郭志平 廖小琴 林劍東 吳國蘭 陳曉紅

福建省福州肺科醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院結(jié)核科 (福建 福州 350000)

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculosis mycobacteria NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其它分枝桿菌，廣泛存在于水、土壤及灰塵等自然環(huán)境中。NTM屬條件致病菌，目前共發(fā)現(xiàn)NTM菌種190余種，14個亞種，其中僅少部分對人體致病[1-3]。近年來NTM病呈快速增多趨勢，并成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題[4]。NTM主要侵犯肺臟，NTM肺病的常見致病菌是鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群、龜膿腫分枝桿菌復(fù)合群、堪薩斯分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌等，不同國家及地區(qū)報道不盡相同[5-6]。目前N T M 肺病致病菌屬主要分為緩慢生長型分枝桿菌(slowly-growing mycobacteria，SGM)和快速生長型分枝桿菌(rapidlygrowing mycobacteria，RGM)，緩慢生長型以鳥-胞內(nèi)分枝桿菌為代表，快速生長型以龜膿腫分枝桿菌為代表，均為臨床發(fā)病率較高的致病菌，且兩種不同類型的NTM肺病治療方案及療程差異較大。本研究旨在通過對兩類NTM肺病患者基本信息及相關(guān)臨床特征進行對比分析，為臨床早期診斷NTM肺病并及時治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源研究對象為2018年1月至2021年1月期間在福建省福州肺科醫(yī)院住院并經(jīng)臨床及實驗室證實的NTM肺病，共341例，所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有病例人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體檢測均為陰性。

1.2 實驗方法

1.2.1初步菌種鑒定 送檢臨床疑似非結(jié)核分枝桿菌肺病患者痰標(biāo)本，按《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[7]對BACTEC MGIT960系統(tǒng)陽性培養(yǎng)液進行對硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羥酸肼(TCH)鑒別培養(yǎng)。

1.2.2 基因芯片法 對PNB鑒別培養(yǎng)陽性的標(biāo)本，進一步使用北京博奧生物公司的分枝桿基因芯片檢測系統(tǒng)進行菌種鑒定，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計分析通過Excel 2016軟件對實驗數(shù)據(jù)及患者信息進行整理，采用SPSS 24.0軟件對NTM肺病患者信息進行描述性分析，對RGM肺病與SGM肺病患者特征進行假設(shè)檢驗分析，服從正態(tài)分布計量資料采取t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 菌種分布情況341例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者中，主要以胞內(nèi)分枝桿菌、鳥分枝桿菌以及龜/膿腫分枝桿菌感染為主，分別為194例(56.9%)、58例(17.0%)以及72例(21.1%)；其中屬于緩慢生長型(SGM)的胞內(nèi)分枝桿菌、鳥分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、戈登分枝桿菌以及馬爾摩分枝桿菌占78.3%(267/341)，屬于快速生長型(RGM)的龜/膿腫分枝桿菌、恥垢分枝桿菌以及偶然分枝桿菌占21.7%(74/341)，見表1。7例為結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌混合感染，其中1例為堪薩斯分枝桿菌，占比8.3%(1/12)，胞內(nèi)分枝桿菌、鳥分枝桿菌以及龜/膿腫分枝桿菌各2例，分別占比1.0%(2/194)，3.4%(2/58)以及2.8%(2/72)。

表1 341例非結(jié)核分枝桿菌菌種分布情況

2.2 患者基本情況及合并癥對比分析341例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者平均年齡為(60.1±12.1)歲，其中SGM肺病患者平均年齡為(60.5±11.9)歲，RGM為(58.6±12.9)歲，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義t=1.175，P=0.241。男性患者154例，占45.2%，女性患者占54.8%，男女性別比為1:1.2，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義χ2=3.059,P=0.08。SGM肺病患者中男性占比49.1%，131/267高于RGM肺病患者31.1%，23/74，差異有統(tǒng)計學(xué)意義χ2=7.566,P=0.006。

341例患者中102例既往有結(jié)核病史，占29.9%；合并支氣管擴張、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肺心病、免疫系統(tǒng)疾病、塵肺、腫瘤病史以及間質(zhì)性肺炎的比例分別為72.1%、8.5%、5.3%、4.4%、3.8%、14.1%、5.6%及1.8%。其中RGM肺病患者中有結(jié)核病史(39.2%)及合并有支氣管擴張(86.5%)的占比均高于SGM肺病患者(χ2=3.880,P=0.049；χ2=9.678,P=0.002)；SGM肺病患者中合并有塵肺的比例高于RGM肺病患者(16.5%＞5.4%；χ2=5.875,P=0.015)，見表2。

表2 341例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者合并癥情況分析

2.3 患者臨床情況對比分析NTM肺病患者中最常見的臨床癥狀是咳嗽咳痰，占91.5%；其次是氣促、咯血及發(fā)熱，分別占36.7%、31.1%及19.1%，胸悶(7.3%)及胸痛(7.6%)則發(fā)生較少，見表3。肺部影像學(xué)表現(xiàn)中最常見的是肺結(jié)節(jié)，占90.3%；其次是空洞、淋巴結(jié)腫大和胸腔/心包積液，分別占60.7%、39.6%及26.7%；毀損肺(14.0%)和氣胸(3.5%)則相對較少。RGM肺部患者中出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀的比例高于SGM肺部患者(97.3%＞89.9%；χ2=4.0 8 8,P=0.0 4 3)；S G M 肺病患者肺部影像學(xué)有空洞表現(xiàn)的比例高于R G M 肺部患者(6 4.4%＞4 7.3%；χ2=7.121,P=0.008)，見表4。

表3 341例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者臨床癥狀對比分析

表4 341例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者影像學(xué)表現(xiàn)對比分析

3 討 論

近年來，隨著人們對NTM肺病認識水平的提高、實驗室診斷技術(shù)的改進、免疫抑制劑的使用及艾滋病和器官移植等易感人群增加，NTM肺病呈明顯上升的趨勢，其發(fā)病率和患病率在一些國家和地區(qū)甚至超過了結(jié)核病[8-9]。NTM肺病無典型臨床特異性，且耐藥率高，致病菌種繁多，對臨床診斷及治療造成極大的困難，因此及時并準(zhǔn)確地診斷尤為重要。

本研究結(jié)果顯示：在341例NTM肺病患者中，其致病菌分離株主要為胞內(nèi)分枝桿菌、鳥分枝桿菌以及龜/膿腫分枝桿菌，分別占56.9%、17.0%和21.1%，與國內(nèi)外相關(guān)報道略有差異。韓國以及我國湖南省則以胞內(nèi)分枝桿菌(45.3%、25.23%)和膿腫分枝桿菌(42.2%、24.62%)為主[10，11]，北京市NTM肺病的主要致病菌是胞內(nèi)分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌，分別占39.2%和37.7%[12]。表明NTM肺病的菌種分布存在地域差異。

本研究發(fā)現(xiàn)NTM肺病好發(fā)于中老年患者，考慮與中老年患者基礎(chǔ)疾病較多及潛在免疫功能下降有關(guān)；患者總體性別分布無明顯差異，但SGM肺病患者中男性占比(49.1%)高于RGM肺病患者(31.1%)。在341例NTM肺病中，基礎(chǔ)疾病/合并癥最多的分別為支氣管擴張、既往結(jié)核病史、塵肺、COPD、腫瘤病史、糖尿病等，進一步分析發(fā)現(xiàn)RGM肺病患者中合并支氣管擴張及既往有結(jié)核病史占比均高于SGM肺病患者，提示存在結(jié)構(gòu)性肺損傷時更易發(fā)生RGM肺?。欢鳶GM肺病患者中合并塵肺的比例高于RGM肺病患者。福州地區(qū)多山，從事礦石采掘加工人群較多，且以男性為主，故男性塵肺患者占比較大，本研究結(jié)果顯示：合并塵肺的男性患者更易發(fā)生SGM肺病。因此，合并癥以及基礎(chǔ)病不同可能對患者感染NTM及其種類存在一定的影響，目前機制尚不明確，不過本研究結(jié)果與胡春梅等報道的南京某?？漆t(yī)院的研究結(jié)果[13]存在差異，考慮與地理位置、環(huán)境氣候、醫(yī)療水平、樣本量大小及來源不同有關(guān)。

NTM肺病臨床表現(xiàn)無明顯特異性，與常見呼吸系統(tǒng)疾病類似，最常見癥狀是咳嗽咳痰，其次是氣促、咯血及發(fā)熱，RGM肺部患者中出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀的比例高于SGM肺部患者(97.3%＞89.9%)，考慮可能與病例來源均為住院患者病情相對較重及RGM生長速度較快有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，NTM肺病影像學(xué)表現(xiàn)最常見的是肺結(jié)節(jié)，其次是空洞、淋巴結(jié)腫大和胸腔/心包積液，且SGM肺病患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)有空洞的比例高于RGM肺部患者(64.4%＞47.3%)，與有關(guān)文獻[14,15]報道的基本相似，其原因目前尚不明確。

綜上所述，NTM肺病多發(fā)于中老年患者，其致病菌分離株主要為胞內(nèi)分枝桿菌、鳥分枝桿菌以及龜/膿腫分枝桿菌。NTM肺病臨床表現(xiàn)無特異性，與常見肺部疾病類似。對于既往有支氣管擴張、結(jié)核病史、塵肺、COPD、腫瘤病史及糖尿病等合并癥，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)、支氣管擴張、空洞的患者，應(yīng)高度警惕NTM肺病的可能，及時準(zhǔn)確地進行菌種鑒定指導(dǎo)臨床治療。相對而言SGM肺病更多見于男性、既往有塵肺病史、影像學(xué)表現(xiàn)為肺部空洞的患者，RGM肺病更多見于既往有支氣管擴張及結(jié)核病史，臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰的患者。本研究納入病例主要為福州地區(qū)HIV陰性的NTM患者，且缺乏隨訪數(shù)據(jù)，存在一定局限性。但對于臨床考慮NTM肺病患者，病原學(xué)檢測陰性或基層醫(yī)院無法開展NTM菌種鑒定情況下具有參考意義。