李 祥

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 (河南 鄭州 450000)

重癥肺炎是一種ICU最為常見的呼吸系統(tǒng)危重癥[1]，近年來該病的發(fā)病率隨著國內(nèi)人口老齡化趨勢加劇而逐漸升高，除卻喘息、咳痰、咳嗽等臨床表現(xiàn)外，還可能短時間內(nèi)導(dǎo)致患者休克、意識障礙，影響患者生命質(zhì)量，臨床防治形式極為嚴峻[2]。以往采用抗生素、營養(yǎng)支持、免疫功能調(diào)節(jié)等西醫(yī)常規(guī)療法治療老年重癥肺炎患者，雖可一定程度上減輕其臨床癥狀，但仍有一部分患者因病原菌耐藥率高而得不到良好療效[3]。隨著臨床中醫(yī)藥技術(shù)的進步，我院聯(lián)合清肺散穴位敷貼配合清熱通腑灌腸法輔治老年重癥肺炎較多，前者可利用藥物刺激穴位的方式激活人體免疫力，調(diào)整其人體陰陽平衡；后者能夠以藥物灌腸的方式通調(diào)腑氣、導(dǎo)邪外出，減少患者并發(fā)癥情況。不過由于現(xiàn)階段有關(guān)上述兩種中藥方法聯(lián)合用于老年重癥肺炎的效果研究較少，故作如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料選定本院于2018年3月至2021年3月期間收診的老年重癥肺炎患者94例，分層隨機法分為試驗組(47例)、對照組(47例)。

診斷標準：符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[4]中有關(guān)于重癥肺炎的標準。符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中有關(guān)于痰熱壅肺證重癥肺炎的標準。納入標準：94例患者均由倫理委員會審核通過，且已完成知情同意書的簽署流程。年齡≥60歲。臨床資料完整。需無創(chuàng)機械輔助通氣者。排除標準：哺乳期或妊娠期婦女。近3個月應(yīng)用過中藥或糖皮質(zhì)激素者。對本研究藥物過敏者。嚴重自身免疫性疾病或合并惡性腫瘤。脫落與剔除標準：受試期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)疾病或不良事件者。受試者主動退出試驗。試驗組中，女21例、男26例；年齡62～85歲，平均(70.45±8.51)歲；病程2～13d，平均(6.24±1.08)d。對照組中，女20例、男27例；年齡61～87歲，平均(70.78±8.47)歲；病程2～12d，平均(6.03±0.97)d。比較上述基線資料，組間無差異(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，方法：予以患者免疫功能調(diào)節(jié)、痰液引流、營養(yǎng)支持、呼吸支持、生命體征監(jiān)護及抗生素使用等常規(guī)治療，療程10d。試驗組在上述基礎(chǔ)上采用清肺散穴位敷貼配合清熱通腑灌腸法，方法：⑴清肺散穴位敷貼，清肺散包括乳香、制甘遂、麻黃、地龍、黃芩、葶藶子各15g，將上述藥物打磨成粉后，再結(jié)合鮮姜汁搓揉成藥丸，每顆直徑控制在1cm左右，每日上午10點選擇膻中穴、天突穴、肺俞穴、定喘穴及大椎穴行有效貼敷治療，時間維持4h，每日1次，療程10d。⑵清熱通腑灌腸法，藥物組成包括紅花8g、厚樸15g、枳實15g、生大黃10g、檳榔15g及黃芩15g，水煎取汁，劑量約為200mL。予以患者左側(cè)臥位，待藥液溫度冷卻至40℃左右，指導(dǎo)患者抬高臀部并靠近床邊，借助肛管進行點滴法灌腸處理，滴速約為30滴/min，隨后指導(dǎo)患者每5min變更體位1次，藥液保留時間約為30min，每日1次，療程10d。

1.3 觀察指標⑴評測兩組治療后10d的每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)，采用肺功能檢測儀(型號：FGY-200；生產(chǎn)廠家：合肥健橋醫(yī)療電子有限責任公司)進行檢測。⑵分析兩組治療后10d的晚期糖基化終產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation end products,RAGE)、可溶性細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1,sICAM-1)，采用酶標儀(型號：RAD550；生產(chǎn)廠家：美國伯樂生物科技有限公司)及酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，由上海西唐生物科技有限公司提供相應(yīng)試劑。 ⑶比較兩組治療后10d的肺炎嚴重評分(pneumonia severity index, PSI)、臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score, CPIS)，前者包括體格檢查、基礎(chǔ)疾病、實驗室指標及人口學(xué)特征等方面內(nèi)容，共Ⅰ級(≤50分)、Ⅱ級(51～70分)、Ⅲ級(71～90分)、Ⅳ級(91～130分)、Ⅴ級(＞130分)5個分值段，評分高提示危險程度高；后者包括氧合指數(shù)、氣道分泌物、白細胞計數(shù)及體溫等方面內(nèi)容，量表為12分制，評分高提示肺部感染嚴重。⑷統(tǒng)計兩組治療后10d的并發(fā)癥情況，包括腹脹、二重感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理由SPSS 20.0軟件處理，兩組的MVV、FVC、RAGE、sICAM-1、PSI評分、CPIS評分為計量資料，采用t檢驗，以“±s”表現(xiàn)；兩組的腹脹發(fā)生率、二重感染發(fā)生率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，以“%”表現(xiàn)；以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺功能狀況的調(diào)查比較兩組治療前的MVV、FVC相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；試驗組治療后的MVV、FVC水平均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組肺功能狀況的調(diào)查比較

2.2 兩組炎癥狀況的調(diào)查比較兩組治療前的RAGE、sICAM-1水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；試驗組治療后的RAGE、sICAM-1水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥狀況的調(diào)查比較(μg/L)

2.3 兩組疾病恢復(fù)評分的調(diào)查比較兩組治療前的PSI、CPIS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；試驗組治療后的PSI、CPIS評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組疾病恢復(fù)評分的調(diào)查比較(分)

2.4 兩組并發(fā)癥狀況的調(diào)查比較試驗組治療后腹脹發(fā)生率、二重感染發(fā)生率均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥狀況的調(diào)查比較[例(%)]

3 討 論

重癥肺炎發(fā)病群體多為老年人，該病具有起病急、病因復(fù)雜、病情危重等特點，整體病死率較高。有研究[6]認為治療重癥肺炎的根本主要在于能否有效清除病原菌。但老年患者常會因身體機能減弱、免疫功能降低、抗菌藥物濫用等因素而難以對病原菌進行清除，且由于咳痰無力、合并基礎(chǔ)疾病較多，還會導(dǎo)致其痰液黏稠難以咳出，進一步增加其感染致病菌的風險。祖國醫(yī)學(xué)方面，老年重癥肺炎屬“痰飲”“喘證”“風溫肺熱證”等范疇，“痰熱壅肺證”是其中較為常見的證型之一，病機通常與外感病邪、內(nèi)傷臟腑有關(guān)，故臨床亦認為治療該證型重癥肺炎的關(guān)鍵在于去除病邪[7]。

清肺散穴位貼敷、清熱通腑灌腸法均為中藥外治法，具有通調(diào)腑氣、導(dǎo)邪外出的作用，同時，也可避免對年老體弱者的傷害。清肺散方中乳香與制甘遂具有開竅活絡(luò)、通經(jīng)走竄等功效；麻黃具有宣肺平喘的功效；地龍與黃芩具有清宣肺熱、豁痰化飲、發(fā)表散寒等功效；葶藶子具有瀉肺平喘的功效。清熱通腑灌腸方中紅花具有清熱理氣、活血化瘀的功效；檳榔具有理氣通腑的功效；厚樸具有化瘀散結(jié)、蕩滌胃腸的功效；枳實具有消痞散結(jié)的功效；大黃具有行瘀血、破積滯等功效。通過皮下滲透的方式將上述藥物作用于患者的機體，可在穩(wěn)定患者給藥過程中血液濃度的基礎(chǔ)上保證其臨床安全[8]。如本研究中，試驗組治療后的腹脹發(fā)生率、二重感染發(fā)生率均低于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合療法更能減少老年重癥肺炎的并發(fā)癥情況。另外，試驗組治療后的RAGE、sICAM-1水平均低于對照組，前者可激活多條細胞內(nèi)炎癥反應(yīng)相關(guān)信號通路[9]，上調(diào)多種炎性細胞因子轉(zhuǎn)錄表達水平；后者可通過刺激嗜酸性粒細胞、肥大細胞及中性粒細胞等吸附于呼吸道上皮細胞的方式促使炎性遞質(zhì)釋放于氣道內(nèi)[10]，加重患者肺炎癥狀。由上述結(jié)果可知清肺散穴位貼敷、清熱通腑灌腸法還可減輕患者的炎癥反應(yīng)，原因可能與方劑中各味中藥的藥理作用有關(guān)[11]，如麻黃中麻黃堿類生物堿具有平喘、抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)活性等；黃芩中黃芩素、黃芩苷等黃酮類有效成分均具有抗炎、抑菌作用；而大黃中的大黃素也可促進腸神經(jīng)遞質(zhì)途徑、胃腸激素分泌改變的方式提高患者抑菌效果[12]。

試驗組治療后的MVV、FVC水平均高于對照組，且其PSI、CPIS評分均低于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合療法在緩解患者肺炎癥狀、減少患者肺部感染方面的療效，整體優(yōu)于單純常規(guī)西藥，這與鈄南霖等[13]學(xué)者的學(xué)術(shù)報道結(jié)論大致相同。原因可能與清肺散穴位貼敷能夠依據(jù)患者病情擇取適宜穴位進行治療有關(guān)，有研究[14]發(fā)現(xiàn)肺俞、定喘穴、大椎穴等背部穴位均處于呼吸系統(tǒng)疾病的重要反射區(qū)—交感神經(jīng)鏈，故刺激此區(qū)域的穴位，可調(diào)節(jié)患者血管平滑肌、氣管及支氣管的收縮、松弛，改善患者機體的非特異性免疫功能，進而提升其療效水平。而與此同時還與清熱通腑灌腸法能夠通過修復(fù)腸道黏膜屏障、增強胃腸蠕動等方式減輕其肺血管的通透性有關(guān)，有資料[15]顯示肺與大腸互為因果關(guān)系，兩者經(jīng)絡(luò)相同，從胚胎發(fā)育結(jié)構(gòu)來看，其病理改變有明顯相似之處，故改善患者腑氣，有利于促進其肺病恢復(fù)。不過臨床針對老年體弱患者灌腸時，需注意灌腸液不可太涼或太熱，且應(yīng)保持灌腸速度的穩(wěn)定，避免引起其不適。

綜上所得，老年重癥肺炎患者以清肺散穴位敷貼配合清熱通腑灌腸法完成治療，可減輕其炎癥反應(yīng)，改善其肺部功能及預(yù)后，值得臨床借鑒。但本文仍存在病例數(shù)少、隨訪時間短等不足之處，還需進行相關(guān)研究，以進一步提高患者的療效水平。