黃承輝，黃文達(dá)，盧蘭段

（惠陽三和醫(yī)院檢驗(yàn)科 廣東 惠州 516211）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）是妊娠期常見的一種并發(fā)癥，是妊娠期特有的疾病，具體指妊娠前無糖尿病，但在妊娠期因糖代謝異常導(dǎo)致GDM發(fā)生。GDM 的發(fā)生率約4%，此類并發(fā)癥不但會對孕婦的生命健康造成威脅，甚至也對新生兒構(gòu)成一定潛在風(fēng)險，這對母嬰健康造成巨大威脅，因此早期診斷并干預(yù)GDM 非常關(guān)鍵。臨床中多采取口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）的方式診斷GDM。雖然應(yīng)用該方式可評估孕婦的糖代謝情況，但OGTT 檢查方式卻需耗費(fèi)較長的時間，且檢測結(jié)果常受多方面因素的影響，這樣對診斷GDM的效果不佳。糖化血紅蛋白（hemoglobin Ac, HbAc）對評價血糖指標(biāo)有積極的作用。然而，關(guān)于檢測HbAc 對臨床診斷GDM 的相關(guān)報道較少。本研究旨在探討HbAc 對GDM 患者妊娠結(jié)局的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年1 月我院收 治 的60例GDM 孕 婦 為GDM 組。GDM 組 年 齡20 ～36 歲， 平 均年 齡（29.12±1.42） 歲； 孕 周23 ～31 周， 平 均（27.56±1.23）周。根據(jù)空腹血糖HbAc 水平分成高水平組（≥6.5%，26 例）、低水平組（＜6.5%，34 例）。同時選擇同期在本院接受健康體檢的62 名無合并癥與妊娠并發(fā)癥的孕婦為對照組，均有完整資料及精神狀態(tài)良好。對照組年齡21 ～36 歲，平均年齡（28.89±1.41）歲；孕周22 ～32 周，平均（27.66±1.24）周。GDM 組與對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體檢測空腹血糖水平≥6.1 mmol/L、OGTT 后2 h 血糖水平≥8.5 mmol/L；②臨床資料完全及認(rèn)知正常；③存在精神疾病及認(rèn)知功能障礙；④患者及家屬知情同意，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；②合并出血性疾病及腫瘤疾病者；③患有精神疾病者。

1.2 方法

兩組研究對象均在妊娠第28 周時，保持8 h 禁食，晨起空腹?fàn)顟B(tài)行肘靜脈血液的采集，采集2 mL 血液置入抗凝試管，經(jīng)4 000 r/min 的速度持續(xù)離心15 min 分離血清。應(yīng)用全自動糖化檢測儀測定血清HbAc 水平，相關(guān)操作嚴(yán)格按照試劑盒就說明書操作。針對GDM 組的孕婦，在孕前指導(dǎo)其合理飲食及運(yùn)動鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組孕婦在孕28 周時的HbAc 水平。測定方式：對患者進(jìn)行2 次的HbAc 水平測定，第1 次的測定時間主要選擇患者確診為GDM 的第2 天，第2 次的測定時間是終止妊娠后入院的次日。HbAc 水平的測定方式：在確診為GDM 后患者空腹10 h，在次日清晨采集空腹肘靜脈血液2 mL，將采集的血液標(biāo)本置于抗凝試管中，于離心機(jī)以3 000 r/min 的速度持續(xù)離心15 min 分離血清與血漿，借助全自動生化分析儀測定HbAc 水平。（2）對比GDM 不同HbAc 水平組的母嬰妊娠結(jié)局情況，其中母親結(jié)局包括分娩孕周、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水過多等；新生兒結(jié)局包括體質(zhì)量、出生后1 min Apgar 評分、巨大兒、低血糖等。早產(chǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)：在妊娠期28 ～37 周分娩的產(chǎn)婦。羊水過多判定標(biāo)準(zhǔn)：在產(chǎn)婦進(jìn)行分娩前的最后一次經(jīng)超聲波進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示產(chǎn)婦的腹部四象限羊水的深度綜合≥18 cm，或者四象限最大羊水池的深度≥8 cm，或者在分娩后收集羊水量＞2 000 mL。巨大兒判定標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量超過4 000 g 的新生兒。低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血糖值＜2.2 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組HbA1c 水平比較

在妊娠28 周，GDM 組HbAc 水平為（7.51±1.23）%，對照組為（5.11±0.78）%，組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（= 23.830，＜0.001）。

2.2 GDM 組孕婦妊娠結(jié)局比較

GDM 組在孕婦的妊娠結(jié)局方面，高水平組分娩孕周顯著短于低水平組（＜0.05），高水平組孕婦早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓發(fā)生率顯著高于低水平組（＜0.05），見表1。

表1 GDM 組不同HbA1c 水平組的孕婦妊娠結(jié)局比較

2.3 GDM 組新生兒結(jié)局

高水平組新生兒體質(zhì)量明顯高于低水平組，Apgar評分低于低水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；高水平組巨大兒、低血糖與高膽紅素血癥水平高于低水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 GDM 組不同HbA1c 水平組的新生兒妊娠結(jié)局比較

表2（續(xù)）

3.討論

GDM 是妊娠期常見的一種并發(fā)癥，其主要在進(jìn)入妊娠期發(fā)生，此時胎盤會大量分泌生乳素、皮質(zhì)醇、孕酮及胎盤胰島素酶等，可引起胰島β 細(xì)胞儲備功能失衡，繼而引起胰島素抵抗，造成糖代謝異常，最終GDM 隨之發(fā)生。一般情況下，妊娠這一時期的女性機(jī)體空腹血糖水平要比非妊娠期更低，在妊娠初期階段，空腹血糖值的降低幅度約10%，而在進(jìn)入中孕期與晚孕期空腹血糖還會進(jìn)一步降低，這導(dǎo)致這一時期屬于GDM 的高發(fā)時期。對于妊娠期的女性，血糖的減少一方面是因?yàn)閷m內(nèi)胎兒生長發(fā)育會消耗母體大量血糖，而另外一方面則是妊娠期女性處在空腹?fàn)顟B(tài)下，胰島素會極大地促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入到血液組織，從而使血糖值下降。對于未患GDM 的正常妊娠女性，通常在其食用一定量的碳水化合物后血糖峰值要比非妊娠女性水平更高，而恢復(fù)正常血糖水平的速度也更慢，而在進(jìn)食后機(jī)體胰島素含量的變化方面GDM 孕婦與非GDM 孕婦則類似，但因?yàn)镚DM 孕婦存在較多拮抗胰島素的因素，使代謝量出現(xiàn)變化。GDM會給母嬰健康造成嚴(yán)重威脅，所以早期診斷對提高GDM預(yù)后以及保障妊娠安全性有重要價值。既往針對GDM常通過測定空腹血糖診斷，然而因血糖波動較大，加之標(biāo)本時間、采血前是否靜坐，使測定結(jié)果往往受到影響，因此探討更合理的檢測方式是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)話題。

現(xiàn)階段，臨床主要將HbAc 作為評價機(jī)體在一段時間內(nèi)血糖控制水平，主要是HbAc 的形成速度比較緩慢，且在形成后一般無法逆轉(zhuǎn)，其生成受到血紅蛋白及糖類物質(zhì)的調(diào)節(jié)，可維持在紅細(xì)胞生長周期120 d，HbAc 的生成速度同紅細(xì)胞周圍環(huán)境血糖濃度呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系。HbAc 能充分反應(yīng)機(jī)體在1 ～3 個月的平均血糖濃度，且這一指標(biāo)并不會受到部分因素波動的影響，可讓醫(yī)師及時掌握GDM 患者的病情以及監(jiān)測不穩(wěn)不良結(jié)局情況，從而制定科學(xué)的改進(jìn)策略，為此HbAc 屬于臨床血糖控制的重要監(jiān)測指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，GDM 組HbAc水平顯著高于對照組，主要原因是GDM 引起孕婦孕期糖代謝異常，隨著病情的持續(xù)進(jìn)展使胰島β 細(xì)胞功能降低，胰島素、血糖水平升高，最終導(dǎo)致該疾病的發(fā)生。GDM患者可產(chǎn)生較多的糖基化終末產(chǎn)物，同時也可對血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管壁、細(xì)胞外間質(zhì)產(chǎn)生作用，使得血管壁增厚及引起管腔狹窄，因此GDM 患者極易引起妊娠期高血壓疾病的出現(xiàn)。對宮內(nèi)胎兒而言，長期處在高血糖環(huán)境會引起胰島細(xì)胞的刺激，增加胰島素分泌及引起胰高素血癥，引起羊水過多及早產(chǎn)情況。高胰島素血癥還使脂肪合成加快，抑制脂肪分解，使新生兒出現(xiàn)巨大兒情況。本研究比較了GDM 組不同HbAc 水平患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示在孕婦妊娠結(jié)局上，高水平組在早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水過多等發(fā)生率明顯高于低水平組，且高水平組在分娩孕周上更短；在新生兒妊娠結(jié)局方面，高水平組巨大兒、低血糖與高膽紅素血癥發(fā)生率高于低水平組，且高水平組體質(zhì)量高，Apgar 評分低，提示GDM 孕婦HbAc 高表達(dá)對母嬰的預(yù)后均不利。

基于GDM 對母嬰預(yù)后的不良影響，應(yīng)在孕期采取科學(xué)的防范措施，具體如下：第一，飲食干預(yù)。孕前以及孕期飲食模式的改變可影響血糖水平，對于孕前肥胖者在孕期的飲食指導(dǎo)上，可調(diào)整三大營養(yǎng)物質(zhì)功能比分別是糖類40%、蛋白質(zhì)30%、脂肪30%。第二，運(yùn)動干預(yù)。通過運(yùn)動干預(yù)不但可通過減重影響糖類物質(zhì)的代謝，還可明顯增強(qiáng)組織對胰島素敏感性及葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，改善胰島素抵抗。在孕期運(yùn)動鍛煉上，可選運(yùn)動形式包括散步、爬樓梯等，可根據(jù)孕婦的耐受情況逐漸增加，每次運(yùn)動時間應(yīng)在30 min 以上，每周運(yùn)動次數(shù)不能少于3 次，通過運(yùn)動鍛煉明顯降低GDM 的發(fā)生率。第三，藥物補(bǔ)充干預(yù)。針對多囊卵巢綜合征的孕婦，應(yīng)在孕期堅持應(yīng)用二甲雙胍，持續(xù)應(yīng)用藥物至分娩時刻，應(yīng)用此類藥物可降低GDM 的發(fā)生率，且不會增加母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率?？芍笇?dǎo)孕婦補(bǔ)充維生素D，維生素D 能夠經(jīng)多種機(jī)制影響糖類物質(zhì)的代謝，不但可與胰島β 細(xì)胞上受體以及鈣結(jié)合蛋白相結(jié)合，而且能刺激胰島素受體的表達(dá)，促進(jìn)胰島素的分泌，并可明顯抑制炎癥反應(yīng)，并增加外周組織對胰島素的敏感性，從而降低胰島素抵抗問題，使GDM 發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，HbAc 可作為GDM 診斷及預(yù)后的重要指標(biāo)，且還可根據(jù)HbAc 水平預(yù)測孕婦及新生兒結(jié)局，盡早采取合理干預(yù)措施，以有效避免危險情況的發(fā)生。