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平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科 (河南 平頂山 467000)

大葉性肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，好發(fā)于冬春兩季，小兒大葉性肺炎臨床表現(xiàn)以高熱、咳嗽、氣促、咳痰為主，可伴發(fā)惡寒、胸痛、食欲不振、疲乏、煩躁、嗜睡，精神狀態(tài)差等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿氣胸、呼吸衰竭、DIC等，影響預(yù)后。研究證實(shí)[1]，幼兒呼吸道發(fā)育尚不完善，與成人相比其支氣管-氣管腔較成人更窄，細(xì)支氣管、氣管及支氣管壁平滑肌層較薄且分布稀疏，在病理?xiàng)l件下極易發(fā)生氣道塌陷。目前研究證實(shí)[2]，大葉性肺炎病情發(fā)展過程中存在多種炎癥因子的高水平表達(dá)，其中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)是一種常見炎癥抑制，其能激活機(jī)體局部炎性反應(yīng)，同時(shí)還可募集機(jī)體免疫細(xì)胞，加重局部炎癥反應(yīng)。目前研究顯示[3]，TNF-α是炎癥反應(yīng)中首先出現(xiàn)的炎性因子，其水平升高提示機(jī)體已存在初步炎癥反應(yīng)，而白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)與白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)可趨向炎癥組織，其水平升高也提示出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。目前治療大葉性肺炎以抗感染等對(duì)癥治療為主，但因目前耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，采用抗生素治療的綜合療效欠佳，臨床上常需加大抗生素用量以提高治療效果，但不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加。隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在小兒大葉性肺炎治療方面采用中西結(jié)合的方法受到人們廣泛關(guān)注，吳婷等采用抗生素聯(lián)合中藥內(nèi)服治療小兒大葉性肺炎顯示[4]，聯(lián)合組患兒肺功能更佳。推拿作為中醫(yī)經(jīng)典外治手法，在多種疾病治療中發(fā)揮重要作用，但目前關(guān)于中藥內(nèi)服聯(lián)合推拿治療小兒大葉性肺炎的相關(guān)報(bào)道較少，缺乏足量文獻(xiàn)加以證實(shí)，本研究就此展開報(bào)道，旨在提高小兒大葉性肺炎的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇112例我院兒科2017年2月至2021年1月收治的大葉性肺炎患兒，根據(jù)就診順序編號(hào)，根據(jù)編號(hào)單雙數(shù)將患兒分為觀察組(n=56)與對(duì)照組(n=56)，對(duì)照組男29例，女27例，年齡4～13歲，平均年齡(8.35±1.07)歲，病程6～12天，平均病程(9.21±1.14)d；觀察組男32例，女24例，年齡3～13歲，平均年齡(8.39±1.12)歲，病程5～13天，平均病程(9.18±1.04)d。基礎(chǔ)資料組間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版中為大葉性肺炎診斷[5]；年齡2～14歲；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫功能異常；合并臟器功能不全；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。缓喜⑾忍煨约膊?；合并其他感染。

1.2 治療方法對(duì)照組患兒給予抗感染等對(duì)癥治療，觀察組加用清熱化痰中藥聯(lián)合推拿進(jìn)行治療，基礎(chǔ)中藥方劑組成：炙麻黃6g、苦杏仁10g，生石膏10g，前胡6g，黃芩6g，炒葶藶子6g，甘草3g。有外感癥狀如流濁涕，鼻塞等者，加金銀花、連翹、薄荷等；頭痛、咽痛者，加牛蒡子、蟬蛻、板藍(lán)根等；咳嗽劇烈、痰多者，加蘇子、瓜蔞皮、浙貝等；熱重者加梔子、魚腥草、虎杖等；煩躁不寧者，加白芍、鉤藤等。根據(jù)患兒年齡及體質(zhì)調(diào)整藥量。每日1劑，取水煎服，100～200mL/天，3次/天。推拿治療方法：由專人對(duì)患兒進(jìn)行推拿治療，揉小天心、運(yùn)八卦100～300次，清肺經(jīng)，平肝經(jīng)，清胃經(jīng)，揉膻中、天突、肺腧各100～300次，揉退六腑、小橫紋各200～500次。依據(jù)患兒的具體證型，調(diào)整具體推拿手法。兩組患兒均連續(xù)治療14d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法(1)比較兩組患兒的治療效果；根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及體征評(píng)估其治療效果，參考相關(guān)文獻(xiàn)將其分為顯效、有效及無效[6]，治療后患兒體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等癥狀，肺部體征明顯減輕或完全消失評(píng)價(jià)為顯效；治療后患兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，肺部體征有所緩解為有效；治療后患兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀未明顯緩解甚至加重評(píng)價(jià)為無效。治療總有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。(2)比較兩組患兒治療前后肺功能指標(biāo)；患兒肺功能采用肺功能儀(德國耶格公司生產(chǎn)，型號(hào)：Master Screen)進(jìn)行檢測(cè)，由經(jīng)過培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)豐富的技師進(jìn)行檢測(cè)，首先清除患兒的口咽部及鼻部分泌物，保證患兒呼吸道通暢，而后年齡較小(一般是3歲以下，若＜5歲患兒不配合，也可用此法)的患兒在催眠(使用10%的水合氯醛液，劑量0.5mL/kg)狀態(tài)下，而年齡較大(一般是3歲以上)的患兒清醒狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)定，檢測(cè)指標(biāo)包括呼吸頻率(RR)、潮氣量(VT/mL)、達(dá)峰容積比( VPEF/VE)及達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE)。(3)比較兩組血清炎性因子水平，在治療前1d及治療完成后次日清晨抽取患兒外周空腹靜脈血10mL送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6及IL-8表達(dá)水平。(4)比較兩組用藥期間不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(n%)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療效果的比較觀察組治療總有效率(96.43%)高于對(duì)照組(83.93%)，組間差異顯著(P=0.026，χ2=4.940)，見表1。

表1 兩組患兒治療效果的比較

2.2 兩組患兒肺功能指標(biāo)的比較觀察組患兒治療后肺功能指標(biāo)中TPTEF/TE、VPEF/VE及VT均高于對(duì)照組，RR低于對(duì)照組，組間差異顯著(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒肺功能指標(biāo)的比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平的比較治療后觀察組血清炎癥因子水平低于對(duì)照組，組間差異顯著(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平的比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較對(duì)照組治療期間出現(xiàn)1 例皮疹，1 例腹瀉，1 例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.36%(3/56)，觀察組治療期間出現(xiàn)2例皮疹，2例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%(4/56)，組間不良反應(yīng)相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討 論

大葉性肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病初期病灶通常局限于肺泡，隨著病情進(jìn)展，病灶逐漸擴(kuò)散至整個(gè)肺段或大葉，引起呼吸道分泌物的顯著增加，導(dǎo)致一系列癥狀。目前研究顯示[7]，幼兒由于支氣管及氣管的相對(duì)狹窄，同時(shí)呼吸道的黏膜血管網(wǎng)豐富，氣道的平滑肌層薄、彈性差，纖毛運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)不足，分泌物增多時(shí)會(huì)引起氣道堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致肺功能下降。有研究指出[8]，大葉性肺炎患兒中因支氣管壁的炎癥因子浸潤，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)的表達(dá)水平降低，加上患兒呼吸道清除功能不足，肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，可導(dǎo)致肺通氣功能障礙，危及生命。目前多項(xiàng)研究證實(shí)[9-11]，清除大葉性肺炎患兒的痰液，清除病原體，使正常的通氣狀態(tài)得以維持，是治療的關(guān)鍵所在。目前西醫(yī)治療大葉性肺炎以抗感染等對(duì)癥治療為主，其中使用的抗生素以頭孢類、青霉素類藥物為主，但抗生素濫用日益嚴(yán)重，使得病菌耐藥性升高，且大葉性肺炎的病原譜已出現(xiàn)巨大變化，給臨床診療帶來一定困難。

目前多項(xiàng)研究證實(shí)[12-14]，在大葉性肺炎患兒機(jī)體中存在多種炎癥因子的異常表達(dá)，其中TNF-α作為始動(dòng)因子之一，可參與機(jī)體中多種炎癥反應(yīng)過程。相關(guān)研究顯示，高水平的TNF-α能夠?qū)C(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，同時(shí)能夠促進(jìn)巨噬細(xì)胞的黏附及血管平滑肌細(xì)胞的增殖，升高血管通透性，介導(dǎo)組織液的滲出，加重局部水腫。研究證實(shí)[15]，在機(jī)體T細(xì)胞分化過程中，可產(chǎn)生Th1與Th2兩種細(xì)胞，其中Th2細(xì)胞可產(chǎn)生IL-8及IL-4，后者能夠誘導(dǎo)機(jī)體B細(xì)胞生成IgE抗體，同時(shí)介導(dǎo)體液免疫。相關(guān)研究顯示[16]，在大葉性肺炎患兒中，機(jī)體Th1及Th2存在失衡狀況，且Th2水平通常更高，可增加機(jī)體IL-8及IL-4的表達(dá)，進(jìn)而引起患兒呼吸道炎癥因子浸潤，產(chǎn)生呼吸道水腫。

祖國醫(yī)學(xué)在治療小兒肺炎方面具有一定優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為其病機(jī)為邪熱閉肺。肺以宣發(fā)肅降為順，若外侵犯肺衛(wèi)，致肺失宣肅，則可化熱爍津，煉液成痰，阻于氣道，出現(xiàn)咳嗽、痰鳴、發(fā)熱等癥狀，因此治療時(shí)主張以清熱化痰、開肺止咳為主。所采用清熱化痰類中藥中，麻黃、前胡宣肺止咳；杏仁止咳、潤肺；石膏、黃芩、甘草清肺泄熱；葶藶子瀉肺滌痰?，F(xiàn)代藥理研究表明，蘇子和前胡有良好的祛痰止咳作用，可以有效改善患兒的咳嗽、咳痰及肺部啰音的癥狀；黃芩有利于降低患兒的高燒[17-18]。因此，此方中諸藥合用共奏清熱化痰、開肺止咳之功效，可明顯改善患兒的臨床癥狀及肺部體征。推拿是根據(jù)中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說[19]，通過在人體皮膚表面給予相應(yīng)手法，達(dá)到調(diào)理臟腑、防治疾病的治療目的，目前被廣泛應(yīng)用于多種疾病的輔助治療。中醫(yī)理論認(rèn)為[20]，小兒心肝有余，脾肺常不足，治療中以清肺平肝，清肺火，清胃經(jīng)、揉小天心、退六腑，清心除煩，涼血解毒，揉小橫紋、運(yùn)八卦，消食除脹、理氣化痰。本研究中，相比對(duì)照組，觀察組總有效更高。提示在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上增加清熱化痰類中藥及推拿，能提高大葉性肺炎患兒的治療效果。對(duì)于患兒肺功能的情況，本研究中對(duì)兩組患兒肺功能進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，觀察組的TPTEF/TE、VPEF/VE及VT均高于對(duì)照組，RR低于對(duì)照組，提示聯(lián)合中藥及推拿治療能進(jìn)一步改善患兒肺功能。研究證實(shí)[21]，TPTEF/TE及VPEF/VE是評(píng)價(jià)小兒肺功能的最主要指標(biāo)，可反映出小氣道的堵塞情況，觀察組上述指標(biāo)明顯改善說明聯(lián)合用藥可進(jìn)一步改善患兒小氣道分泌物堵塞情況，提高肺功能。本研究中兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示聯(lián)合用藥安全可靠。

綜上所述，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上增加清熱化痰類中藥及推拿治療大葉性肺炎患兒能提高治療效果，改善患兒肺功能，安全可靠。