陳中剛

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科 廣東 深圳 518101）

在臨床上，腹腔鏡子宮切除術(shù)因具有微創(chuàng)、經(jīng)濟、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點而逐漸替代開腹子宮切除術(shù)，成為婦科子宮疾病外科治療的主要方法之一。然而，腹腔鏡子宮切除術(shù)畢竟屬于有創(chuàng)性操作，患者在術(shù)后常伴有不同程度的疼痛感，這不僅會影響患者術(shù)后的身體恢復(fù)，還會給患者的心理帶來極大的不適感，故對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者予以圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療非常必要。超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓和大腦發(fā)生疼痛傳遞之前通過使用阿片類藥物或神經(jīng)阻滯劑等，從而抑制疼痛刺激對脊髓和腦部疼痛傳遞的增強以及對疼痛感知提高的一種鎮(zhèn)痛方法。地佐辛為阿片類受體激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果較強，且不良反應(yīng)少，當(dāng)前已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉以及手術(shù)前后鎮(zhèn)痛中。右美托咪定為高選擇性α腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。本文對地佐辛復(fù)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，以期為臨床鎮(zhèn)痛提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—11 月在我院行腹腔鏡子宮切除術(shù)的96 例患者，以隨機數(shù)表法將其分三組，每組32 例。A 組患者的年齡為31 ～68 歲，平均年齡（47.05±4.93）歲。B 組患者的年齡為34 ～72 歲，平均年齡（47.38±4.81）歲。C 組患者的年齡為31 ～70 歲，平均年齡（46.71±5.02）歲。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在我院進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)，符合手術(shù)治療指征；②均為女性，術(shù)中采用靜吸復(fù)合全身麻醉的方式，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）麻醉分級均為1 ～2 級；③無慢性疼痛病史，無乙醇、藥物濫用史；④意識清楚，且具有一定的語言溝通和理解能力；⑤患者和家屬知情，簽訂了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對阿片類藥物成癮，或?qū)τ颐劳羞涠ㄟ^敏；②伴有凝血功能障礙、全身感染性疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；③伴有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾?。虎芴幱诓溉槠?、妊娠期。

1.2 麻醉方法

三組患者均選用靜吸復(fù)合全身麻醉的麻醉方案。術(shù)前禁飲禁食8 h 以上，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射0.5 mg 阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H12020382，規(guī)格1 mL：0.5 mg/支）和10 mg 安定（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H12020957，規(guī)格2 mL：10 mg/支）。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測其血壓、動脈血氧飽和度、心率、呼吸、心電圖等生命體征，并在患者的左上肢建立靜脈通路。（1）麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)靜脈依次緩慢注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號H10980025，規(guī)格1 mL：5 mg/支）0.04 ～0.06 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H42022076，規(guī)格2 mL：0.1 mg/支）15 μg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H32022379，規(guī)格10 mL：20 mg）0.15 ～0.25 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20060869，規(guī)格10 mg）0.1 ～0.12 mg/kg。（2）麻醉維持方案：術(shù)中持續(xù)吸入1.0%七氟醚（日本丸石制藥株式會社，批準(zhǔn)文號H20090714）+持續(xù)泵注丙泊酚（四川蜀樂藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20030115，規(guī)格200 mg：20 mL/支）3～5 mg/（kg·h），間斷追加芬太尼、順阿曲庫銨。皮膚縫合前停止使用1.0%七氟醚，且在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射10 mg 地塞米松[上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H41021924，規(guī)格1 mL：5 mg/支]+4 mg昂丹司瓊（Glaxo Operations UK Limited，批準(zhǔn)文號X20010125，規(guī)格8 mg：4 mL/支）預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

A 組在麻醉誘導(dǎo)前15 min 靜脈注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20090248，規(guī)格2 mL：200 μg）1.0 μg/kg 以實施超前鎮(zhèn)痛；B 組在麻醉前15 min 靜脈注射右美托咪定1.0 μg/kg 的同時于手術(shù)前5 min 靜脈注射地佐辛（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號H20080329，規(guī)格1 mL：5 mg）0.1 mg/kg；C 組在相同時間點予以等容積的0.9%氯化鈉溶液，術(shù)畢離開手術(shù)室時予以患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H20054172，規(guī) 格1 mL ： 50 μg/ 支）2 μg/kg+ 托 烷 司 瓊（齊 魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號H20050535，規(guī)格1 mL ：5 mg/支）0.04 mg/kg+100 mL 0.9%氯化鈉溶液，單次泵注0.5 mL，泵注速度2 mL/h，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前、術(shù)中20 min、拔管前、拔管后即刻以及拔管后5 min，比較三組患者的中心動脈壓、心率變化情況。（2）比較三組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的疼痛情況。采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）進(jìn)行評價，分值范圍0 ～10 分，0 分為無痛，10分無法忍受疼痛，分值愈高表示疼痛愈劇烈。（3）比較三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)后惡心嘔吐、躁動、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 三組患者圍手術(shù)期不同時間段血流動力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)中20 min、拔管前、拔管后即刻以及拔管后5 min，A 組、B 組患者的中心動脈壓、心率均顯著低于C組（＜0.05），且A 組、B 組之間的中心動脈壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 三組患者圍手術(shù)期不同時間段血流動力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表1（續(xù)）

2.2 三組患者術(shù)后不同時間段VAS 評分比較

術(shù)后2、4、8、12、24、48 hA、B 組的VAS 評分均顯著低于C 組（＜0.05），且術(shù)后24、48 hB 組的VAS評分均顯著低于A 組（＜0.05），見表2。

表2 三組患者術(shù)后不同時間段VAS 評分比較（± s，分）

2.3 三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

B 組術(shù)后惡心嘔吐、躁動、心動過速等不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于A、C 組（＜0.05）；A 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組（＜0.05），見表3。

表3 三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

在臨床婦科中，腹腔鏡子宮切除術(shù)因具有創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛感輕等優(yōu)點而逐漸被廣大醫(yī)患所認(rèn)可。然而，隨著社會經(jīng)濟水平的不斷升高，患者和家屬對術(shù)后舒適度的要求也越來越高，術(shù)后疼痛仍是腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后最常見的主訴。腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后疼痛的表現(xiàn)為切口處疼痛、上腹部及脅肋部疼痛、內(nèi)臟疼痛、肩背部疼痛等。加之婦科腹腔鏡手術(shù)患者在術(shù)后一般需留置腹腔引流管，這就會增強其術(shù)后疼痛感和不適感，若不及時給予患者鎮(zhèn)痛治療，會使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良心理，同時可能會出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，影響其手術(shù)治療效果，不利于患者的康復(fù)。以往臨床為了減輕腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛感，會在術(shù)中給予局部麻醉浸潤噴曬，但該方法的鎮(zhèn)痛效果不完全，患者易出現(xiàn)血壓升高、心率加快、胃腸道反應(yīng)等不良事件，繼而影響其康復(fù)。

超前鎮(zhèn)痛主要是指在術(shù)前傷害性刺激作用于機體前采取措施阻滯以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種干預(yù)方法。超前鎮(zhèn)痛的本質(zhì)就是預(yù)防外周疼痛引起的中樞敏感化發(fā)生。在一般情況下，機體組織出現(xiàn)創(chuàng)傷后可經(jīng)外周機制使傷害感受器的閾值有所降低進(jìn)而發(fā)生周圍致敏，同時還可造成脊髓神經(jīng)元的活性升高出現(xiàn)中樞致敏，引起術(shù)后疼痛感擴散、延長。而超前鎮(zhèn)痛就是通過阻斷中樞致敏、周圍致敏來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。若在超前鎮(zhèn)痛實施過程中不能在術(shù)后的最初階段進(jìn)行充分的抑制傷害性刺激，有可能會重新激活中樞的興奮狀態(tài)，使其抵消超前鎮(zhèn)痛的作用效果。因此，如何長時間、完全覆蓋圍手術(shù)期的超前鎮(zhèn)痛方案是目前臨床研究的熱點。

右美托咪定為新型α腎上腺素受體激動劑，主要通過與脊髓后角α腎上腺素受體結(jié)合以抑制突觸前膜的活性，減少神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放量，進(jìn)而阻斷傷害性信號向腦部傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。同時，右美托咪定還可刺激腦干部的藍(lán)斑核α腎上腺素能受體，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)興奮性降低，阻止疼痛信號傳導(dǎo)，利于提高患者的痛閾值。地佐辛為阿片受體激動-拮抗劑，可對κ 受體產(chǎn)生激動作用，發(fā)揮較強的中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。有研究報道，地佐辛不僅對脊神經(jīng)損傷引起的疼痛有較好的鎮(zhèn)痛作用，還可以緩解內(nèi)臟神經(jīng)痛所導(dǎo)致的不適感，提升患者的圍手術(shù)期的舒適感。此外，地佐辛還可與μ 受體相結(jié)合，發(fā)揮一定的激動作用，但其不會產(chǎn)生典型的μ 受體依賴，故其鎮(zhèn)痛作用較可待因、嗎啡更強，且不會產(chǎn)生藥物成癮性。鄧喜喜在其研究中比較了單純使用地佐辛與地佐辛復(fù)合右美托咪定在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)合組中地佐辛的使用量減少了36%，且可降低胃腸道、呼吸道、皮膚等不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。本文結(jié)果亦顯示，術(shù)中20 min、拔管前、拔管后即刻以及拔管后5 min，A 組、B 組的中心動脈壓、心率均顯著低于C 組（＜0.05），且A 組、B 組之間的血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。B 組術(shù)后24、48 h的視覺模擬量表（VAS）評分均顯著低于A 組（＜0.05）。B 組患者術(shù)后惡心嘔吐、躁動、心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A、C 組（＜0.05）。這進(jìn)一步證實了與單純右美托咪定超前鎮(zhèn)痛相比，地佐辛復(fù)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛具有協(xié)同作用，能夠顯著緩解患者的疼痛感，減少鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在腹腔鏡子宮切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前給予地佐辛合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果顯著，且對患者的血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯的影響，安全性良好。