譚國(guó)勛 劉佩珊 梁麗笙 徐燁

ICP 是產(chǎn)科常見(jiàn)病,也是一種妊娠期較為常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥,以肝酶、膽汁酸增高、黃疸、皮膚瘙癢為典型臨床表現(xiàn),會(huì)增加胎兒窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。ICP 雖會(huì)在分娩結(jié)束后,其各項(xiàng)臨床癥狀也會(huì)隨之消失,并不會(huì)過(guò)多的影響妊娠者。但其會(huì)增加新生兒黃疸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。ICP 隨著胎兒分娩后黃疸及皮膚瘙癢會(huì)逐漸消失,妊娠者預(yù)后較好。血清總膽汁酸(total bile acid,TBA)是目前診斷的敏感性指標(biāo)。而新生兒黃疸是常見(jiàn)的新生兒疾病,對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育影響嚴(yán)重。有研究證實(shí)ICP 與新生兒黃疸關(guān)系密切,該病可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,甚至胎死宮內(nèi),孕產(chǎn)婦凝血功能異常。而就目前,醫(yī)學(xué)界對(duì)ICP 發(fā)病原因仍未完全明確。隨著二胎政策的開(kāi)放,高齡、高危孕產(chǎn)婦增多,ICP 發(fā)生率也隨即增多。故為了保障母嬰安全,提高對(duì)該并發(fā)癥的重視度,并給予積極有效治療至關(guān)重要［2］。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療理念的提出,中西醫(yī)結(jié)合治療理念在諸多慢性疾病的治療中得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可?；诖?本研究采用疏肝健脾中藥聯(lián)合熊去氧膽酸治療ICP,以找到一種簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法。且在該疾病的診斷中,TBA 的監(jiān)測(cè)具有重要意義,是目前臨床公認(rèn)的該疾病診斷的敏感性指標(biāo),故可以機(jī)體內(nèi)TBA 含量評(píng)定治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市南海區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科2020年5月～2021年12月收治的60例脾虛型ICP患者作為研究對(duì)象,根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組,每組30 例。觀察組年齡20～37 歲,平均年齡(28.92±2.98)歲；對(duì)照組年齡20～37 歲,平均年齡(29.11±3.04)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①孕周＞32 周；②體質(zhì)與《中醫(yī)診斷學(xué)》中脾虛型癥候相符：脈緩弱,舌淡苔白,浮腫,肥胖、面色萎黃,少氣懶言,精神倦怠,肢體乏力,大便溏薄,食后腹脹納少)；③不存在心腦血管等重大疾??；④對(duì)本研究涉及用藥耐受；⑤入組前未接受會(huì)影響肝功能的藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：①與納入標(biāo)準(zhǔn)中任一項(xiàng)不符者；②年齡＞45 歲或＜20 歲者；③合并重要臟器功能受損者；④無(wú)法積極配合治療者；⑤體質(zhì)不屬于脾虛型者；⑥入組前接受會(huì)影響肝功能的藥物治療。

1.2 方法 對(duì)照組采用熊去氧膽酸膠囊(Losan Pharma GmbH,注冊(cè)證號(hào)H20150365)治療：服用250 mg/次,2 次/d；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上再增加疏肝健脾中藥治療,具體組方：白術(shù)、黃芩、山藥、生麥芽各15 g,云苓10 g。合并大便溏薄癥狀者加蒼術(shù)10 g；合并浮腫、腹脹痞滿癥狀者加大腹皮10 g；合并少氣懶言、乏力癥狀者加黨參10 g。藥物經(jīng)浸泡后,取1000 ml 水,中火偏大煮至沸騰后,改文火煎煮40 min 左右最終煎至余200 ml,1 劑/d,分早晚日2 次口服。兩組患者均治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的血清生化指標(biāo)(TBA、CG)以及納少癥候發(fā)生情況、治療后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較 治療前,兩組患者TBA、CG 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組患者TBA、CG 水平均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較()

表1 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后納少癥候發(fā)生情況比較 兩組治療前納少癥候發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后納少癥候發(fā)生率均低于治療前,且觀察組納少癥候發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后納少癥候發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者治療后住院時(shí)間比較 觀察組治療后住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后住院時(shí)間比較(,d)

表3 兩組患者治療后住院時(shí)間比較(,d)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展,以往的計(jì)劃生育政策已不符合人口國(guó)情的需求。目前,我國(guó)已開(kāi)放二胎、三胎政策,并頒發(fā)了相關(guān)對(duì)多胎家庭的利好政策,妊娠的數(shù)量較開(kāi)放政策之前,呈急劇上升趨勢(shì)［5］,而伴隨而來(lái)的是,與妊娠相關(guān)疾病的發(fā)生率也相應(yīng)提升。其中如ICP,是一種妊娠期特發(fā)性疾病,以皮膚瘙癢及黃疸為主要特點(diǎn),普遍認(rèn)為,該疾病的發(fā)生與遺傳因素有較大關(guān)聯(lián),并極易受到機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的影響。當(dāng)孕婦在妊娠期間外界環(huán)境發(fā)生改變,雌孕激素代謝發(fā)生改變,進(jìn)而誘發(fā)肝內(nèi)膽汁代謝異常,造成膽汁淤積［6,7］。該并發(fā)癥發(fā)生后,會(huì)增加早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫、羊水胎糞污染等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致圍生兒患病率以及死亡率提高［8-10］。ICP 是妊娠期特有疾病,疾病發(fā)生后,如未給予及時(shí)干預(yù),母體肝功能會(huì)發(fā)生代謝異常。并隨著病情的加重,母體的凝血功能也會(huì)受到一定的影響,增加圍生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11-13］。并經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),在不明原因的死胎、死產(chǎn)中,有1/3 是由于ICP 所誘發(fā)的［14］。經(jīng)臨床研究表明,產(chǎn)婦自身受該疾病的影響較低,但隨著病情的發(fā)展,胎兒的生命安全受到了較大威脅［15］。并有相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn),該疾病是誘發(fā)新生兒黃疸的主要因素,而一旦造成新生兒發(fā)生黃疸,會(huì)導(dǎo)致新生兒膽紅素代謝異常,其機(jī)體血清中膽紅素濃度增高,造成新生兒出現(xiàn)組織器官、鞏膜以及皮膚黏膜黃染的現(xiàn)象,即臨床中所提到的新生兒高膽紅素血癥［16］。如果膽紅素水平長(zhǎng)期處于高水平,膽紅素會(huì)透過(guò)血腦屏障,影響新生兒的聽(tīng)力以及智力,不利于其健康的生長(zhǎng)發(fā)育。故提高對(duì)ICP 的正確認(rèn)識(shí)至關(guān)重要［17］。目前,臨床對(duì)該疾病的常用治療藥物為熊去氧膽酸,其屬于降膽酸的一線藥物,但其在ICP 的治療中療效仍不確切,與其他藥物對(duì)照相比,如在針對(duì)皮膚瘙癢的緩解上、針對(duì)相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)的降低上,還有其他的治療效果,如在延長(zhǎng)孕周、改善母兒預(yù)后等多方面上,均具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。但是,部分的學(xué)者持保留性的意見(jiàn),有專家針對(duì)患有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的孕婦進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),其獲得的相關(guān)研究的結(jié)果表明,雖然使用熊去氧膽酸進(jìn)行相關(guān)的治療,在一定程度上可以保障ICP 患者在妊娠后期的安全性,但是在針對(duì)癥狀和減少圍生期不良結(jié)局的相關(guān)情況的方面改善效果,并不十分的理想。同時(shí),患者較為容易出現(xiàn)相關(guān)的停藥后反跳情況,對(duì)于患者的恢復(fù)效果并不十分的理想［18,19］。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中,ICP 病歸“肝”,脾屬土,肝屬木,木克土,木旺以土需,進(jìn)而引發(fā)脾虛。《金匱要略》中提到“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾、當(dāng)先實(shí)脾”［20］。脾虛型的ICP 即由肝將病氣傳于脾,脾屬于后天之本,負(fù)責(zé)氣機(jī)運(yùn)化,脾虛則運(yùn)化功能減弱,孕婦對(duì)飲食無(wú)法正常消化,導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)吸收功能減弱,進(jìn)而導(dǎo)致胎兒的成長(zhǎng)發(fā)育受到影響。國(guó)內(nèi)有研究提示,對(duì)于此類的患者,實(shí)施以S-腺苷蛋氨酸(SAMe)類的藥物進(jìn)行相關(guān)的治療下,可以較好的改善患者在用藥后的某些妊娠結(jié)局,如降低患者的剖宮產(chǎn)率,有效的延長(zhǎng)孕周,但停藥后多數(shù)的患者都存在著膽汁酸反跳的情況出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)也有不少學(xué)者運(yùn)用辨證論治的方法治療ICP,在相關(guān)的中醫(yī)分型中,偏實(shí)熱、陰血虛及痰濕型孕婦易發(fā)生ICP?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)孕婦進(jìn)行調(diào)護(hù),使偏頗狀態(tài)得以糾正,從而降低ICP 的發(fā)病率,最終可以達(dá)到較好的降低ICP 對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒影響的效果?；诖?需在健脾的基礎(chǔ)上予以疏肝治本,使病情得到根本控制。健脾之法是將脾扶正,方中生麥芽：性平味甘,歸肝、胃、脾經(jīng)［21］,具有解郁疏肝的作用,多被應(yīng)用于肝胃不和的治療中。山藥：性平味甘,歸腎、肺、脾經(jīng),具有固精止帶、補(bǔ)脾肺腎、益氣養(yǎng)陰的作用,多被應(yīng)用于脾胃虛弱的治療中。黃芩：性寒味苦,歸大腸、膽、胃、肺經(jīng),具有除熱安胎、涼血止血、瀉火解毒、清熱燥濕的作用。白術(shù)：性溫、甘,味苦,歸胃、脾經(jīng),具有安胎、止汗、燥濕利水、補(bǔ)氣健脾的作用。云苓：性平、味甘、淡,歸腎、脾、心經(jīng),具有健脾安神、利水滲濕的作用［22-24］。與山藥、白術(shù)共湊健脾之功效,使因脾虛誘發(fā)的納少癥狀得以緩解。本研究結(jié)果表明,治療后,觀察組患者TBA(10.82±0.34)μmol/L、CG(5.19±0.44)mg/L 均低于對(duì)照組的(24.22±1.91)μmol/L、(9.33±1.09)mg/L,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后納少癥候發(fā)生率均低于治療前,且觀察組納少癥候發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組的46.67%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示中醫(yī)藥治療ICP 是安全、有效的,特別是對(duì)于緩解皮膚瘙癢和改善妊娠結(jié)局效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。由此可見(jiàn),中醫(yī)藥治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療,比單純熊去氧膽酸或熊去氧膽酸聯(lián)合S 腺苷蛋氨酸治療ICP,效果更明顯,可改善癥狀。

綜上所述,疏肝健脾中藥聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療脾虛型 ICP 可改善癥候,縮短住院時(shí)間,臨床應(yīng)用價(jià)值高,值得推廣。