的定義。其提出的測(cè)量病灶、目標(biāo)病灶等是全新的概念，有著重大的意義。除了CR、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）的定義和WHO標(biāo)準(zhǔn)的大致相同，其它的療效評(píng)價(jià)均不相同。它對(duì)PR、PD 的定義分別為：⑴目標(biāo)病灶的最長(zhǎng)徑之和至少減少30%；⑵最長(zhǎng)徑之和至少增加20%。同時(shí)研究人員通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究得出：RECIST 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤療效效果同WHO 標(biāo)準(zhǔn)一樣[25]。

2 RECIST標(biāo)準(zhǔn)的不足及改進(jìn)內(nèi)容

RECIST 標(biāo)準(zhǔn)使用有前提條件，即腫瘤是球形或接近球形，當(dāng)腫瘤的形態(tài)非球形，測(cè)量便會(huì)很困難。同時(shí)WHO 標(biāo)準(zhǔn)遺留下來(lái)的不足，即操作者的人為誤差仍未解決。特別是當(dāng)病灶邊緣不規(guī)則時(shí)，操作者測(cè)量差異最大。RECIST 標(biāo)準(zhǔn)適用范圍有限，例如它不適用于非外周生長(zhǎng)型的腫瘤[26]。又如在肝癌患者有腹水等非腫瘤大小的改變時(shí)，其測(cè)量不能完全反映疾病的真實(shí)情況[26]。

特別是在目前多種治療方法綜合使用的背景下，RECIST 標(biāo)準(zhǔn)并不能完全適用于評(píng)價(jià)通過(guò)殺滅腫瘤細(xì)胞而使腫瘤減小的傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物、通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和血管生成的靶向藥物[27]、肝癌TACE 治療[28]的療效?；赗ECIST 標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題，2009年推出的RECIST 1.1 標(biāo)準(zhǔn)彌補(bǔ)了RECIST標(biāo)準(zhǔn)的不足[29]。

RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)主要改進(jìn)是：⑴淋巴結(jié)短軸納入測(cè)量；⑵評(píng)估目標(biāo)病灶數(shù)量的改變；⑶小病灶進(jìn)展定義為增大5 mm 以上；⑷對(duì)目標(biāo)病灶等一些概念定義修改；⑸納入新影像學(xué)檢查作為療效評(píng)價(jià)的依據(jù)，例如FDG-PET[29]。

3 WHO 標(biāo)準(zhǔn)、REIST 標(biāo)準(zhǔn)在肝癌治療中存在的不足之處

縱觀(guān)WHO 標(biāo)準(zhǔn)、RECIST 標(biāo)準(zhǔn)，它們主要是通過(guò)測(cè)量腫瘤大小的變化來(lái)量化評(píng)估腫瘤療效，究其根本是這些標(biāo)準(zhǔn)最初是用來(lái)評(píng)估細(xì)胞毒性藥物在實(shí)體瘤中的療效。對(duì)索拉菲尼等靶向治療藥物而言，其主要是通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞、血管生成治療肝癌，肝癌腫瘤可能存在大小變化不大，但活性不變或減小，同時(shí)肝癌患者生存時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，這代表WHO 標(biāo)準(zhǔn)、RECIST 標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)測(cè)量腫瘤大小的變化來(lái)評(píng)估腫瘤治療療效已經(jīng)不適用于目前多種綜合治療的模式。

RECIST 標(biāo)準(zhǔn)在肝癌治療效果評(píng)價(jià)應(yīng)用中的不足，在SHARP 研究[30]及ORIENTAL 研究[31]中有所體現(xiàn)。SHARP 研究是通過(guò)將肝癌患者隨機(jī)分成索拉菲尼組和安慰劑組，結(jié)果證明索拉菲尼是改善肝癌生存期的藥物，與安慰劑組的1年生存率33%相比，索拉非尼組的1年生存率為44%，但根據(jù)RECIST 標(biāo)準(zhǔn)，索拉菲尼的RR 是2%。而在亞洲開(kāi)展的ORIENTAL 研究亦得出大致相同的結(jié)論，即根據(jù)RECIST 標(biāo)準(zhǔn)，索拉菲尼的RR 是3.3%，但都證明索拉菲尼延長(zhǎng)了肝癌患者生存期，同時(shí)也證明了RECIST 標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映出索拉菲尼治療肝癌患者的療效。同樣的情況亦存在于TACE 治療肝癌患者中。通過(guò)阻斷腫瘤的血供使腫瘤缺血壞死的TACE，但并不會(huì)使腫瘤變小、消失，即RECIST 標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確反映出TACE 的療效[31]。

4 靶向、免疫治療時(shí)代下實(shí)體腫瘤治療療效評(píng)估系統(tǒng)的發(fā)展

4.1 實(shí)體腫瘤靶向治療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2007年，依據(jù)腫瘤大小和密度變化制定出的Choi 標(biāo)準(zhǔn)[32]用于評(píng)估靶向治療療效，最初主要應(yīng)用于胃腸道間質(zhì)瘤的靶向治療療效評(píng)估，后來(lái)亦應(yīng)用于其他實(shí)體腫瘤，如肝細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌[33-34]。基于Choi 標(biāo)準(zhǔn)提出的改良Choi 標(biāo)準(zhǔn)（mChoi） 標(biāo)準(zhǔn)[35]，是聯(lián)合長(zhǎng)徑和CT 值變化排列組合，主要用于腎癌的靶向治療療效評(píng)估，與Choi 標(biāo)準(zhǔn)的主要不同是PR 的定義。隨著研究的深入，在應(yīng)用靶向藥物治療轉(zhuǎn)移性腎癌時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小減少與無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）的延長(zhǎng)無(wú)必然相關(guān)性，所以Choi 標(biāo)準(zhǔn)和mChoi 標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)此進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，SACT（size and attenuation CT）標(biāo)準(zhǔn)[36]因此推出。SACT 標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)腫瘤密度絕對(duì)值的變化對(duì)腫瘤療效進(jìn)行評(píng)估，其局限性是未納入轉(zhuǎn)移性腫瘤的具體形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變、衰減的測(cè)量等，同時(shí)該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，難以推廣。

4.2 實(shí)體腫瘤免疫治療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2009年，在WHO 標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，Wolchok 等[37]提出了免疫相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)（immune-related response criteria，irRC），該標(biāo)準(zhǔn)引入腫瘤負(fù)荷的概念、重新定義了PD、實(shí)體瘤新病灶。但是irRC 標(biāo)準(zhǔn)仍采用雙徑測(cè)量法，并未能解決WHO 標(biāo)準(zhǔn)的局限性。因此，基于irRC 標(biāo)準(zhǔn)和Nishino 等研究[38]的基礎(chǔ)上，又提出了實(shí)體腫瘤免疫相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（immune-related response evaluation criteria in solid tumors， irRECIST）[39]。 該標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)沿用了RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)的單徑測(cè)量法和irRC 標(biāo)準(zhǔn)中將可測(cè)量新病灶計(jì)算入原腫瘤負(fù)荷中的概念。2017年，推出了實(shí)體腫瘤免疫療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（immune response evaluation criteria in solid tumors，iRECIST）[40]，該標(biāo)準(zhǔn)提出了新的定義，在原有的療效評(píng)估上加上“ 免疫” 英文的縮寫(xiě)“i”（immune），如免疫完全緩解（immune CR，iCR）、免疫部分緩解（immune partial response，iPR）、免疫疾病穩(wěn)定（immunes stable disease，iSD） 等，并加入已證實(shí)的疾病進(jìn)展（confirmed progressive disease，iCPD）、待證實(shí)的疾病進(jìn)展（unconfirmed progressive disease，iUPD） 等全新概念。2018年，在上述的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上推出實(shí)體腫瘤免疫修飾療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （immune-modified response evaluation criteria in solid tumors，imRECIST）[41]，重新定義了PD，即否定了非靶病灶和新病灶在定義PD 時(shí)的價(jià)值，只計(jì)算基線(xiàn)可測(cè)量病灶。

5 mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的推出背景

本世紀(jì)初，EASL 將“腫瘤壞死”這一概念增補(bǔ)到反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中，即EASL 標(biāo)準(zhǔn)[19]；它的出現(xiàn)與在臨床的腫瘤療效評(píng)價(jià)被推薦[19]，一定程度彌補(bǔ)了RECIST 標(biāo)準(zhǔn)的不足。mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)造影劑的增強(qiáng)對(duì)比現(xiàn)象的結(jié)果去評(píng)估在CT、MRI 中的動(dòng)脈期有活性的腫瘤范圍去評(píng)估腫瘤療效。針對(duì)EASL 標(biāo)準(zhǔn)隨后開(kāi)展了一系列的臨床研究[27,42]，即把血管因素納入評(píng)估中，研究結(jié)果顯示腫瘤的緩解率升高[43-44]；同時(shí)也有研究表明EASL 與WHO、RECIST 標(biāo)準(zhǔn)療效的判斷不一致[45]， EASL 標(biāo)準(zhǔn)較后兩者能更準(zhǔn)確地判斷TACE 治療肝癌的效果。隨后美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）把EASL 標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤概念納入其評(píng)估中，2009年“有活力腫瘤”這一概念被補(bǔ)充入AASLD-JNCI 指南，并在RECIST 標(biāo)準(zhǔn)上提出改良的RECIST 評(píng)估方案，即mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)[18]。對(duì)比RECIST 標(biāo)準(zhǔn)，mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)把評(píng)估目標(biāo)由“目標(biāo)病灶”便變成“存活的腫瘤”，通過(guò)增強(qiáng)CT 或增強(qiáng)MRI 影像去評(píng)估。其等級(jí)評(píng)估定義改為：CR是所有靶病灶中瘤內(nèi)動(dòng)脈強(qiáng)化消失。PR 是靶病灶最長(zhǎng)存活腫瘤直徑總和至少減少30%，以靶病灶最長(zhǎng)存活腫瘤直徑的基線(xiàn)總和為參考，以治療開(kāi)始以來(lái)記錄的目標(biāo)病灶直徑的最低點(diǎn)之和為參考。PD 至少增加了20%的最長(zhǎng)存活腫瘤直徑之和。SD是指既未下降達(dá)到PR 標(biāo)準(zhǔn)，也未足上升達(dá)到PD標(biāo)準(zhǔn)。

6 mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用范圍

根據(jù)“客觀(guān)緩解率”（objective response rate，ORR） 在肝癌療效評(píng)估中的研究，其建議使用mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估經(jīng)系統(tǒng)治療的肝癌患者的療效反應(yīng)，但不支持血清生物標(biāo)志物即甲胎蛋白（AFP） 水平的變化[46]作為評(píng)估指標(biāo)，但單獨(dú)的mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用范圍主要是肝癌的局部治療方面[47]，可能與其以“存活的腫瘤”作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)有關(guān)，且有研究[48]表明它可以很好地預(yù)測(cè)預(yù)后，并且與生存期有相關(guān)性。mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)價(jià)TACE、靶向藥物治療肝癌上較以前的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確。在療效評(píng)估、預(yù)測(cè)生存期方面，疾病進(jìn)展時(shí)間（time to progress，TTP）、總生存期（overall survival，OS）的判斷方面，mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)與EASL 具有一致性，而且對(duì)TACE 療效有更客觀(guān)的評(píng)估[49]。但Prajapati 等[50]持不一樣的意見(jiàn)，認(rèn)為mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測(cè)生存上較EASL 標(biāo)準(zhǔn)更客觀(guān)準(zhǔn)確。另外RECIST 標(biāo)準(zhǔn)較WHO 標(biāo)準(zhǔn)在臨床中應(yīng)用更廣泛，這與RECIST 標(biāo)準(zhǔn)的判斷療效的定義及減少臨床觀(guān)察者干擾有關(guān)[51]，且WHO 標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法較復(fù)雜、受到較多的限制、誤差亦多，因此RECIST 標(biāo)準(zhǔn)更有優(yōu)勢(shì)[52-53]。綜上，RECIST 標(biāo)準(zhǔn)在全身的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中仍是主流，基于RECIST 標(biāo)準(zhǔn)建立并完善的mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)更適用于肝癌的局部治療療效評(píng)價(jià)。而且對(duì)于有多枚腫瘤結(jié)節(jié)的肝癌患者，mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)的病灶測(cè)量有前提條件，推薦選擇2 枚最大結(jié)節(jié)作為目標(biāo)病灶進(jìn)行測(cè)量[54]。

7 mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的不足之處探討

7.1 肝癌的特殊性

與其他腫瘤不同，肝癌是唯一可不需病理診斷便可臨床診斷的癌癥。根據(jù)肝癌的形態(tài)，我國(guó)肝癌病理協(xié)作組在Eggel 分類(lèi)的基礎(chǔ)上將肝癌分為：⑴塊狀型（單塊狀、融合塊狀、多塊狀）；⑵結(jié)節(jié)型（單結(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)）；⑶小癌型；⑷彌漫型。這側(cè)面說(shuō)明了肝癌的形態(tài)多樣、不規(guī)則。特別是彌漫型肝癌，數(shù)量多、<1 cm 的病灶多、邊界不清、難以測(cè)量。同時(shí)，有研究[55]表明超過(guò)80% 的肝癌和肝硬化共存，這使得影像評(píng)估具有獨(dú)特的復(fù)雜性，肝硬化固有的致病性和血液動(dòng)力學(xué)變化可能模擬或隱藏肝內(nèi)腫瘤。mRECIST標(biāo)準(zhǔn)中靶病灶選擇的腫瘤病變需要能代表受累器官，CT 或MRI 測(cè)量的最長(zhǎng)直徑≥1 cm，并適合于精確和重復(fù)測(cè)量。非典型肝內(nèi)病變?cè)趍RECIST 標(biāo)準(zhǔn)中被定義為非強(qiáng)化病變，即不表現(xiàn)出上述瘤內(nèi)動(dòng)脈強(qiáng)化模式的病變。這些非典型肝癌特征可在分化良好的未成熟新生血管腫瘤、脂肪變性和硬化性腫瘤以及分化不良的浸潤(rùn)性腫瘤中觀(guān)察到[56]，其非典型病變包括邊緣狀動(dòng)脈強(qiáng)化的肝癌，其新生血管主要集中在腫瘤周?chē)?，并常伴有中央缺血或壞死?/p>

7.2 mRECIST標(biāo)準(zhǔn)使用的前提條件

要進(jìn)行mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估需滿(mǎn)足以下條件：⑴患者行增強(qiáng)CT 或MRI 的檢查并確定造影劑給藥時(shí)間至關(guān)重要，以便在第1 次運(yùn)行時(shí)獲得高質(zhì)量的動(dòng)脈期成像，在第2 次運(yùn)行時(shí)獲得高質(zhì)量的門(mén)靜脈期成像。過(guò)早獲得的動(dòng)脈期（即當(dāng)肝動(dòng)脈分支完全增強(qiáng)但門(mén)靜脈尚未增強(qiáng)時(shí)） 可能是不充分的，因?yàn)楦伟┰鰪?qiáng)的程度通常在動(dòng)脈期后期更高（即當(dāng)肝動(dòng)脈分支完全增強(qiáng)時(shí)，門(mén)靜脈也增強(qiáng)，但肝靜脈尚未增強(qiáng)）。⑵患者配合及影像醫(yī)生的閱片能力，在進(jìn)行增強(qiáng)CT 或MRI 檢查時(shí)，患者需進(jìn)行屏氣。同時(shí)在閱片評(píng)估時(shí)，要求3 名影像學(xué)的醫(yī)生分別獨(dú)自閱片。⑶肝癌的腫瘤特性原因，需要求可測(cè)量的病灶，即邊界清楚、形狀規(guī)則、典型的病灶。

7.3 mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的未來(lái)發(fā)展

目前的增強(qiáng)CT、MRI 存在不足和局限性，其只能對(duì)≥1 cm 的病灶進(jìn)行評(píng)估，而且增強(qiáng)影像上的改變也不能完全代表腫瘤的活性，還需進(jìn)行定性、定量分析。而一種最近發(fā)展起來(lái)的顯著技術(shù)計(jì)算機(jī)斷層灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTPI） 可用于腫瘤學(xué)評(píng)估，其可反映體內(nèi)血管生成和腫瘤血管化的微血管變化[57]，可獲得關(guān)于肝實(shí)質(zhì)的血液動(dòng)力學(xué)特性的定量信息[58]。此外有報(bào)道[59-60]稱(chēng)，CTPI 參數(shù)可能在接受介入治療（如TACE） 的患者的早期評(píng)估中發(fā)揮預(yù)測(cè)作用。由于CTPI 能夠評(píng)估治療后肝癌病變的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)[61]，所以未來(lái)mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)會(huì)在CTPI 等影像技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)下變得更完善。

mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)主要運(yùn)用影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)估，并未納入與肝癌惡性程度和預(yù)后相關(guān)的檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。當(dāng)影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤壞死不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)時(shí)，結(jié)合血清腫瘤標(biāo)記物倍增的時(shí)間、數(shù)值等[62-64]或許可以更好地反映腫瘤的療效情況。這些指標(biāo)常在臨床應(yīng)用，或許這些指標(biāo)聯(lián)合mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)可讓醫(yī)生更好地評(píng)價(jià)中晚期肝癌患者靶向治療的療效。例如AFP 是一種公認(rèn)的腫瘤標(biāo)志物，肝癌患者普遍存在血清AFP 高表達(dá)，且表達(dá)水平與肝癌惡性程度存在密切相關(guān)性，即腫瘤惡性程度越高，血清AFP 越高[65-69]。mRECIST作為中晚期肝癌治療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于中晚期肝癌OS 預(yù)測(cè)因子和潛在替代終點(diǎn)的相關(guān)研究得出[70]，AFP>200 ng/mL 在mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)中是獨(dú)立的預(yù)后因素。并且，AFP 是目前在與肝癌的惡性程度相關(guān)的免疫指標(biāo)中應(yīng)用最廣泛、最被大家熟悉的檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)，可在大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)，利于臨床的應(yīng)用推廣。

8 展 望

在歷經(jīng)半世紀(jì)的發(fā)展，肝癌治療的療效評(píng)估系統(tǒng)從WHO 標(biāo)準(zhǔn)、RECIST 標(biāo)準(zhǔn)等逐步發(fā)展至適合評(píng)估靶向治療的mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)。相信隨著影像技術(shù)的發(fā)展，特別是CT、MR 灌注成像等功能影像學(xué)檢查技術(shù)和檢驗(yàn)學(xué)的發(fā)展，相信將來(lái)在血流、形態(tài)、生化等方面對(duì)肝癌靶向治療的療效會(huì)有更加科學(xué)、更加全面的評(píng)價(jià)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。