關(guān)幸求 沙菲菲 舒 晴

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科 (廣東 深圳 518036)

2.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 (廣東 深圳 518035)

現(xiàn)已經(jīng)明確，幽門(mén)螺旋桿菌與胃癌發(fā)病密切相關(guān)，根除此細(xì)菌對(duì)降低胃癌發(fā)生率有重要意義。但隨著根除治療的推廣，抗生素耐藥的問(wèn)題也日益嚴(yán)重。深圳地區(qū)屬于幽門(mén)螺旋桿菌感染的高發(fā)地區(qū)，但具體的感染率等數(shù)據(jù)距離上次文獻(xiàn)的記錄已經(jīng)5年之久，而且缺乏本地區(qū)的幽門(mén)螺旋桿菌抗生素耐藥的數(shù)據(jù)，全國(guó)性的數(shù)據(jù)與地區(qū)之間存在一定差異，給根除治療帶來(lái)很大的困擾。為提供深圳地區(qū)幽門(mén)螺旋桿菌感染的最新數(shù)據(jù)，并明確多種抗生素的耐藥情況，特設(shè)計(jì)本研究。根據(jù)研究結(jié)果，臨床醫(yī)生可以更加有把握地制定根除幽門(mén)螺旋桿菌的方案，提高根除率，從而降低深圳地區(qū)胃癌的發(fā)病。

幽門(mén)螺旋桿菌(helicobacter pylori，Hp)是為數(shù)不多的可以定植在胃粘膜表面的病原體之一，研究已經(jīng)證實(shí)，Hp與慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、MALT淋巴瘤、胃癌等消化道疾病息息相關(guān)[1]。在所有可歸因于感染因素的胃腸道腫瘤中，幽門(mén)螺旋桿菌是最重要的致病因素之一，而中國(guó)亦是Hp感染所致胃癌的高發(fā)國(guó)家[2]。盡管近年來(lái)我國(guó)Hp感染總體呈下降趨勢(shì)，但有資料提示感染率仍為約55%[3]。根除Hp有益于消化性潰瘍、MALT淋巴瘤等相關(guān)疾病的臨床轉(zhuǎn)歸及胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的疾病預(yù)防[4]，隨著數(shù)目龐大的根除Hp人群的產(chǎn)生，Hp的抗生素耐藥率明顯升高已經(jīng)成為世界性問(wèn)題，嚴(yán)重影響Hp根除治療的效果[5]。而且由于各種因素，各地區(qū)的耐藥情況差別也較大。因此，監(jiān)測(cè)地區(qū)性Hp的抗生素耐藥情況，因地制宜地制定Hp根除治療方案、提高治療效率，具有重要的臨床意義。本研究通過(guò)檢測(cè)和分析深圳地區(qū)幽門(mén)螺旋桿菌感染現(xiàn)狀、抗生素耐藥情況及影響因素，為本地區(qū)Hp根治的用藥方案制定提供了臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1一般資料 2019年6月至2020年3月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院及深圳市第二人民醫(yī)院行胃鏡檢查的患者共221人，年齡17～65歲，平均年齡44.2±11.8歲。男性131人，女性90人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為15～65歲，性別不限；基于臨床檢查資料需要進(jìn)行胃鏡檢查，且內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有糜爛并取胃粘膜組織進(jìn)行活檢的患者；受試者本人愿意簽署知情同意書(shū)；無(wú)胃鏡檢查禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡檢查取胃黏膜組織前1個(gè)月內(nèi)服用口服抗生素、鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑者；心肺功能不全或心腦疾病患者；嚴(yán)重高血壓，或血壓偏高患者；消化道穿孔或出血患者；腐蝕性食管損傷急性期患者；消化道巨大憩室患者；服用阿司匹林等抗凝藥物停藥5天內(nèi)；有凝血功能異常病史及臨床表現(xiàn)者；具有其他不適合胃鏡檢查的臨床情況。

1.2 方法

1.2.1取材 完成正常胃鏡診療后，在患者胃部病變部位(糜爛處)鉗取胃黏膜樣本1塊，用無(wú)菌棉簽蘸取胃黏膜樣本按壓涂抹接種于平板培養(yǎng)基上并送至中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步培養(yǎng)、檢測(cè)，全程無(wú)菌操作。

1.2.2 培養(yǎng)及檢測(cè)方法 采用幽門(mén)螺旋桿菌培養(yǎng)、測(cè)定、藥敏檢測(cè)試劑盒(微生物檢驗(yàn)法)(注冊(cè)證編號(hào)：粵械注準(zhǔn)20142400025)對(duì)樣本進(jìn)行幽門(mén)螺旋桿菌培養(yǎng)、測(cè)定及藥敏檢測(cè)。

接種：操作者用無(wú)菌棉簽將取出的活檢組織在培養(yǎng)基上均勻涂抹接種后將培養(yǎng)基轉(zhuǎn)運(yùn)至中心實(shí)驗(yàn)室。

培養(yǎng)：幽門(mén)螺旋桿菌分離和鑒別培養(yǎng)基倒置放入中心實(shí)驗(yàn)室厭氧培養(yǎng)罐中，密封好，然后充入含O25%、CO210%、N285%的混合氣體，37℃培養(yǎng)5天。

觀察：取出培養(yǎng)基，觀察到肉眼可見(jiàn)菌落后，取細(xì)菌進(jìn)行常規(guī)涂片，革蘭氏染色，顯微鏡鏡檢。

判讀：1.典型半透明微小菌落；2.革蘭氏染色陰性細(xì)菌；3.顯微鏡下 “C”形或“S”形短桿菌；4.尿素酶檢測(cè)試劑顏色變紅色。需同時(shí)滿(mǎn)足上述四項(xiàng)可確認(rèn)是幽門(mén)螺旋桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，否則為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，本研究為計(jì)數(shù)資料，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Hp感染率221例患者樣本中檢出Hp感染陽(yáng)性83例，感染率為37.6%。其中檢出男性Hp陽(yáng)性43例，女性Hp陽(yáng)性40例，男女性患者Hp感染率分別為32.8%、44.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.072，P＞0.05)。不同年齡段患者Hp感染率分別為：≤20歲：33.3%(1/3)、21～40歲：44.4%(40/90)、41～60歲：34.2%(38/111)、≥61歲：23.5%(4/17)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.792，P＞0.05)。

2.2 Hp的抗生素耐藥率對(duì)83例Hp陽(yáng)性患者樣本進(jìn)行藥敏分析，結(jié)果顯示Hp對(duì)8種抗生素的單藥耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=350.21，P＜0.05)，見(jiàn)表1。其中，甲硝唑耐藥率最高為92.8%，其次耐藥率較高的有克拉霉素53.0%、左氧氟沙星33.7%。

表1 Hp的抗生素耐藥率

2.3 Hp的總體耐藥情況Hp對(duì)8種抗生素的總體耐藥情況見(jiàn)表2：?jiǎn)我荒退幝蕿?6.1%，雙重耐藥率為26.5%，多重耐藥(對(duì)3類(lèi)或以上抗生素同時(shí)耐藥)率為31.3%。其中，耐藥譜含“甲硝唑-克拉霉素”的共43例，占比51.8%；含“甲硝唑-左氧氟沙星”的共28例，占比33.7%；含“甲硝唑-克拉霉素-左氧氟沙星”的共23例，占比27.7%。

2.4 性別對(duì)Hp耐藥的影響男女Hp陽(yáng)性患者對(duì)8種抗生素的單藥耐藥率見(jiàn)表3，不同性別之間的抗生素單藥耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。男女性患者的Hp總體耐藥情況見(jiàn)表4，不同性別之間的耐藥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.346，P＞0.05)。

表3 不同性別患者Hp的抗生素耐藥率

表4 不同性別患者Hp的總體耐藥情況

2.5 年齡對(duì)Hp耐藥的影響不同年齡段Hp陽(yáng)性患者對(duì)8種抗生素的單藥耐藥率見(jiàn)表5，不同年齡段之間的抗生素單藥耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。不同年齡段患者的Hp總體耐藥情況見(jiàn)表6，不同年齡段之間的耐藥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.905，P＞0.05)。

表5 不同年齡段患者Hp的抗生素耐藥率

表6 不同年齡段患者Hp的總體耐藥情況

3 討 論

全球估計(jì)約近半數(shù)人口感染Hp，不同國(guó)家地區(qū)之間Hp感染存在明顯差異，尼日利亞、葡萄牙等國(guó)家Hp感染率可達(dá)80%以上[6]。感染率高低與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、居住條件、飲食的方式和習(xí)慣、受教育水平等因素相關(guān)，我國(guó)Hp總體感染率約為55%，其中廣東省Hp感染率最低，約42%[3,6-7]。5到10年前有不同研究報(bào)道，深圳市體檢人群Hp感染率約45%～50%[8-10]，這也是目前深圳地區(qū)醫(yī)學(xué)工作者較為公認(rèn)的數(shù)據(jù)。而我們的研究中檢出Hp感染率低于前述研究。本研究中，研究對(duì)象均為各種原因需行胃鏡的患者，多數(shù)為出現(xiàn)腹痛等上消化道癥狀并且胃鏡伴有糜爛的患者，而非社會(huì)人群，估計(jì)社會(huì)人群的感染率要低于本研究中的人群。因此，可以推斷，深圳地區(qū)人群Hp實(shí)際感染率可能明顯低于37.5%，較前幾年的數(shù)據(jù)已經(jīng)有所降低。其中原因可能為：(1)體檢Hp檢測(cè)大面積鋪開(kāi)，加上科普的推廣，相當(dāng)部分Hp感染者被發(fā)現(xiàn)，即使無(wú)癥狀也會(huì)要求根除，從而降低了總體感染者數(shù)量，也降低了互相傳染的風(fēng)險(xiǎn)。(2)各種新媒體的推動(dòng)下，公筷分餐等概念逐漸深入人心，也明顯降低了Hp的傳播機(jī)率。(3)深圳整體經(jīng)濟(jì)水平較高并發(fā)展迅速，社會(huì)衛(wèi)生、飲食等水平不斷提高，降低了Hp傳染機(jī)會(huì)。而性別對(duì)Hp感染率的影響較前大致相同[7-10]，男女感染率并無(wú)差異，提示性別并非易感因素。同時(shí)相較于體檢人群，本研究中患者多數(shù)為中青年，相對(duì)教育程度較高，容易獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)也有較高的健康意識(shí)，不能排除此對(duì)人群感染率估計(jì)的影響，同時(shí)也反映了人口結(jié)構(gòu)及受教育程度對(duì)Hp感染率有一定的影響[11]。

第五次全國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告中提出對(duì)高獲益人群進(jìn)行Hp的檢測(cè)和治療能帶來(lái)獲益，然而隨著根除人群的增加，Hp耐藥已經(jīng)日趨嚴(yán)重。全球范圍內(nèi)，Hp治療中的抗生素耐藥問(wèn)題也已經(jīng)非常突出[5,12-13]。對(duì)單藥而言，甲硝唑是目前全世界最普遍的Hp耐藥藥物，其次為克拉霉素及左氧氟沙星耐藥，且三者的耐藥性在過(guò)去隨著時(shí)間的推進(jìn)逐步升高，預(yù)計(jì)將來(lái)會(huì)進(jìn)一步增加[5,12-15]。根據(jù)研究，當(dāng)抗生素耐藥率高于15%時(shí)，尤其是另一種抗生素耐藥率也高于15%時(shí)，根除的效能會(huì)明顯降低，也為后續(xù)的治療帶來(lái)困難，故而應(yīng)當(dāng)調(diào)整抗Hp治療方案[5]。我們的研究結(jié)果與以往結(jié)果吻合：甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率均高于30%，與深圳地區(qū)既往研究相比，三者耐藥率均有不同程度的升高[16-17]，其中甲硝唑耐藥率已高達(dá)92.8%。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，“甲硝唑-克拉霉素”、“甲硝唑-左氧氟沙星”雙重耐藥模式占比均大于30%，鑒于甲硝唑的超高耐藥率，因此不僅這兩種藥物組合，所有包含甲硝唑的抗生素組合均不推薦應(yīng)用于深圳地區(qū)的Hp根除方案中。另外，多重耐藥中甚至還可以觀察到五重、六重、七重耐藥的菌株，提示多種藥物其實(shí)已經(jīng)不適合作為根除Hp的一線方案。利福平、呋喃唑酮、慶大霉素、阿莫西林、四環(huán)素的耐藥率目前仍低于10%，可作為一線或補(bǔ)救治療方案。因此，目前常用的Hp經(jīng)驗(yàn)治療中含克拉霉素和甲硝唑的非鉍劑四聯(lián)療法[15]、含甲硝唑/克拉霉素/左氧氟沙星的三聯(lián)療法已不適用于深圳地區(qū)，而阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮等低耐藥抗生素仍可選用。由于四環(huán)素、呋喃唑酮、四環(huán)素多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于各種原因均無(wú)藥可用，需藥店外購(gòu)，增加了用藥的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)病人的時(shí)間成本，所以在臨床推廣時(shí)有一定的難度。在根除Hp治療過(guò)程中，臨床醫(yī)生多數(shù)時(shí)候會(huì)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院藥物種類(lèi)等因素選藥，相對(duì)而言，局部地區(qū)的藥物敏感性較少獲得應(yīng)有的重視。因此，局部地區(qū)的藥物敏感性，有條件時(shí)完善Hp藥敏試驗(yàn)，有的放矢，提供根除成功率，減少耐藥的發(fā)生。

我國(guó)人群Hp感染率較高，且Hp的抗生素耐藥問(wèn)題日益突出，影響治療成功率。但對(duì)患者行Hp培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)普篩成本效益比高，因此，監(jiān)測(cè)地區(qū)性Hp耐藥情況，明確區(qū)域性Hp耐藥特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)當(dāng)?shù)乜笻p治療合理用藥方案的制定有重大意義。如果能有成本相對(duì)低廉的藥敏試劑及檢測(cè)方法，每個(gè)病人均能按照藥敏試驗(yàn)選用藥物，則能帶來(lái)更高的根除率。