劉敦厚

（烏魯木齊市友誼醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830049）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）作為骨科常見骨折類型，其多因暴力因素導致，好發(fā)于老年群體。目前，對于無手術(shù)禁忌的老年IFF 患者，臨床多主張早期行手術(shù)治療，以促進骨折端愈合，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復，但不同手術(shù)方式其臨床療效存在一定差異。股骨近端鎖定加壓鋼板（PF-LCP）內(nèi)固定是目前常用來治療老年IFF 患者的手術(shù)，術(shù)中鋼板無需緊貼骨折面，避免壓迫骨折而影響血供，利于骨折愈合，但因患者多為老年人，多伴有骨質(zhì)疏松，行PF-LCP 時易出現(xiàn)內(nèi)固定松動，導致愈合不良[1]。近年來，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定得到臨床廣泛應用，相關(guān)研究表明，其作為內(nèi)固定代表術(shù)式之一，固定強度、穩(wěn)定性更佳，可避免因內(nèi)側(cè)支撐缺失導致骨吸收進而引發(fā)股骨頸縮短畸形、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，有利于促進患者恢復[2]。鑒于此，本研究旨在比較PFNA 與PF-LCP 治療老年IFF 患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年9 月至2021 年9 月烏魯木齊市友誼醫(yī)院收治的67 例老年IFF 患者的臨床資料，根據(jù)患者手術(shù)方式分為PF-LCP 組（32 例）、PFNA組（35 例）。PF-LCP 組患者中男性12 例，女性20 例；年齡62～86 歲，平均（73.41±2.24）歲；骨折Evans 分型[3]：Ⅲ型21 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型3 例；受傷原因：跌傷29 例，其他3 例。PFNA 組患者中男性14 例，女性21例；年齡62～85 歲，平均（73.45±2.26）歲；骨折Evans分型：Ⅲ型20 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型4 例；受傷原因：跌傷31 例，其他4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中關(guān)于IFF 的診斷標準者；經(jīng)X 線、CT 等影像學檢查證實為IFF 者；年齡≥ 60 歲者；首次、新鮮骨折者；單側(cè)骨折者；骨折Evans 分型為Ⅲ ～ Ⅴ型者等。排除標準：既往有股骨骨折手術(shù)史者；合并嚴重心腦血管疾病者；凝血功能異常者；合并急慢性感染性疾病者；伴有惡性腫瘤者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核并批準，且患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 PF-LCP 組患者接受PF-LCP 治療，患者取仰臥位，墊高患側(cè)，硬膜外麻醉，行常規(guī)消毒、鋪巾，于股骨大粗隆頂點遠端位置作一約10 cm 切口，逐層切開皮膚及皮下組織，將股外肌縱向切開，并向兩側(cè)分離，使大粗隆及周圍筋膜、肌肉充分暴露，牽引患肢，使骨折端復位，使用克氏針臨時固定，于骨膜外通過骨膜剝離器朝下分離，形成隧道，沿股骨縱軸于骨膜外放置股骨近端鎖定加壓鋼板，用1 枚螺釘將鋼板中部固定牢固，在C臂機直視下確認復位是否良好和鋼板位置，然后將導針順著鎖定導向器打至股骨頭下5～10 mm 處，于股骨頸中心、股骨炬、小粗隆3 個方向置入3 枚鎖定螺釘，用空心鉆鉆孔，最后擰入遠端鎖釘，沖洗，關(guān)閉切口，常規(guī)置管引流。

PFNA 組患者接受PFNA 內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，硬膜外麻醉，行常規(guī)消毒，鋪巾，在牽引床上于透視觀察下對患者骨折部位進行牽引復位，并在C 臂機下確認復位是否良好，確認后在股骨大粗隆頂點處近端2～6 cm 的位置作一3～4 cm 的縱切口，逐層切開皮膚、筋膜，剝離肌肉組織，充分暴露大粗隆部位，待可見大轉(zhuǎn)子頂點，于正位片上將大粗隆頂點稍偏內(nèi)處作為進針點，置入導針，并在C 臂機下透視下確認位置，之后選擇大小合適的PFNA主釘插入髓腔，于瞄準壁輔助下打入導針，適當調(diào)整導針位置和深度，沿著導針打入1 枚PFNA 螺旋刀片，鎖定刀頭，靜態(tài)鎖定髓內(nèi)釘遠端鎖釘，沖洗切口，無活動性出血后，逐層縫合。術(shù)后48 h 內(nèi)給予兩組患者抗生素、抗感染治療，術(shù)后2 d 行患肢訓練，術(shù)后3 d 即可進行患肢不負重鍛煉，術(shù)后6～8 周可適當進行負重行走鍛煉，兩組患者均于術(shù)后隨訪6 個月。

1.3 觀察指標 ①髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6 個月，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能依據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris 評分[5]評估，包括肢體畸形、疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度4 項，總分100 分，得分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越高；≥ 90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差，總優(yōu)良=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②圍手術(shù)期指標：統(tǒng)計并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間及骨折愈合時間。③血清超肌紅蛋白（Myo）、超敏 -C 反應蛋白（hs-CRP）、肌酸磷酸激酶（CK）水平：采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h空腹肘靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清Myo、hs-CRP、CK 水平。④生活質(zhì)量：兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個月均使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[6]評估生活質(zhì)量，包括心理、社會、軀體、環(huán)境4 項內(nèi)容，各內(nèi)容總得分均為100 分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計并比較兩組患者術(shù)后髖內(nèi)翻、股骨頸縮短畸形、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗，組間比較行獨立t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 PFNA 組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率高于PF-LCP 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 PFNA 組患者手術(shù)時間、總住院時間、骨折愈合時間均短于PF-LCP 組，術(shù)中出血量少于PF-LCP 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較( ±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較( ±s)

組別 例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)總住院時間(d)骨折愈合時間(周)PF-LCP 組 32 92.58±13.08 334.25±24.54 18.57±1.79 15.33±2.64 PFNA 組 35 61.24±12.25 205.53±23.62 15.14±1.25 12.67±2.41 t 值 10.127 21.871 9.157 4.312 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者軟組織血清標志物水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h 兩組患者血清Myo、hs-CRP、CK 水平均升高，但PFNA 組低于PF-LCP 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者軟組織血清標志物水平比較( ±s)

表3 兩組患者軟組織血清標志物水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Myo：超肌紅蛋白；hs-CRP：超敏 -C 反應蛋白；CK：肌酸磷酸激酶。

組別 例數(shù) Myo(ng/mL) hs-CRP(mg/L) CK(U/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h PF-LCP 組 32 106.39±6.71 272.18±9.17* 6.04±2.58 8.67±1.25* 248.66±17.79 410.66±19.41*PFNA 組 35 105.45±6.62 171.26±9.26* 6.06±2.62 7.44±1.67* 243.52±16.62 313.25±18.94*t 值 0.577 44.766 0.031 3.387 1.223 20.780 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后6 個月兩組患者心理、社會、軀體、環(huán)境WHOQOL-BREF評分均升高，且PFNA 組高于PF-LCP 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。WHOQOL-BREF：世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表。

組別 例數(shù) 心理 社會關(guān)系 生理 環(huán)境術(shù)前 術(shù)后6 個月 術(shù)前 術(shù)后6 個月 術(shù)前 術(shù)后6 個月 術(shù)前 術(shù)后6 個月PF-LCP 組 32 62.11±3.70 76.88±4.26* 60.07±4.22 72.55±5.06* 53.02±3.17 71.22±4.11* 63.97±3.99 74.27±4.32*PFNA 組 35 63.58±3.62 84.65±4.51* 59.58±4.28 79.84±5.18* 53.19±3.16 76.49±4.65* 64.85±3.72 82.49±4.79*t 值 1.643 7.232 0.471 5.818 0.220 4.896 0.934 7.351 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 PF-LCP 組患者術(shù)后發(fā)生3 例髖內(nèi)翻，2 例股骨頸縮短畸形，1 例下肢深靜脈血栓，1 例內(nèi)固定松動，總發(fā)生率為21.87%（7/32）；PFNA 組患者術(shù)后發(fā)生1 例髖內(nèi)翻，總發(fā)生率為2.86%（1/35），PFNA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于PF-LCP 組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 4.084，P＜0.05）。

3 討論

IFF 作為老年患者常見骨折類型，其骨折部位容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻情況，影響髖關(guān)節(jié)功能，降低患者日常生活能力。PF-LCP 作為IFF 治療常用手術(shù)方式，其在股骨近端置入的3 枚鎖定釘可與股骨頭、股骨頸形成良好的交叉，穩(wěn)定固定骨折端，也可預防螺釘在股骨內(nèi)切割。但PF-LCP 屬于髓外固定系統(tǒng)，固定部位為股骨外側(cè)皮質(zhì)，一旦內(nèi)側(cè)小粗隆合并骨折移位將會導致壓力集中于內(nèi)側(cè)小粗隆，可引起髖內(nèi)翻畸形，導致固定失敗；另外，其缺乏股骨距支撐，若鎖定釘承受壓力過大可能會增加切割股骨風險，造成導釘斷裂。

隨著髓內(nèi)固定的發(fā)展，PFNA 內(nèi)固定逐漸被用于IFF治療，PFNA 內(nèi)固定治療可直接置入內(nèi)固定物，無需暴露骨折端，且手術(shù)切口較小，從而可減少手術(shù)時間與術(shù)中出血量；同時PFNA 內(nèi)固定治療生物力學較好，螺旋刀片可抗旋轉(zhuǎn)，利于術(shù)后早期進行功能鍛煉，促進骨折愈合，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復；且PFNA 內(nèi)固定是一種中心型固定方式，固定穩(wěn)定性佳，可抗旋轉(zhuǎn)，PFNA 內(nèi)固定遠端鎖釘離主釘較遠，可避免應力集中，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。本研究結(jié)果顯示，PFNA 組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率高于PF-LCP 組，手術(shù)時間、總住院時間、骨折愈合時間均短于PF-LCP 組，術(shù)中出血量少于PF-LCP 組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PF-LCP 組，說明采用PFNA 內(nèi)固定治療老年IFF 患者可減少手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，利于患者骨折愈合，且可提高髖關(guān)節(jié)功能，安全性較高。

當骨折發(fā)生時會造成患者骨骼肌受損，而在行骨折手術(shù)過程中進行的復位、牽引均會對患者機體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生一定刺激，引起內(nèi)環(huán)境多種細胞因子異常分泌，其中血清Myo、CK 存在于心肌組織中，在心肌損傷時呈高水平表達，其含量與骨骼肌受損程度呈正相關(guān)；hs-CRP 作為炎癥細胞因子，受手術(shù)切口、術(shù)中牽拉等應激反應的影響，會大量釋放，使炎癥反應加重[9]。PFNA 內(nèi)固定采用的螺旋刀片能有效壓縮松質(zhì)骨，保留了患區(qū)的骨量，可降低術(shù)中對患者骨骼肌的損傷；同時PFNA 內(nèi)固定的主釘主要設計成空心，僅需作一小切口，減輕對股骨頸與骨髓腔內(nèi)血運的破壞，手術(shù)刺激較小，也減少了炎癥細胞因子的釋放[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h 血清Myo、hs-CRP、CK 水平均高于術(shù)前，但PFNA 組低于PF-LCP 組，說明采用PFNA 內(nèi)固定治療老年IFF 患者有助于減輕軟組織損傷，降低炎癥應激反應。此外，本研究中，PFNA 組患者術(shù)后6 個月各項WHOQOL-BREF 評分均高于PF-LCP 組，說明PFNA 內(nèi)固定治療老年IFF 患者可更好地改善其生活質(zhì)量。究其原因在于，PFNA 內(nèi)固定可促進患者骨折愈合，而隨著患者骨折早期愈合，患者可早期進行相關(guān)活動，且有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復，使患者恢復日常生活活動，從而可全面提高其生活質(zhì)量。

綜上，相比于PF-LCP 治療，PFNA 內(nèi)固定治療老年IFF 患者可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕骨骼肌損傷，降低炎癥應激反應，利于骨折愈合，提高髖關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣。