麻黎斯 司馬靚杰 苗亞飛 任巖巖 聶建圳

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 (河南 洛陽 471003)

2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室 (河南 洛陽 471003)

帕金森病(parkinson's disease，PD)是老年人發(fā)病率較高(4%)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，運(yùn)動(dòng)功能障礙是PD的最常見表現(xiàn)，肌肉反射遲鈍，四肢僵硬并伴隨有不同程度的震顫，其次，由于PD屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，長期的失眠和焦慮情緒會(huì)給患者帶來巨大的痛苦，認(rèn)知能力減退會(huì)極大地降低患者的生活質(zhì)量[1]。PD的成因目前依舊不明，目前普遍被認(rèn)同的觀點(diǎn)是：黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性，該比變性會(huì)使得基底節(jié)、丘腦、皮質(zhì)環(huán)路中的某個(gè)神經(jīng)通路節(jié)點(diǎn)發(fā)生中斷，致使患者運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，認(rèn)知能力減退，神經(jīng)元的變性致使的中斷，因神經(jīng)元的不可修復(fù)性，導(dǎo)致患者的病程較長，長期被PD的癥狀所困擾。以神經(jīng)元變性為基本特征，目前已經(jīng)有多種檢測方法應(yīng)用于PD的臨床診斷，如功能磁共振等成像技術(shù)輔助生化實(shí)驗(yàn)檢測，可大大增加PD的診斷率。因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病致病機(jī)理的復(fù)雜性，PD的致病分子基礎(chǔ)尚不明確，因此，圍繞致病機(jī)理開展的分子藥物尚且沒有得到有效開發(fā)，可供使用的PD治療藥物少之甚少，目前臨床使用較多的左旋多巴因無法有效組織病情的發(fā)展，并且再2～5年后藥效逐漸減退，同時(shí)進(jìn)藥會(huì)伴隨有較強(qiáng)烈的生理不適，比如厭食、惡心、頭暈等。

腦深部電刺激(DBS)是治療PD較為常用的治療方法，但DBS術(shù)后并發(fā)癥如譫妄、認(rèn)知功能障礙等會(huì)降低PD患者的術(shù)后生活質(zhì)量。因此，解決上述DBS帶來的并發(fā)癥已成為近年來研究的熱點(diǎn)，右美托咪定(orion pharma，finland，Lot N.O.GJZ h20090248)是一種高選擇性的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，分布于人突觸前膜，可增加α2-AR受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，無明顯呼吸抑制的鎮(zhèn)痛抗焦慮藥[2]，目前已經(jīng)有較多研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以大幅改善缺血性損傷造成的認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)損傷，可有效防治術(shù)后譫妄[3]。但其對帕金森DBS術(shù)后的抗譫妄作用鮮有報(bào)道。本研究旨在探討這一可能作用，為臨床治療帕金森術(shù)后譫妄提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院在2019年10月至2020年7月收治的70名PD患者。其中男性29人，女性31人，平均年齡61.05±1.87歲，按照隨機(jī)表法均分為對照組(空白，給予和藥物等量的生理鹽水)和觀察者組(給藥右美托咪定)，兩組男性人數(shù)分別為15人、14人(P＞0.05)，平均年齡分別為61.2±2.37、60.9±1.27(P＞0.05)，后者男性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過影像學(xué)檢查和生化實(shí)驗(yàn)聯(lián)合診斷為PD且其本人自愿在知情同意書上簽字的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)癥較多的患者(如晚期不能行動(dòng)的PD患者)；合并有其他疾病的PD患者，如躁郁癥、抑郁癥、老年癡呆癥，視力障礙患者；沒有家屬陪護(hù)及治療依從性較差的患者。

1.2 干預(yù)方法兩組患者依據(jù)相同的手術(shù)方案施行腦深部電刺激術(shù)(圖1)，術(shù)前停藥和禁食。在雙側(cè)丘腦底核進(jìn)行CT掃描定位，雙極導(dǎo)聯(lián)電刺激，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等常規(guī)指標(biāo)，對照組和觀察組分別給藥生理鹽水和右美托咪定，劑量1μg/kg，麻醉后按計(jì)劃完成手術(shù)，手術(shù)過程中密切關(guān)注患者的生命體征，觀察腦部血管是否有較大的破裂，出血量是否過大，在保證患者生命安全的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間，一般可把手術(shù)時(shí)間控制在40～65min之間，術(shù)后待麻醉時(shí)間過后，囑托患者以及其他陪護(hù)人員應(yīng)減少患者的精神刺激，避免腦部的大幅運(yùn)動(dòng)，并在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)仍然每個(gè)2小時(shí)密切檢監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等生理指標(biāo)，如遇到特殊意外情況，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師。

圖1 患者行腦立體定位電極植入術(shù)。圖1A：術(shù)前立體定位，圖1B：術(shù)中確認(rèn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1譫妄量表分析系統(tǒng)(CAM-CR) CAM-CR量表改編自Inouye的譫妄評估方法，包括11個(gè)維度，即急性發(fā)作、思維障礙、興奮、疾病波動(dòng)、意識(shí)障礙、注意力障礙、引導(dǎo)障礙、記憶力減退、知覺障礙、歇斯底里、醒覺周期紊亂等。22分以上提示譫妄。CAM-CR量表可以全面、準(zhǔn)確、迅速地對譫妄狀態(tài)及程度進(jìn)行評估，為臨床治療提供可靠參考。

1.3.2 簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE) 簡易智力測驗(yàn)是由張明圓漢化修訂改編而成，能全面、準(zhǔn)確、快速地反映受試者的智力狀況和認(rèn)知功能障礙程度，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)，有助于神經(jīng)心理學(xué)治療與研究。量表簡單，在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛。總共有三十個(gè)問題。答對得1分，反之0分，大于17、20、24分分別記為文盲、小學(xué)、中學(xué)及以上。

1.3.3 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA) MoCA由八個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的十一個(gè)要素組成，包括注意力和專注、執(zhí)行功能、記憶、語言、視覺結(jié)構(gòu)能力、抽象思維、計(jì)算和定向等，總分30分，正常26分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果以(±s)表示， t檢驗(yàn)和單因素χ2分析時(shí)α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者CAM-CR評分及術(shù)后譫妄率比較由表1可知，對照組患者術(shù)前CAM-CR評分17.4±2.23，術(shù)后1、3、7d的評分分別增加了1.7、3.8、1.8分，1～7天增加數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出增加的趨勢，對照組患者術(shù)前CAM-CR評分18.2±2.17，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.3、2.4、2.6分，1～7天降低數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出降低的趨勢，對照組術(shù)前和術(shù)后7d增加了7.3分，觀察組術(shù)前和術(shù)后7d降低了5.3分，認(rèn)知能力大幅提高。從表2中發(fā)現(xiàn)對照組和對照組術(shù)后譫妄發(fā)生率為54.3%、14.3%，相較于觀察組，對照組術(shù)后術(shù)后譫妄發(fā)生率下降了40%，表明右美托咪定可以大幅降低PD患者術(shù)后的譫妄發(fā)生率。

表1 各組患者CAM-CR評分(分)

表2 各組患者術(shù)后譫妄率

2.2 各組患者M(jìn)MSE量表評分比較由表3可知，對照組患者術(shù)前MMSE評分21.28±2.37，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.11、1.26、1.15分，1～7天降低數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出增加的趨勢，對照組患者術(shù)前MMSE評分21.63±2.45，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.3、1.63、1.2分，1～7天增加數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出降低的趨勢，對照組術(shù)前和術(shù)后7 d降低了2.52分，觀察組術(shù)前和術(shù)后7 d增加了3.13分，分析結(jié)果可知，右美托咪定的使用可以大幅降低術(shù)后神經(jīng)損傷。

表3 各組患者M(jìn)MSE評分(分)

2.3 各組患者M(jìn)oCA量表評分比較由表4可知，對照組患者術(shù)前MMSE評分21.08±1.27，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.19、0.26、2.13分，1～7天降低數(shù)量比較后存在顯著差異性(PM0.05)，整體呈現(xiàn)出增加的趨勢，對照組患者術(shù)前CAM-CR評分21.23±1.75，術(shù)后1、3、7d的評分分別降低了0.93、1.12、1.09分，1～7天增加數(shù)量比較后存在顯著差異性(P＜0.05)，整體呈現(xiàn)出降低的趨勢，對照組術(shù)前和術(shù)后7d降低了2.32分，觀察組術(shù)前和術(shù)后7d增加了2.14分，分析結(jié)果可知，右美托咪定的使用可以大幅降低術(shù)后神經(jīng)損傷。

表4 各組患者M(jìn)oCA評分(分)

3 討 論

PD是老年人中僅次于AIDS的神經(jīng)退行性疾病，目前國內(nèi)外數(shù)千萬人受到PD的困擾。腦深部電刺激逐漸應(yīng)用于帕金森病的治療。腦深部電刺激，俗稱“腦起搏器手術(shù)”，是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)，主要是將釋放高頻可控電流的電極通過手術(shù)植腦內(nèi)病灶，PD主要是由神經(jīng)元變性和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞紊亂導(dǎo)致的，高頻有規(guī)律的電刺激可以屏蔽干擾異常的神經(jīng)信號(hào)，連接起正常的神經(jīng)回路。但是DBS術(shù)后并發(fā)癥為譫妄和認(rèn)知功能障礙，這些功能障礙會(huì)降低患者的運(yùn)動(dòng)能力，雖然PD癥狀得到了一定改善，但是術(shù)后并發(fā)癥的存在明顯降低DNS療效[5]，解決術(shù)后多動(dòng)和睡眠障礙[6]等并發(fā)癥是目前要著手解決的重要問題。

右美托咪定被廣泛用于維持麻醉前誘導(dǎo)和麻醉。抵抗碳?xì)庑睾褪中g(shù)姿勢引起的顱內(nèi)壓升高，降低腦水腫的發(fā)生，在一定程度上保護(hù)腦組織，研究還表明，右美托咪定能提高患者對高血容量引起的顱內(nèi)壓升高的耐受性，維持腦氧代謝正常水平，保護(hù)患者神經(jīng)功能[7-8]。目前，在中國被廣泛認(rèn)可的CAM-CR量表[9]具有詳細(xì)的評分模式，通過臨床試驗(yàn)，CAMCR量表可以確定診斷和篩查的極限值。它可以通過處理計(jì)算機(jī)收集的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷。臨床應(yīng)用相對方便。CAM-CR主要用于譫妄的診斷和評價(jià)。本研究結(jié)果顯示，與鹽水對照組相比，右美托咪定治療后，患者術(shù)后的CAM-CR量表評分及譫妄率均顯著下降。因此，將右美托咪定應(yīng)用于帕金森病DBS術(shù)后譫妄的預(yù)防，有一定的應(yīng)用價(jià)值[10-12]。

綜上所述，本研究通過右美托咪定干預(yù)接受DBS手術(shù)的帕金森病患者，同時(shí)，病人的認(rèn)知能力也得到了明顯的提高，本研究為帕金森病人術(shù)后譫妄及認(rèn)知能力損害提供參考。