李進(jìn)領(lǐng)

（博羅縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心麻醉科 廣東 惠州 516100）

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的推廣應(yīng)用，臨床婦科手術(shù)越來越多的選擇腹腔鏡手術(shù)治療。在腹腔鏡手術(shù)中，為確保操作的順利進(jìn)行，需建立人工氣腹，而氣腹的建立會(huì)使腹腔內(nèi)壓力急劇增加，引起呼吸循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)等一系列生理心理變化，為了減少這些影響，選擇合適的通氣模式非常關(guān)鍵。針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者，常規(guī)通氣模式主要是采取經(jīng)氣管內(nèi)插管方式，這一方式受操作者經(jīng)驗(yàn)的限制，有時(shí)操作會(huì)失敗，甚至引起一系列的并發(fā)癥。喉罩通氣屬于新型的通氣模式，這一模式的優(yōu)勢在于置入簡單、對(duì)患者刺激小及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等。本研究選取72 例接受婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者，旨在探討應(yīng)用喉罩通氣模式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020 年1 月—2021 年1 月 收 治 的72 例 接 受婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分成兩組，每組36 例。兩組基線資料：喉罩組年齡22 ～45 歲，平均年齡（35.12±2.26）歲；疾病類型：子宮肌瘤15 例，卵巢囊腫14 例，其他7 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)26 例，Ⅱ級(jí)10 例。插管組年齡21 ～45 歲，平均年齡（34.96±2.31）歲；疾病類型：子宮肌瘤15 例，卵巢囊腫15 例，其他6 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)8 例。兩組患者的性別、疾病類型等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)臨床檢查確診有良好的手術(shù)及氣腹指征；②ASA 分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③臨床檢查無肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病；④無冠心病以及風(fēng)濕性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)疾病，無習(xí)慣性返流、誤吸情況；⑤手術(shù)前患者本人或者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染、活動(dòng)性肺結(jié)核及肺功能差者；②合并凝血功能障礙及惡性腫瘤疾病者；③喉罩或者氣管導(dǎo)管插入困難者；④合并精神疾病及認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

兩組患者均給予相同麻醉誘導(dǎo)方式。靜脈滴住咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格10 mL：50 mg）0.05 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2 mL：100 μg）0.3 ～0.4 μg/kg+依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格10 mL ： 20 mg）0.3 mg/kg+ 順 式 阿 曲 庫 銨（The Wellcome Foundation Limited，批準(zhǔn)文號(hào)X20000154，規(guī)格150 mg/瓶，30 mg/瓶）0.15 mg/kg。誘導(dǎo)后面罩吸氧，在5 min 后給予喉罩通氣或者經(jīng)氣管插管。

喉罩組依據(jù)患者體質(zhì)量情況，對(duì)體質(zhì)量＜50 kg 的患者應(yīng)用3b 喉罩，≥50 kg 的患者應(yīng)用4b 喉罩，將潤滑劑均勻涂抹在喉罩表面，經(jīng)喉罩氣囊內(nèi)部充入20 ～40 mL 氣體，聽診雙肺鳴音清晰且無嚴(yán)重漏氣感即可連接麻醉機(jī)。

插管組患者恢復(fù)自主呼吸后經(jīng)口插入7.0 ～7.5 b的氣管插管，設(shè)定器械通氣的潮氣量為8 ～10 mL/kg，通氣頻率為10 次/min。

兩組術(shù)中均給予七氟醚吸入支持及靜脈滴注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格20 mL：200 mg）4 ～6 mg/（kg·h），應(yīng)用順式阿曲庫銨與舒芬太尼維持麻醉，術(shù)后觀察患者完全恢復(fù)清醒即可清除呼吸道內(nèi)分泌物，氣囊放氣后拔除喉罩或者氣管插管。術(shù)中患者的輸液量均控制在10 mL/（kg·h），并根據(jù)術(shù)中失血量對(duì)輸液速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，為預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐情況的出現(xiàn)，術(shù)中給予患者靜脈滴注托烷司瓊（南京恒生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060694，規(guī)格5 mL：5 mg）2 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前肺功能指標(biāo)。術(shù)前應(yīng)用肺功能儀測定第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second, FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation,MVV）。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在置入喉罩或氣管插管前、置入5 min 對(duì)兩組的心率（heart rate, HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）與血氧飽和度（oxygen saturation, SpO）水平進(jìn)行檢測。（3）呼吸循環(huán)指標(biāo)。在兩組入室后（T）、麻醉誘導(dǎo)后（T）、氣腹后30 min（T）及氣腹結(jié)束后（T）記錄患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of blood oxygen, PaO）與動(dòng)脈血PH 值水平。（4）圍拔管期躁動(dòng)與不良反應(yīng)。圍拔管期指在拔管即刻到拔管后30 min 進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)價(jià)，安靜合作為0 分，存在刺激使肢體出現(xiàn)躁動(dòng)為1 分，無刺激時(shí)也會(huì)出現(xiàn)肢體躁動(dòng)但反應(yīng)并不強(qiáng)烈為2 分，激烈掙扎且很難控制為3 分。對(duì)患者術(shù)中與術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)情況記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 術(shù)前肺功能

術(shù)前喉罩組、插管組FEV、FVC、MVV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)對(duì)比（± s）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組置入5 min HR、MAP 均升高，但喉罩組低于插管組（＜0.05）；喉罩組置入5 min 與置入前SpO比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；插管組置入5 min的SpO較置入前降低，同喉罩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

2.3 呼吸循環(huán)指標(biāo)

喉罩組在T、T時(shí)的PaCO均較T時(shí)高，插管組在T、T、T時(shí)的PaCO較T時(shí)刻高，插管組T、T時(shí)的PaCO水平顯著高于喉罩組（＜0.05）；兩組T、T時(shí)的PaO均較T時(shí)高，但喉罩組顯著高于插管組（＜0.05）；兩組T時(shí)較T時(shí)刻降低，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化（± s）

2.4 圍拔管期躁動(dòng)與不良反應(yīng)

喉罩組拔管期躁動(dòng)評(píng)分為（1.21±0.31）分，插管組評(píng)分為（2.33±0.36）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。喉罩組發(fā)生1 例拔管后喉部不適，1 例誤吸，不良反應(yīng)總發(fā)生率5.56%；插管組發(fā)生5 例拔管后喉部不適，3 例誤吸，不良反應(yīng)總發(fā)生率22.22%。喉罩組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

3.討論

腹腔鏡手術(shù)自20 世紀(jì)80 年代出現(xiàn)，到目前已被廣泛應(yīng)用。相較于常規(guī)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢在于微創(chuàng)、術(shù)后疼痛程度輕以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快等。對(duì)于行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，需建立人工氣腹，且予以機(jī)械通氣。為了保證手術(shù)的順利實(shí)施，選擇安全高效的通氣模式至關(guān)重要。臨床中常用通氣模式是氣管插管，該通氣模式對(duì)于喉部的刺激較大，加之患者氣道黏膜嬌嫩，常易引起黏膜水腫，嚴(yán)重時(shí)還可引起呼吸道阻塞。近年來，喉罩通氣模式的應(yīng)用越來越廣泛，主要因其對(duì)氣管無侵入性、對(duì)呼吸道損傷及刺激小。

本文結(jié)果顯示，喉罩組置入5 min 的HR、MAP 均低于插管組，SpO高于插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；與T比較，喉罩組在T、T的PaCO低于插管組，在T、T的PaO高于插管組，而T的PaCO與PaO對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），各時(shí)間段的動(dòng)脈血PH 值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。上述結(jié)果提示，喉罩通氣模式對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者的影響較氣管插管小。喉罩通氣模式的優(yōu)勢如下：第一，應(yīng)用喉罩通氣的方式對(duì)呼吸道的刺激較小，不會(huì)引起明顯的心血管反應(yīng)。第二，置入喉罩的操作對(duì)聲門無明顯刺激，不會(huì)對(duì)氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)造成影響，可消除常規(guī)插管引起的機(jī)械性刺激反應(yīng)，減輕心血管反應(yīng)，血流動(dòng)學(xué)變化更小。第三，在實(shí)施全身麻醉后使用氣管插管的方式，可引起明顯的心血管反應(yīng)，使心率加快、血壓升高，而經(jīng)喉罩通氣方式因?yàn)閷?duì)呼吸道黏膜刺激小，可減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本文結(jié)果還顯示，喉罩組圍拔管期躁動(dòng)評(píng)分低于插管組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于插管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），表明喉罩通氣模式的安全性高。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中，采取喉罩通氣模式對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，安全性高。