苗亞飛 司馬靚杰

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 (河南 洛陽(yáng) 471003)

腎結(jié)石作為臨床常見(jiàn)的泌尿外科疾病，近年隨著居民飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的變化，其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。腎結(jié)石臨床大多表現(xiàn)為血尿、腹脹及腹部絞痛等癥狀。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有取出率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為目前臨床腎結(jié)石治療的主要手段之一[1]。但根據(jù)我院多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后蘇醒期因疼痛、身體不適、吸入麻醉、環(huán)境陌生及尿管刺激等因素易發(fā)生躁動(dòng)， 甚至是譫妄等情況，不僅會(huì)造成管道脫落，在一定程度上還會(huì)損傷腎組織，影響患者預(yù)后。近年大量研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶作為腎上腺素受體激動(dòng)劑，有著良好的術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，能有效預(yù)防患者術(shù)后蘇醒期的躁動(dòng)[2-3]。本文嘗試探究患者給予小劑量右美托咪啶輔助麻醉，觀察患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況及恢復(fù)狀況，并分析其對(duì)患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2020年5月至2021年5月收治的96例確診為腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分組為對(duì)照組和觀察組(n=48)。所有患者的麻醉ASA 評(píng)分均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中對(duì)照組中男性22 例，女性26 例；年齡34～65 歲，平均年齡(47.57±4.37)歲，結(jié)石最大直徑1.2～1.8cm，平均(1.53±0.67)cm；觀察組中男性25例，女性23例；年齡33～67歲，平均年齡(45.63±4.59)歲，結(jié)石最大直徑1.1～1.7cm，平均(1.61±0.57)cm。排除標(biāo)準(zhǔn)如下[4-5]：半年內(nèi)，曾患其它泌尿系統(tǒng)感染疾病； 對(duì)本次研究中所使用都得藥物有過(guò)敏史及不適宜行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者；合并先天性心臟病等嚴(yán)重疾??；肝、腎功能不全者；合并嚴(yán)重心理疾病無(wú)法正常交流溝通。兩組患者一般資料無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意后并自愿參與調(diào)查。

1.2 方法兩組患者均在全麻下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，均給予常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前10min 按照1μg/kg劑量通過(guò)靜脈輸注右美托咪定[國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331；江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；1mL：100μg(按右美托咪定計(jì))]，再持續(xù)輸注0.5μg/(kg·h)，直至手術(shù)完成。對(duì)照組則僅以等容積生理鹽水靜脈輸注。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分及蘇醒狀況。以拔管后即刻，5min，10min，15min及30min的躁動(dòng)評(píng)分及蘇醒狀況。躁動(dòng)情況評(píng)分如下：1分，安靜，合作；2分，輕微肢體躁動(dòng)，通過(guò)醫(yī)護(hù)語(yǔ)言安慰可改善；3分，無(wú)刺激時(shí)有躁動(dòng)，試圖拔管；4分，明顯反抗表現(xiàn)，需要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng)；5分，激烈掙扎，需要通過(guò)藥物控制。

兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)1分，躁動(dòng)不安；(2)2分，患者安靜，配合醫(yī)護(hù)人員指示；(3)3分，僅對(duì)部分詳細(xì)指令有反應(yīng)；(4)4分，患者嗜睡，對(duì)大聲刺激有反應(yīng)；(5)5分，患者嗜睡，對(duì)大聲刺激反應(yīng)遲鈍；(6)6分，患者深度睡眠，輕喚無(wú)反應(yīng)。其中評(píng)分在2～4分表示鎮(zhèn)靜效果良好，5～6分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度。

采集靜脈血，3000轉(zhuǎn)離心10min后取上清，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定手術(shù)前后患者血尿素氮、血肌酐及胱抑素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料例如躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜評(píng)分，蘇醒時(shí)間，腎功能相關(guān)指標(biāo)等結(jié)果采用(±s)表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料躁動(dòng)發(fā)生例數(shù)以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分如下表1為兩組患者術(shù)后拔管即刻、5min、10min及30min蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分。觀察組躁動(dòng)評(píng)分分別為(2.21±0.77)分、(1.93±0.45)分、(1.42±0.40)分及(1.02±0.31)分，顯著優(yōu)于對(duì)照組，且該差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分

2.2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分如下表2為兩組患者術(shù)后拔管即刻，30min及拔管1h 的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。觀察組鎮(zhèn)靜評(píng)分分別為(1.62±0.48)分、(2.68±0.54)分及(3.14±0.35)分，顯著優(yōu)于對(duì)照組，且該差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

2.3 兩組患者蘇醒時(shí)間，停留時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生情況比較如下表3為兩組患者蘇醒時(shí)間，停留時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生情況比較結(jié)果。觀察組蘇醒時(shí)間為(17.02±5.19)min，高于對(duì)照組，該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組蘇醒期停留時(shí)間為(52.76±9.11)min，高于對(duì)照組；觀察組躁動(dòng)發(fā)生率僅2.08%，顯著低于對(duì)照組，該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者蘇醒時(shí)間，停留時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者腎功能比較如下表4為手術(shù)后及術(shù)后3天兩組患者的腎功能血尿素氮，血肌酐及胱抑素C水平比較。兩組患者在術(shù)前血尿素氮，血肌酐及胱抑素C水平均無(wú)明顯差異(P＞0.05)；術(shù)后及術(shù)后3天血尿素氮及血肌酐水平均無(wú)明顯差異(P＞0.05)；術(shù)后及術(shù)后3天胱抑素C水平分別為(1.08±0.42)mg/L及(0.92±0.45)mg/L，顯著低于對(duì)照組，該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者血尿素氮，血肌酐及胱抑素水平比較

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，發(fā)病時(shí)疼痛難忍，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上腎結(jié)石治療多采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，目前取得了較好療效。但是患者在手術(shù)后蘇醒期內(nèi)，由于意識(shí)尚未恢復(fù)，無(wú)法支配自己的行為，且手術(shù)過(guò)程中的疼痛、導(dǎo)尿管及氣管等均會(huì)誘導(dǎo)患者躁動(dòng)不安，拔管等躁動(dòng)行為，嚴(yán)重者可引發(fā)血壓升高、心率增快及腎功能損傷等不良，極大影響患者預(yù)后恢復(fù)[6]。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)病機(jī)制尚未明確報(bào)道，一般認(rèn)為可能是由于患者在手術(shù)麻醉過(guò)程中，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不同程度的抑制，麻醉藥物殘留導(dǎo)致患者腦部中樞功能無(wú)法長(zhǎng)期恢復(fù)，且術(shù)中疼痛及麻醉帶來(lái)的惡心等副作用同樣也會(huì)刺激患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)了患者蘇醒期躁動(dòng)[7]。目前，針對(duì)蘇醒期躁動(dòng)，臨床多采取阿片類藥物行鎮(zhèn)靜處理，但是阿片類藥物容易誘發(fā)惡心及嘔吐等不良反應(yīng)，限制了其廣泛應(yīng)用[8]。因此，如何避免經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)一直是臨床研究的熱點(diǎn)。近年，右美托咪啶作為腎上腺素受體激動(dòng)劑，有著良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[2-3]。本文探究了給予小劑量右美托咪啶，觀察患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況，并分析其對(duì)患者腎功能的影響。

本文結(jié)果顯示，觀察組拔管后5min，10min及30min蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。且Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分也明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組由于聯(lián)合右美托咪啶治療后，蘇醒時(shí)間及蘇醒期停留時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，但躁動(dòng)發(fā)生率僅2.08%，顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明右美托咪啶能有效預(yù)防經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，并起到鎮(zhèn)靜作用改善患者蘇醒期內(nèi)躁動(dòng)傾向。右美托咪啶作為一種新型麻醉劑，是一種新型的α2腎上腺素，主要作用腦和脊髓，對(duì)α受體產(chǎn)生作用抑制去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而產(chǎn)生能夠及時(shí)、有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，降低不良反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而改善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，這與周秀敏等研究結(jié)果一致[9-10]。同時(shí)，右美托咪啶在抑制中樞神經(jīng)的同時(shí)，起到麻醉作用，使得患者蘇醒時(shí)間及蘇醒停留觀察時(shí)間略有延長(zhǎng)。

同時(shí)，本文也研究了利用小劑量右美托咪定對(duì)患者腎功能的影響。血肌酐與血尿素氮是臨床上常用來(lái)反映腎功能指標(biāo)；胱抑素C作為堿性蛋白，其水平高低可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷，胱抑素C水平升高時(shí)，可評(píng)估腎功能[10]。因此，本文選擇以上指標(biāo)評(píng)估患者腎功能水平。結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后及術(shù)后3天血尿素氮及血肌酐水平均無(wú)明顯差異(P＞0.05)；但胱抑素C水平顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。血肌酐與血尿素氮敏感度較低，當(dāng)腎功能輕度損傷時(shí)，其水平無(wú)明顯波動(dòng)。而觀察組胱抑素C水平降低，表示右美托咪定可降低手術(shù)對(duì)患者腎功能的損傷。一方面，右美托咪定可以通過(guò)抑制炎性反應(yīng)起到保護(hù)腎功能的作用；同時(shí)右美托咪定在抑制中樞神經(jīng)的同時(shí)，可減輕手術(shù)造成的氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而增加局部腎血流量，緩解腎小囊壓力，進(jìn)而有效改善患者腎功能，這與石磊等研究結(jié)果一致[11-12]。

綜上所述，在麻醉蘇醒期時(shí)對(duì)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者給予小劑量右美托咪啶治療，能有效降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，同時(shí)改善拔管后躁動(dòng)傾向，達(dá)到有效鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)有利于改善患者腎功能。該臨床治療方案簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，值得臨床推廣與應(yīng)用。