喬 健，于曉光，王 晨，王 輝

(1.秦皇島市九龍山醫(yī)院精神科，河北 秦皇島 066000； 2.秦皇島市九龍山醫(yī)院藥劑科，河北 秦皇島 066000)

強迫癥(obsessive-compulsive disorder，OCD)是治療成本高且負擔重的常見慢性腦部疾病之一，通常在兒童期或青春期出現(xiàn)，可導致嚴重社會心理障礙[1-2]。OCD是世界衛(wèi)生組織排序居第10位的致殘疾病，在15～44歲女性中甚至是排序居前5位的致殘性病因[3]。我國OCD患病率為2.4%，給患者和家庭帶來沉重的負擔[4]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如舍曲林等為OCD治療的首選藥物，但其治療過程中脫落率和中斷率分別可高達22%和62.9%[5]。Knowles[6]的研究結果發(fā)現(xiàn)，契約學習是最適合培養(yǎng)學習者自我導向學習能力的方法之一。有研究結果表明，契約學習法可使患者從被動接受信息向主動學習變化，對患者的自我管理和康復有顯著成效[7]。目前，國內外學者將契約學習法運用到糖尿病、腦卒中患者中取得了良好的效果。通過契約學習法對不同患者進行系統(tǒng)的康復訓練以提高患者的自我效能，從而拓展疾病康復的新格局，但是還未見將契約學習法應用于OCD的治療。因此，本研究擬探討舍曲林聯(lián)合契約學習法在OCD患者治療、康復中的應用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年9月至2020年3月我院心理病房住院的OCD患者60例。納入標準：符合《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》中OCD的診斷標準[8]；年齡18～55歲；病程≥6個月；對本研究所用藥物成分無禁忌。排除標準：存在腦器質性病變或顱腦外傷史者；精神發(fā)育遲滯或伴癲癇等其他精神疾病者；有精神活性物質接觸史者；合并嚴重軀體疾病者。所有入組對象均簽署知情同意書，本研究方案通過我院倫理委員會批準。采用隨機對照的研究方法，根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者中，男性9例，女性21例；平均年齡(35.24±10.25)歲；已婚16例，未婚14例；平均受教育年限(13.21±8.46)年；吸煙3例，飲酒6例；高血壓4例，糖尿病2例；平均耶魯-布朗強迫量表(Y-BOCS)評分(27.03±5.91)分；平均漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分(24.34±3.45)分。對照組患者中，男性11例，女性19例；平均年齡(34.92±10.43)歲；已婚14例，未婚16例；平均受教育年限(12.81±9.35)年；吸煙4例，飲酒5例；高血壓5例，糖尿病3例；平均Y-BOCS評分(26.46±6.02)分；平均HAMD評分(24.28±3.56)分。兩組患者的性別、年齡和吸煙等基線資料相似，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立康復工作小組：成立舍曲林聯(lián)合契約學習法治療康復工作小組，由精神科醫(yī)師2名、精神科護師和護士各2名及康復師1名組成，對小組成員進行康復訓練學習及量表學習標準化培訓，力求在技術指導、量表測評時標準一致。

1.2.2 兩組患者均接受鹽酸舍曲林片(規(guī)格：50 mg)50～200 mg/d連續(xù)口服治療3個月。(1)對照組患者聯(lián)合日常院內康復訓練，包括常規(guī)健康宣教、支持性心理治療和工娛療活動等。(2)觀察組患者聯(lián)合契約學習法：①自患者入院，康復工作小組與患者溝通，建立學習計劃，與患者共同制定每周康復計劃，對其進行個性化指導，并簽訂康復訓練契約學習協(xié)議書；②出院前，康復工作小組成員對觀察組患者采取PPT統(tǒng)一授課、一對一交流、康復技能訓練和考核等方式，讓患者學習理論知識，提高實踐能力；③出院時，康復工作小組根據(jù)患者的康復目標和自身狀況對其制定個性化康復訓練計劃，發(fā)放契約學習康復訓練記錄本，并提醒患者進行日?？祻陀柧氂涗洠ㄆ谶M行自我評價，熟悉每周訓練內容；④固定時間隨訪，共隨訪6個月，每2周隨訪1次，了解患者的計劃實施情況，對實施能力好的患者進行鼓勵，對實施能力差的患者，嘗試找出其實施力度不夠的原因加以解決，同時可考慮適當增加隨訪次數(shù)。

1.2.3 出院后兩組患者均隨訪6個月：隨訪方式分為電話隨訪和門診復診。對每例患者建立隨訪檔案，且隨訪前征得患者的知情同意。隨訪內容包括Y-BOCS、HAMD和副反應量表(TESS)評分。通過患者及其家屬完成每次隨訪。

1.3 觀察指標

(1)Y-BOCS、HAMD評分：比較兩組患者干預前、出院時和出院后1、6個月的Y-BOCS、HAMD評分[9]。Y-BOCS量表共10個條目，每個條目均為0～4分，所有條目總分0～40分，評分越低則癥狀改善越明顯，使用前應進行一致性評價。HAMD量表是測定焦慮癥狀程度的他評量表，共14個條目，為0—4級評分法，得分越高則焦慮程度越重。(2)不良反應：兩組患者均隨訪6個月，記錄患者出院時和出院后1、6個月的不良反應發(fā)生情況，用TESS量表評估兩組患者的不良反應。TESS量表最初由美國國家精神衛(wèi)生研究院制定，基本包含了所有抗精神病藥所致的常見不良反應，通過對患者進行提問和臨床記錄，了解發(fā)生癥狀的嚴重程度、與藥物的關系以及處理措施，由培訓過的專業(yè)人員對患者情況進行判斷。

1.4 療效評定標準

分別于1、2、4和6周比較兩組患者的治療療效。參考《中國強迫癥防治指南2016》[9]評定療效：癥狀完全消失為治愈；癥狀減輕或HAMD評分和Y-BOCS評分減分≥30%為好轉；HAMD評分和Y-BOCS評分減分<30%為未愈。有效率=(治愈病例數(shù)+好轉病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療第1、2和4周，兩組患者有效率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療第6周末，觀察組患者的有效率為76.67%(23/30)，明顯高于對照組的50.00%(15/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.593，P=0.032)，見表1。

表1 兩組患者治療第1、2、4和6周末治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者干預前、出院時和出院后1、6個月的Y-BOCS評分比較

兩組患者的Y-BOCS評分均隨時間推移而降低；與對照組相比，觀察組患者的Y-BOCS評分在出院時和出院后第1、6個月明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前、出院時和出院后1、6個月Y-BOCS評分比較分)

2.3 兩組患者干預前、出院時和出院后1、6個月的HAMD評分比較

與干預前相比，兩組患者出院時和出院后1、6個月的HAMD評分隨時間推移而降低，觀察組患者的降低幅度更明顯；兩組患者出院時和出院后第1、6個月末的HAMD評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者治療前后干預前、出院時和出院后1、6個月HAMD評分比較分)

2.4 兩組患者出院時和出院后1、6個月的TESS評分比較

出院時和出院后1、6個月，兩組患者TESS評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者出院時和出院后1、6個月TESS評分比較分)

3 討論

OCD的臨床治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療2個部分，藥物治療是OCD治療的基礎，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如舍曲林是OCD的首選治療藥物[10-11]。舍曲林是我國國家藥品監(jiān)督管理局和美國食品藥品監(jiān)督管理局均批準可用于OCD治療的一線藥物[12]，其通過調節(jié)5-羥色胺系統(tǒng)功能改善患者的焦慮、抑郁情緒，消除患者的強迫癥狀[12]。初始治療有效果后，舍曲林在治療OCD的2年內仍能保持有效性、安全性和耐受性。但是，單純藥物治療的脫落率和中斷率較高，近年來，建立長期有效的醫(yī)患關系、定期對患者進行隨訪評估、輔助心理療法等非藥物治療以及制定個體化治療方案成為OCD治療的重要原則和方法[13-16]。契約學習法符合上述OCD治療原則。

契約學習法最早由Knowles于1978年提出，是一種正式的合同，主要形式為學習者與相關領域的專家進行多次協(xié)商討論，根據(jù)學習者個體情況的不同對其制定個性化的方案合同，通過方案的分階段實施和定期溝通，增強學習者的自控能力和主動學習意識[17]。契約學習法在臨床護理、糖尿病患者的自我管理、腦卒中患者康復和胃潰瘍患者的治療等領域均取得了良好的效果[18]。相關研究結果顯示，契約學習法顯著提高了腦卒中患者的日常生活能力，對患者運動功能、手功能、力量恢復和情緒交流均有顯著有益影響[19]；一項對88例胃潰瘍患者的契約學習法干預結果顯示，使用契約學習法的觀察組患者治療有效率(97.73%)顯著高于對照組(81.82%)，受試者的自我效能感等也得到明顯改善[20]。影響OCD患者藥物治療效果的主要原因為依從性差，契約學習法的定期隨訪，幫助患者明確每周學習計劃，積極性心理暗示和個性化方案的制定等內容均有利于提高患者的依從性和計劃實施效果，使患者逐步轉變被動學習治療的心態(tài)，主動積極地實施計劃。

OCD患者的康復預后是重要的公共衛(wèi)生問題。本研究首次在OCD患者中通過契約學習法對不同的患者進行個性化的系統(tǒng)性康復訓練，結果顯示，契約學習法有加強藥物治療OCD效果的作用，且不會增加不良反應。治療6周后，觀察組患者的治療有效率(76.67%)顯著高于對照組(50.00%)；觀察組患者出院時和出院第1、6個月末的Y-BOCS評分較對照組顯著降低；觀察組患者出院時和出院后第1、6個月末的HAMD評分均顯著低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者出院時和出院后1、6個月TESS評分的差異無統(tǒng)計學

意義(P>0.05)，提示兩組方案的安全性相當。

綜上所述，在OCD的臨床治療中，聯(lián)合契約學習法能增強藥物治療效果，且不會增加不良反應，安全性好。