江西中醫(yī)藥大學(xué)(南昌，330004) 祝偉杰 翁家俊 何 喆 張永康 黃 青

《厘正按摩要術(shù)》為清代醫(yī)家張振鋆撰于光緒十四年(1888年)，原出于明代周于蕃的《推拿秘訣》，張氏經(jīng)過(guò)“重者汰之，繁蕪者刪之，顛倒者理之，俚俗者易之，更博采旁搜，附會(huì)以明之”乃更名《厘正按摩要術(shù)》。全書(shū)以辨證為先，立法為后，內(nèi)容詳盡，嚴(yán)謹(jǐn)有序，是小兒推拿發(fā)展史的一座里程碑。我們通過(guò)對(duì)《厘正按摩要術(shù)》中推拿治療小兒疾病的手法及用穴規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，探討張氏推拿治療小兒疾病的學(xué)術(shù)思想與特色，為現(xiàn)代推拿治療小兒疾病臨床選取手法及用穴提供參考。

研究方法

全資料來(lái)源于張振鋆《厘正按摩要術(shù)》[1]中關(guān)于推拿治療小兒疾病的相關(guān)文獻(xiàn)，推拿手法包括單式及復(fù)式。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入的文獻(xiàn)必須有明確的治療穴位及手法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②重復(fù)出現(xiàn)的穴位組合(包括推拿次數(shù))；③穴位及手法含有《小兒推拿學(xué)》[2]不收錄或資料不全者；④與推拿治療無(wú)關(guān)的條文,如病因病機(jī)、中藥方劑等不予納入。數(shù)據(jù)規(guī)范：根據(jù)全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《小兒推拿學(xué)》[2]對(duì)穴位名稱經(jīng)穴予以規(guī)范。如將腹陰陽(yáng)統(tǒng)一為腹，脾土統(tǒng)一為脾經(jīng)，腎水統(tǒng)一為腎經(jīng)，合谷統(tǒng)一為虎口等。

采用Microsoft Excel 2010建立“厘正按摩要術(shù)穴位及手法文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)”，記錄相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。將符合錄入標(biāo)準(zhǔn)的推拿處方逐條錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入內(nèi)容包括原始病名、分型、癥狀、單式手法、復(fù)式手法、穴位名稱及其分布。考慮錄入過(guò)程中可能出現(xiàn)紕漏，在完成錄入后，再由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)的審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障。

數(shù)據(jù)錄入完成后，對(duì)其推拿手法及穴位的使用頻次、種類、分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用IBM SPSS Modeler18.0軟件的Apriori算法對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最小支持度25%、最小置信度80%，從而得到《厘正按摩要術(shù)》中張振鋆辨治小兒疾病的常用手法和穴位的組合。聚類分析，使用SPSS 24.0對(duì)使用頻數(shù)較高的穴位進(jìn)行聚類分析，本文采用系統(tǒng)聚類法，變量之間的相似性測(cè)度選用Pearson相關(guān)系數(shù)。通過(guò)系統(tǒng)聚類方法，把數(shù)據(jù)中相似程度較高的數(shù)據(jù)歸為一類，把相互疏遠(yuǎn)的歸為不同的類，從而得出張振鋆辨治小兒疾病的臨證推拿手法和穴位應(yīng)用規(guī)律。

數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果

1.小兒推拿手法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)

本研究共收集有關(guān)文獻(xiàn)42條，涉及推拿手法6種，總頻次372次。其中，推法使用頻次最多，為234次(占62.90%)，其次是揉法45次(占12.10%)，再其后依次是掐法42次(占11.29%)、運(yùn)法35次(占9.41%)、摩法10次(占2.69%)、搖法6次(占1.61%)。復(fù)式手法12種，總頻次48次。其中，天門入虎口使用頻次最多，共13次(占27.08%)；其次是水底撈月9次(占18.75%)；再其后依次運(yùn)水入土7次(占14.58%)、赤鳳搖頭5次(占10.42%)。其余復(fù)式手法使用頻次均少于5次，分別是打馬過(guò)天河3次(占6.25%)，二龍戲珠、黃蜂入洞、運(yùn)土入水、按弦搓摩各2次(占4.17%)，猿猴摘桃、飛經(jīng)走氣、抱肚各1次(占2.08%)。

2.小兒推拿高頻穴位統(tǒng)計(jì)

3.小兒推拿穴位分布統(tǒng)計(jì)

4.高頻穴位關(guān)聯(lián)分析

運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0對(duì)16項(xiàng)高頻穴位進(jìn)行Apriori算法，設(shè)置最低條件支持度(S)25%，最小規(guī)則置信度(C)80%，提升度最大前項(xiàng)數(shù)5，提升度(L)大于1.0。結(jié)果共納入24條兩項(xiàng)、45條三項(xiàng)、41條四項(xiàng)、19條五項(xiàng)及4條六項(xiàng)關(guān)聯(lián)穴位。選取頻次≥25次，結(jié)果共納入36條，涉及5類穴位，其中11條兩項(xiàng)、15條三項(xiàng)、9條四項(xiàng)及1條五項(xiàng)關(guān)聯(lián)穴位，統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表1、表2、表3，關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)化展示見(jiàn)圖1。

表1 小兒推拿高頻穴位兩項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(頻次≥25)

表2 小兒推拿高頻穴位三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(頻次≥25)

表3 小兒推拿高頻穴位四、五項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(頻次≥25)

5.高頻穴位聚類分析

討 論

1.主上肢穴，尤重推法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“嬰兒柔嫩如芽”。小兒皮膚嬌嫩，若手法過(guò)重易傷幼兒，過(guò)輕則不能充分達(dá)到治病的刺激量。推法是從摩法中演變而出，較摩法、運(yùn)法偏重，而較指揉為輕[2]，力度適中，多用于上半身?！独逭茨σg(shù)》中使用的單式手法共6種，以推法、揉法、運(yùn)法等輕刺激手法為主，其中推法使用次數(shù)最多，234次，占62.90%。此外，《厘正按摩要術(shù)》中取穴遍布全身，尤其以取上肢穴位最多，正所謂“小兒百脈匯于兩掌”，上肢穴位中大部分穴位又分布于手部，說(shuō)明當(dāng)時(shí)治療小兒疾病以上肢部穴位為主，根據(jù)辨證配伍其他身體部位的穴位，以便進(jìn)行小兒推拿的操作。

2.主以溫補(bǔ)，輔以清瀉

《靈樞·逆順?lè)适荨份d：“嬰兒者，其肉脆、氣少、血弱?！毙后w質(zhì)虛弱、臟腑嬌嫩、氣血未充，是小兒易患病的根本原因。補(bǔ)益之法對(duì)體質(zhì)虛弱的小兒有增強(qiáng)體質(zhì)，助長(zhǎng)發(fā)育的作用。故張氏在復(fù)式手法和穴位的選取中以具有補(bǔ)益功效者居多，補(bǔ)脾健胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)助腎，主治各種虛證。故復(fù)式手法中天門入虎口使用頻率位居第一(27.08%)，穴位中三關(guān)(92.86%)、脾經(jīng)(83.33%)使用頻率位居前四。如治腹痛中氣不和痛，小兒初生后，束臍過(guò)緊，不知兒體漸長(zhǎng)，束帶未松，上下氣不流通。張氏取手陰陽(yáng)以調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)；三關(guān)、脾經(jīng)、腹、臍、內(nèi)八卦以行氣補(bǔ)氣、補(bǔ)血溫陽(yáng)；運(yùn)土入水、六腑以清濕熱。

《針灸大成》載：“凡人有疾，皆邪氣所湊，雖病患瘦弱，不可專行補(bǔ)發(fā)?！?補(bǔ)之太過(guò)，損之斯成，小兒長(zhǎng)期補(bǔ)益可能導(dǎo)致性早熟，或小兒偶感外邪，或痰濕食滯。清代葉天士《幼科要略》云：“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病者多。”[3]小兒為純陽(yáng)之體，無(wú)論外感風(fēng)、寒、濕、熱或內(nèi)傷飲食，皆易化火，故在補(bǔ)的基礎(chǔ)上佐以瀉法，清熱瀉火、通絡(luò)活血、消食導(dǎo)滯，主治各種熱癥。復(fù)式手法有水底撈月占18.75%，穴位中六腑占97.62%，兩者使用頻率均位居第二。如治火眼，小兒兩目紅腫，由肝經(jīng)有熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)邪外襲。取六腑、天河水、內(nèi)八卦、水底撈月以清熱瀉火；虎口、曲池以清熱解表；手陰陽(yáng)以調(diào)和氣血；脾經(jīng)以健脾運(yùn)胃；腎經(jīng)以溫補(bǔ)下元。

3.配伍分析，用穴特點(diǎn)

基于Apriori算法對(duì)《厘正按摩要術(shù)》記載小兒病證治療高頻穴位進(jìn)行分析，在2個(gè)穴位復(fù)穴方配伍中，手陰陽(yáng)→六腑置信度高達(dá)100.00%，支持度為97.62%，而六腑→手陰陽(yáng)，三關(guān)→手陰陽(yáng)，脾經(jīng)→手陰陽(yáng)雖然置信度有所降低，但支持度都高達(dá)100.00%；在3個(gè)穴位復(fù)穴方配伍中，手陰陽(yáng)→三關(guān)、六腑置信度高達(dá)100.00%，支持度為90.48%，而脾經(jīng)→三關(guān)、手陰陽(yáng)，脾經(jīng)→六腑、手陰陽(yáng)置信度有所下降，但支持度都達(dá)到90%以上；在4個(gè)穴位復(fù)穴方配伍中，手陰陽(yáng)→脾經(jīng)、三關(guān)、六腑置信度高達(dá)100.00%，支持度為76.19%，脾經(jīng)→三關(guān)、六腑、手陰陽(yáng)置信度降低，支持度卻大于90%。本研究還通過(guò)IBM SPSS Modeler 18.0軟件生成穴位配伍網(wǎng)絡(luò)圖譜，呈現(xiàn)25%～90%支持度下穴位配伍組成的變化及特點(diǎn)。在支持度較高時(shí)，可更精確地展示治療疾病穴位中的核心穴位組合，加之網(wǎng)絡(luò)圖譜的構(gòu)象分析，最終演化出治療小兒疾病的核心用穴(手陰陽(yáng)、三關(guān)、六腑、脾經(jīng))，四穴合用具有調(diào)節(jié)小兒一身氣血、平衡一身陰陽(yáng)的作用。

通過(guò)對(duì)《厘正按摩要術(shù)》中推拿治療小兒疾病所選取的手法及取穴進(jìn)行分析得出：推拿治療小兒疾病的單式手法以推法為主(62.90%)，取穴以上肢部居多，其大部分穴位又分布于手部，以便于對(duì)小兒推拿的操作；復(fù)式操作手法重健脾補(bǔ)胃及清熱，天門入虎口使用頻率位居第一(27.08%)，水底撈月使用頻率位居第二(18.75%)；穴位重調(diào)和氣血、溫陽(yáng)健脾及清熱瀉火，其中手陰陽(yáng)使用頻次位居第一(42次)，六腑使用頻次位居第二(41次)。綜上，我們認(rèn)為，探究《厘正按摩要術(shù)》記載小兒推拿治療疾病的手法及穴位，挖掘張振鋆小兒推拿診治思路及用穴規(guī)律，從而為臨床推拿治療小兒疾病的選穴及手法提供了理論依據(jù)。