韓 寧，崔曉征

(1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102208； 2.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院心臟外科，北京 102218)

膿毒癥是由感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥發(fā)病過程中出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)、能量代謝障礙、氧化應(yīng)激和免疫失調(diào)等，造成了患者各臟器功能的損傷及障礙[2-3]；其中，心肌受損尤為普遍，伴有心肌抑制及心功能障礙的膿毒癥患者的死亡率可高達(dá)90%[4]。為挽救患者的生命，改善其臨床癥狀，臨床上應(yīng)盡早干預(yù)心肌損傷以保護(hù)心肌細(xì)胞。血必凈注射液具有改善微循環(huán)、抗炎、保護(hù)臟器功能和調(diào)節(jié)免疫等作用，可有效改善膿毒癥患者預(yù)后[5]。本研究通過監(jiān)測患者心肌損傷標(biāo)志物及感染指標(biāo)，探討血必凈注射液對并發(fā)心肌損傷的膿毒癥患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性分析法選取2018年6月至2021年10月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的并發(fā)心肌損傷的膿毒癥患者36例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲且<80歲；符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時并發(fā)心肌損傷：肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平升高；患者本人及家屬均知情同意，并簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；急性心肌梗死及心肌炎者；嚴(yán)重腎功能受損者；嚴(yán)重多臟器功能衰竭者；惡性腫瘤患者；患有免疫系統(tǒng)及代謝性疾病者；對血必凈注射液等藥物過敏者。按照治療方法的不同將患者分為對照組和觀察組。對照組患者18例，年齡45～79歲，平均(64.61±11.85)歲；男性患者11例(占61.11%)，女性患者7例(占38.89%)；感染類型：肺部感染16例(占88.89%)，腹腔臟器感染2例(占11.11%)；治療前平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分為(30.96±8.65)分。觀察組患者18例，年齡45～78歲，平均(64.78±11.27)歲；男性患者9例(占50.00%)，女性患者9例(占50.00%)；感染類型：肺部感染17例(占94.44%)，腹腔臟器感染(重癥胰腺炎)1例(占5.56%)；治療前平均APACHE Ⅱ評分為(31.28±8.71)分。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及治療前APACHE Ⅱ評分等基線資料相近，具有可比性。

1.2 方法

本研究對觀察組和對照組患者分別實(shí)施不同的治療方案，通過收集兩組患者治療前后的臨床資料來對比心肌損傷標(biāo)志物、炎癥指標(biāo)的變化。兩組患者均連續(xù)治療10 d，抗感染藥的使用及劑量均結(jié)合患者實(shí)際臨床情況(肝腎功能、感染指標(biāo)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果)進(jìn)行調(diào)整。(1)對照組：根據(jù)《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]進(jìn)行治療，包括氧氣治療，早期液體復(fù)蘇，抗感染，維持水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，生命支持及處理并發(fā)癥等。(2)觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上使用血必凈注射液(規(guī)格：每支裝10 mL)50 mL，加0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，每12 h給藥1次；病情嚴(yán)重者，1日3次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心肌損傷標(biāo)志物[cTnI、CK-MB]和NT-proBNP水平。(2)炎癥指標(biāo)水平，包括降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心肌損傷標(biāo)志物和NT-proBNP水平比較

治療前，兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物(cTnI、CK-MB)、NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述觀察指標(biāo)水平均較治療前顯著降低，且觀察組患者的改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物和NT-proBNP水平比較

2.2 炎癥指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者PCT、CRP和WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述炎癥指標(biāo)水平均較治療前顯著降低，且觀察組患者的改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)水平比較

3 討論

膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展與患者自身感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙密切相關(guān)。心肌損傷為膿毒癥的常見并發(fā)癥，發(fā)病始于病原微生物入侵而觸發(fā)宿主的固有免疫反應(yīng)，與多種心肌抑制因子的釋放、免疫功能異常、氧化應(yīng)激、線粒體損害、心肌能量代謝紊亂、鈣離子穩(wěn)態(tài)失衡和心肌細(xì)胞凋亡等狀況有關(guān)[7]。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，心肌抑制發(fā)生于膿毒癥早期。膿毒癥并發(fā)心肌損傷，多依賴于超聲心動、心肌損傷標(biāo)志物檢測等途徑診斷[8]。并發(fā)心肌損傷的膿毒癥患者病死率高、預(yù)后差，早期識別膿毒癥并發(fā)心肌損傷并采取及時有效的治療對于挽救患者的生命具有重要意義。

本研究將cTnI、CK-MB和NT-proBNP作為膿毒癥并發(fā)心肌損傷的觀察指標(biāo)。cTnI、CK-MB是目前臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物。cTnI對于心肌損傷的反映具有高度的特異性和敏感性，是反映心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。cTnI以復(fù)合及游離2種狀態(tài)存在于心肌細(xì)胞，心肌細(xì)胞損傷時，游離狀態(tài)的cTnI即可釋放到血液中，其血清濃度可以反映心肌細(xì)胞的損傷程度。有關(guān)研究結(jié)果表明，血清cTnI濃度與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度成正比[9]。CK-MB檢測被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，CK-MB對于心肌損傷的反映具有高度敏感性，但特異性較肌鈣蛋白低，與cTnI共同檢測，可提高心肌損傷檢出的敏感性。NT-proBNP為心力衰竭生物標(biāo)志物中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血、損傷、壞死時，會誘發(fā)NT-proBNP的合成與分泌[10]。NT-proBNP是由失去生物活性的氨基酸片段組成的直鏈結(jié)構(gòu)，主要由腎小球代謝清除，受腎功能影響較大[11-12]。NT-proBNP的半衰期為60～120 min，穩(wěn)定性較強(qiáng)，易于監(jiān)測。臨床研究結(jié)果表明，相較于非膿毒癥患者，膿毒癥患者外周血中NT-proBNP濃度更高，而死亡組患者血漿NT-proBNP水平顯著高于生存組患者[13]。NT-proBNP能早于心臟彩超識別心力衰竭，而且能夠評估預(yù)后。因此，在排除嚴(yán)重腎功能受損因素下，NT-proBNP對心肌損傷的反映直觀且穩(wěn)定，NT-proBNP可用于早期膿毒癥并發(fā)心肌損傷的判斷，并于病程中評估心力衰竭程度及膿毒癥的嚴(yán)重性。PCT、CRP和WBC為臨床常用的反映感染狀況的炎癥指標(biāo)，本研究將上述炎癥指標(biāo)列為觀察指標(biāo)，對比不同的治療方案控制膿毒癥感染的效果。

膿毒癥在中醫(yī)學(xué)理論體系中無相應(yīng)的病名，根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨病辨證體系，可歸屬于“溫病”和“熱病”范疇[14]。膿毒癥不同的階段，有不同的病機(jī)和中醫(yī)治療原則。膿毒癥期的核心病機(jī)為“熱”“瘀”和“毒”，以實(shí)證為主，根據(jù)辨證施治的原則，宜采取清熱解毒化瘀的治法；膿毒癥休克期的核心病機(jī)為“虛”，以扶正固脫、回陽固脫為治療原則[15]。血必凈注射液是由紅花、赤芍、川芎、丹參和當(dāng)歸組成的中藥復(fù)方制劑，具有化瘀解毒的功效，適用于溫?zé)犷惣膊?，從中醫(yī)學(xué)辨證論治角度而言，該藥符合膿毒癥患者適應(yīng)證。

本研究中，觀察組患者在對照組(根據(jù)指南進(jìn)行西醫(yī)臨床治療)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血必凈注射液進(jìn)行治療。兩組患者經(jīng)過治療后有關(guān)心肌損傷的指標(biāo)均得到改善，且觀察組患者較對照組患者的改善效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示血必凈注射液有利于改善膿毒癥患者的心肌損傷狀況，在一定程度上抑制心肌受損的病程進(jìn)展；觀察組炎癥指標(biāo)的改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明血必凈注射液有利于膿毒癥患者感染的控制。血必凈注射液的組方中，紅花具有活血散瘀的功效，赤芍有清熱涼血的功效，川芎具備祛風(fēng)止痛、活血行氣的功效，丹參活血祛瘀，當(dāng)歸活血補(bǔ)血。現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，紅花中含有豐富的黃色素，紅花黃花素可擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌缺血，對心律失常也有顯著抑制作用，同時在抗血小板聚集方面，可增強(qiáng)纖維蛋白溶解，降低血液黏稠度；此外，紅花中的紅花苷可改善患者自身耐缺氧水平，并具有顯著抗炎作用。赤芍所含的成分芍藥苷有解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用；赤芍中的多元酚類物質(zhì)具有抗血小板聚集、抑制血栓形成、改善心肌缺血和改善微循環(huán)等作用。川芎中含有的川芎嗪能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈供血。丹參具有抗心律失常、擴(kuò)張冠狀動脈、改善微循環(huán)和提高耐缺氧能力等功效，還有一定的抗炎、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)歸也有增加冠狀動脈血流量的作用，還可改善機(jī)體免疫、抑制炎癥后期肉芽組織增生以及抗脂質(zhì)過氧化等。血必凈注射液將上述中藥成分聯(lián)合應(yīng)用，具有擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌缺血缺氧、改善微循環(huán)、抗炎和改善機(jī)體免疫功能等功效。研究結(jié)果顯示，血必凈注射液可以降低心肌細(xì)胞因氧化應(yīng)激造成的損傷，抑制心肌細(xì)胞凋亡[16]。因此，血必凈注射液適用于因感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙患者，并有利于改善心肌損傷。另外，本研究僅選取了住院的早期膿毒癥患者進(jìn)行觀察，病情極其危重的患者死亡率較高，未納入本研究。

綜上所述，血必凈注射液用于膿毒癥并發(fā)心肌損傷患者的治療，可有效改善患者心肌損傷狀況，降低炎癥指標(biāo)水平，有效控制病情進(jìn)展。但本研究未納入極危重癥患者。