沈曉云，王 倩，金建秋，陸支越，張碧華

(1.無(wú)錫口腔醫(yī)院牙周黏膜科，江蘇 無(wú)錫 214001； 2.北京醫(yī)院口腔科，北京 100730； 3.北京醫(yī)院藥學(xué)部，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730)

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)為臨床常見的慢性口腔黏膜炎癥性疾病，在皮膚和口腔黏膜可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)病，屬于一種細(xì)胞免疫介導(dǎo)的皮膚黏膜炎癥性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為0.5%～2.0%[1]。目前，該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)在該病的發(fā)展中起著主要作用。由于OLP長(zhǎng)期伴隨的糜爛癥狀具有一定的潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)，因此，世界衛(wèi)生組織已將該病列為潛在的口腔惡性病變之一。黏膜損傷癥狀較嚴(yán)重的患者需采用全身和局部聯(lián)合用藥，其中全身用藥的主要治療手段為調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[2]。白芍為毛茛科植物芍藥的干燥根，是一味常用的中藥，其味苦、酸，性微寒，主要功效為止汗斂陰、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、平抑肝陽(yáng)和止痛柔肝[3]。白芍總苷膠囊為免疫調(diào)節(jié)藥，其主要成分為白芍總苷，在臨床上常用于干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的治療[4-21]。近年來(lái)，該藥在口腔疾病的治療中顯示出良好的療效，如OLP、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍和盤狀紅斑狼瘡等。目前尚缺乏有效治療OLP的藥物和方法，臨床常用的治療藥物主要包括免疫抑制劑和增強(qiáng)劑、激素類藥物、抗氧化劑等，多采取全身或局部給藥，長(zhǎng)期使用癥狀改善不明顯，且存在較強(qiáng)的不良反應(yīng)[22]。鑒于白芍總苷膠囊具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，同時(shí)在OLP治療中具有確切的臨床療效及存在進(jìn)一步拓展循證證據(jù)的需求。因此，本研究采用快速衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(health technology assessment，HTA)方法，對(duì)白芍總苷膠囊治療OLP的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)估，為口腔黏膜?？漆t(yī)師提供治療該病的新方法及相關(guān)的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：關(guān)于白芍總苷膠囊的Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)、HTA報(bào)告和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

1.1.2 研究對(duì)象：OLP患者；未設(shè)定嚴(yán)重程度等級(jí)。

1.1.3 干預(yù)措施：對(duì)照組采用臨床常規(guī)治療方法；觀察組單用或者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用白芍總苷膠囊；不限療程和劑量。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：非針對(duì)OLP進(jìn)行臨床研究的文獻(xiàn)；藥理實(shí)驗(yàn)、質(zhì)量控制研究；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；會(huì)議文獻(xiàn)；重復(fù)研究或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

通過網(wǎng)絡(luò)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Embase、the Cochrane Library和PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估網(wǎng)絡(luò)(INAHTA，http://www.inahta.org)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估國(guó)際(HTAi，http://www.htai.org)、英國(guó)國(guó)家卓遠(yuǎn)研究所(NICE，http://www.nice.org.uk)、美國(guó)衛(wèi)生保健與質(zhì)量研究局(AHRQ，http://www.ahrq.gov)、拿大藥物衛(wèi)生技術(shù)局(CADTH，http://www.cadth.ca)、國(guó)際技術(shù)評(píng)估協(xié)會(huì)(ISTAHC，http://www.istahc.org)以及澳大利亞健康和福利研究院(AIHW，http://www.aihw.gov.au)等網(wǎng)站，以“白芍總苷膠囊”“帕夫林”“Total glucosides of paeony”和“Pafulin”等作為關(guān)鍵詞，進(jìn)行全文檢索及主題檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年11月30日。同時(shí)，為保證查全率，輔以文獻(xiàn)追溯的方法，盡可能詳盡地檢索與本研究相關(guān)的全部文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與證據(jù)提取分析

將檢索得到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X8軟件進(jìn)行自動(dòng)去重，再通過比對(duì)進(jìn)行人工去重。由2名研究者使用預(yù)先設(shè)計(jì)的表格獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取及交叉比對(duì)。如果出現(xiàn)分歧，則與第3名研究者協(xié)商后進(jìn)行判定。采用“A measurement tool to assess systematic reviews 2”(AMSTAR2)量表評(píng)估納入研究的Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量，以衡量相關(guān)文獻(xiàn)，避免或減少偏倚的程度。采用定性描述的方法，對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行合成分析并形成相應(yīng)的結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)上述檢索方法，初步檢索得到127篇文獻(xiàn)，進(jìn)行剔重、初篩后再閱讀摘要、全文，進(jìn)行2次篩選，最終納入3篇文獻(xiàn)，均為Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)，HTA研究和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)未納入，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征分析

納入的3篇文獻(xiàn)[4-6]均為治療OLP的Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)，臨床有效性指標(biāo)涉及總有效率、各時(shí)間點(diǎn)有效率比較、對(duì)患者疼痛程度的影響和復(fù)發(fā)率等；安全性指標(biāo)主要為不良反應(yīng)/不良事件；個(gè)別研究還列出了臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，如體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、血常規(guī)和血生化指標(biāo)等，見表1。AMSTAR2量表評(píng)分結(jié)果顯示，大多數(shù)文獻(xiàn)質(zhì)量較好，但也存在一些問題，如研究數(shù)據(jù)的選擇重復(fù)性差、未說明具體的分配隱藏方案、未對(duì)研究結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行討論和分析、缺乏檢索策略的詳細(xì)描述、合成納入研究結(jié)果的方法不完備和存在發(fā)表偏倚等。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 白芍總苷膠囊治療OLP的總體臨床使用情況

3篇Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)白芍總苷膠囊在OLP治療中的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用白芍總苷膠囊可有效提高OLP治療的有效率，降低復(fù)發(fā)率，與單純使用常規(guī)治療比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且對(duì)患者疼痛癥狀的緩解效果明顯，不良反應(yīng)輕微，具有較確切的臨床療效。

2.4 白芍總苷膠囊治療OLP的情況分析療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及不良反應(yīng)

2.4.1 總有效率：3項(xiàng)研究[4-6]結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用白芍總苷膠囊治療OLP，可顯著提高總有效率，與單純使用常規(guī)治療比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.2 各時(shí)間點(diǎn)有效率比較：OLP為慢性口腔黏膜炎癥性疾病，治療往往需要較長(zhǎng)時(shí)間。2項(xiàng)研究[4,6]結(jié)果表明，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，治療有效率提高。其中1項(xiàng)研究[4]結(jié)果顯示，聯(lián)合治療3個(gè)月的有效率顯著優(yōu)于治療1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療6個(gè)月與3個(gè)月有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另1項(xiàng)研究[6]于治療后6個(gè)月或分別于1、3、6、12個(gè)月復(fù)查并評(píng)價(jià)療效，結(jié)果均顯示，聯(lián)合應(yīng)用白芍總苷膠囊的療效優(yōu)于單純常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.3 疼痛程度：疼痛是OLP患者的主要臨床癥狀。3項(xiàng)研究[4-6]結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用白芍總苷膠囊治療OLP，患者的疼痛程度明顯緩解，優(yōu)于單純常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.4 充血糜爛改善程度：口腔黏膜充血糜爛的改善程度也常作為OLP的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)充血癥狀的改變程度及糜爛病灶面積縮小、消失的程度進(jìn)行療效判定。2項(xiàng)研究[5-6]結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用白芍總苷膠囊治療OLP，可使口腔黏膜局部充血改善，糜爛病灶顯著縮小乃至愈合，其效果優(yōu)于單純常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.5 白紋消退程度：口腔黏膜病變部位白紋的增減變化情況也是OLP的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)之一。1項(xiàng)研究[5]結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用白芍總苷膠囊治療OLP，可使白紋顯著減少或消退，優(yōu)于單純常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.6 外周血T淋巴細(xì)胞亞群改變情況：1項(xiàng)研究[6]評(píng)價(jià)了白芍總苷膠囊治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8及CD4/CD8水平，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用白芍總苷膠囊治療后上述指標(biāo)得到顯著改善，與單純使用常規(guī)治療比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.7 復(fù)發(fā)率：2項(xiàng)研究[4,6]結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用白芍總苷膠囊治療OLP，其復(fù)發(fā)率顯著低于單純常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。

2.4.8 聯(lián)合使用白芍總苷膠囊治療OLP的安全性：3項(xiàng)研究[4-6]結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用白芍總苷膠囊治療OLP，安全性較好，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心、納差和食欲減退等胃腸道反應(yīng)，且癥狀較輕，采用餐后服藥、服用維生素B和復(fù)方甘草片等方法對(duì)癥處置后上述不良反應(yīng)大多可消除，未出現(xiàn)肝腎功能損傷及血常規(guī)異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。白芍總苷膠囊的藥品說明書中提到的不良反應(yīng)為偶有軟便，不需處理，可以自行消失。查閱相關(guān)文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)白芍總苷的不良反應(yīng)較少，主要表現(xiàn)為大便的性狀改變、偏稀軟，大便次數(shù)增多和輕微腹痛等，偶見皮膚出血性皮疹和苔蘚樣藥疹[23-24]。

3 討論

OLP作為一種多因素共同影響作用的口腔潛在惡性疾患，臨床采用的治療方法較多，包括心理治療、局部治療、全身治療、中醫(yī)中藥治療和物理治療，局部和全身治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥和維甲酸類藥物等，對(duì)于有多種全身系統(tǒng)疾病的患者，均不能長(zhǎng)期使用，因此效果往往并不理想。

白芍總苷的藥理作用廣，主要有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗抑郁、護(hù)肝、護(hù)腎和影響細(xì)胞增殖等作用。動(dòng)物研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，白芍總苷可對(duì)抗四氯化碳和D-半乳糖胺所致小鼠肝損傷，還具有鎮(zhèn)痛、抗病毒、清除自由基和調(diào)節(jié)睡眠等多種作用。白芍總苷廣泛的藥理作用使其近年來(lái)在風(fēng)濕免疫疾病、皮膚黏膜疾病等治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并取得了良好的效果，該藥是一種具有多途徑抗炎、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)代謝和抗氧化等作用的藥物，且臨床上發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)小。白芍總苷在臨床被用于免疫科、皮膚科、口腔科和兒科等多種免疫相關(guān)疾病的治療，適用人群廣，與其他藥物無(wú)明顯相互作用，且能長(zhǎng)期服用[25]。

為了對(duì)白芍總苷膠囊治療OLP的臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性和安全性進(jìn)行評(píng)估，本研究采用了快速HTA方法，檢索白芍總苷膠囊治療OLP的文獻(xiàn)并進(jìn)行歸納、匯總和分析。其中，安全性和有效性證據(jù)均來(lái)自3項(xiàng)Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)，未檢索到相關(guān)HTA報(bào)告和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究資料。匯總分析結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用白芍總苷膠囊治療OLP的臨床療效普遍優(yōu)于單純常規(guī)治療；同時(shí)，白芍總苷膠囊具有適用人群廣、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)。雖然納入分析的研究結(jié)論一致性較好，但也存在循證依據(jù)不足、證據(jù)質(zhì)量參差不齊等問題，尤其是缺乏大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。因此，未來(lái)有待于進(jìn)一步開展相關(guān)研究，包括補(bǔ)充相應(yīng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)資料，以期更好地為白芍總苷膠囊在OLP臨床治療中的應(yīng)用提供科學(xué)的循證依據(jù)，并為相關(guān)衛(wèi)生政策制定者提供更為全面的決策依據(jù)。