周桂勤

九江市第三人民醫(yī)院普外科 (江西 九江 332000)

闌尾炎是臨床上常見急腹癥，多見于青年男性[1]。急性闌尾炎發(fā)展快、病情重，若不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致闌尾穿孔、感染性血栓等[2]。臨床上治療闌尾炎主要采用小切口闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)等手術(shù)方法。小切口闌尾切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、切口較小、康復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，避免了開腹大切口導(dǎo)致的感染等并發(fā)癥[3]。最近多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下實(shí)施闌尾切除術(shù)可進(jìn)一步縮小切口，減輕手術(shù)操作對(duì)腸管的損傷，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院周期短等臨床優(yōu)勢(shì)，適用于心肺功能較差的老年患者[4-5]。臨床研究[6]表明腹腔鏡下闌尾切除術(shù)對(duì)于病灶機(jī)械性損傷較低，且腹腔鏡下視野清晰，可提高臨床治療效果?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治霰驹?017年6月至2020年2月期間收治的160例闌尾炎患者的臨床病歷資料，旨在探討三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎對(duì)VAS評(píng)分及血清炎癥因子、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2017年6月至2020年2月期間收治的160例闌尾炎患者的臨床病歷資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT確診為闌尾炎；年齡＞18歲；患者依從性良好，可配合治療和檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)不耐受患者；既往上腹部手術(shù)史患者；過敏體質(zhì)患者；嚴(yán)重心、肺、腎功能不全患者；凝血功能障礙患者；惡液質(zhì)患者；同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究患者。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)方式的不同將160例闌尾炎患者分為對(duì)照組(n=78例)與觀察組(n=82例)，觀察組男46例，女36例；年齡18～64歲，平均(39.93±5.96)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.36±1.45)kg/m2；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(25.38±5.45)h。對(duì)照組男39例，女39例；年齡18～63歲，平均(40.78±5.38)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.47±1.96)kg/m2；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(26.63±5.12)h。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法對(duì)照組給予小切口闌尾切除術(shù)：取平臥位，行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍壓痛點(diǎn)最明顯處作1.5～2.0cm切口，逐層打開腹壁進(jìn)入腹腔，采用甲狀腺小拉勾是各層組織充分暴露，吸除腹腔積液后借助卵圓鉗提起闌尾，按住闌尾并實(shí)施闌尾切除，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)，根據(jù)腹腔感染情況使用甲硝唑氯化鈉及0.9%氯化鈉作全腹腔沖洗，變換體位吸凈后逐層關(guān)閉腹腔。觀察組給予三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)：取仰臥位，行全身麻醉，臍下作10mm弧形切口作為作觀察孔及標(biāo)本取出道，建立人工氣腹(12mmHg)，置入10mm Trocar并插入腹腔鏡，探查清楚后調(diào)整患者體位于頭低足高左傾30°體位，在恥骨聯(lián)合左側(cè)5cm置入10mm Trocar為主操作孔，恥骨聯(lián)合右側(cè)5cm置入5mm Trocar為副操作孔。采用超聲刀或電凝鉗分離闌尾系膜，提起盲腸部位間闌尾，夾閉闌尾動(dòng)脈近端后在其遠(yuǎn)端切斷，電凝止血，采用4號(hào)絲線結(jié)扎闌尾殘端，用分離鉗夾住闌尾結(jié)扎線，并將闌尾取出。

1.3 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間。(2)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[8]評(píng)估患者術(shù)前以及術(shù)后12h、24h、48h的疼痛情況。(3)比較兩組炎性因子水平。兩組患者在手術(shù)前、后抽取空腹靜脈血4mL，分離血清置于-20℃冰庫(kù)中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清IL-6、IL-8、TNF-α水平，試劑盒均購(gòu)自武漢費(fèi)恩生物科技有限公司。(4)比較兩組應(yīng)激反應(yīng)水平。采用ELISA法測(cè)定皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、血糖水平。(5)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量以均數(shù)±方差表示，兩組間手術(shù)情況、VAS評(píng)分、炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)水平采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)以百分比(%)表示，兩組間術(shù)后并發(fā)癥采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組VAS評(píng)分比較觀察組術(shù)后12h、24h、48h VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組炎性因子水平比較觀察組術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)水平比較觀察組術(shù)后皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、血糖水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)水平比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1.22%，低于對(duì)照組的12.82%(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況(n，%)

3 討 論

由于闌尾易血供不足或血供終止，且淋巴濾泡增生、炎癥、蛔蟲、結(jié)石等各種原因易堵塞闌尾管腔而引起闌尾壞死，并繼發(fā)細(xì)菌感染最終導(dǎo)致闌尾炎性改變[9-10]。闌尾炎的高發(fā)年齡段主要在12歲到30歲，感冒或飲食不當(dāng)均可誘發(fā)闌尾炎急性發(fā)作[11]。闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎的主要手術(shù)方式，但現(xiàn)有研究表明小切口闌尾切除術(shù)手術(shù)操作對(duì)腸管的損傷較大，易引起機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的視野開闊，能全面探查患者腹腔和盆腔，術(shù)中創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，且并發(fā)癥少[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，表明三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎能有效減少術(shù)中出血量，這可能是由于腹腔鏡下視野清晰，腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)明顯放大，有助于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作與及時(shí)止血。觀察組患者手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，表明三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎能有效減少手術(shù)時(shí)間，可能是因?yàn)楦骨荤R下手術(shù)探查時(shí)間得以明顯縮短，且減少了逐層關(guān)閉腹腔時(shí)間。本研究中觀察組抗菌藥物使用時(shí)間短于對(duì)照組，這與三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎引起機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)較輕有關(guān)。觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間低于對(duì)照組，表明三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者胃腸功能以及機(jī)體各項(xiàng)生理功能恢復(fù)更快。觀察組患者術(shù)后12h、24h、48h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎能有效減輕術(shù)后疼痛等不適感，對(duì)于促進(jìn)患者恢復(fù)具有積極的作用，追其緣由是腹腔鏡手術(shù)切口小，且術(shù)中可有效避免不必要的副損傷。雷振宇等研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎臨床效果更加顯著，可減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，本研究與其研究結(jié)果類似[15]。

手術(shù)治療闌尾炎能夠有效終止炎癥反應(yīng)，但是手術(shù)創(chuàng)傷可使細(xì)胞內(nèi)的炎癥介質(zhì)釋放入血液，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)過度可抑制免疫功能，導(dǎo)致大量組織因子及異物產(chǎn)生，引起圍術(shù)期炎癥并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[16]。TNF-α、IL-6、IL-8是致炎因子，可促進(jìn)炎性反應(yīng)加強(qiáng)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致血清炎性因子水平的異常升高，進(jìn)而導(dǎo)致組織損傷，其水平升高與患者自身機(jī)體免疫應(yīng)答有關(guān)。本研究中，觀察組與對(duì)照組術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯高于術(shù)前，進(jìn)一步證實(shí)手術(shù)創(chuàng)傷能夠引起炎癥反應(yīng)，但觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對(duì)照組，表明三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎能有效降低炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善組織損傷。皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、血糖為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其水平過高可導(dǎo)致患者心腎功能、代謝功能等多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素和血糖水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。黃文輝等[17]研究表明腹腔鏡下手術(shù)能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷后炎性因子的釋放，降低對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的刺激作用。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥，與既往研究[18]結(jié)果大體一致。

綜上所述，三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎效果確切，可減少術(shù)中出血量，規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛不適感，降低炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。