麥海妙，鄭佐勇，楊康勝

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院外二科 廣東 佛山 528500）

老年患者新陳代謝緩慢，多伴有骨質(zhì)疏松癥，易發(fā)生骨折、股骨頭壞死等疾病。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年骨折和老年股骨頭壞死的首選方法，能夠較好地恢復(fù)患者的下肢功能，近年來已在臨床普遍應(yīng)用。但髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）發(fā)生率高達50%，包括深靜脈血栓和肺栓塞2 種，二者起病均較隱匿，其中70%左右的肺栓塞死亡患者在死亡后會才被發(fā)現(xiàn)，80%左右的深靜脈血栓患者在早期并無明顯癥狀，多表現(xiàn)為下肢腫脹、壓痛等。VTE 的治療尚無特效藥物，且費用較高，給患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，對患者的生命造成了嚴重威脅。相關(guān)研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后采用抗凝等預(yù)防方法可明顯降低VTE 發(fā)生率，但仍難以滿足臨床需求。因此，分析VTE 發(fā)生的獨立危險因素，并建立預(yù)防措施，降低髖關(guān)節(jié)術(shù)后VTE 發(fā)生率，提高患者生存率，對髖關(guān)節(jié)置換患者具有重要的意義。對我院髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，并采用Logistic 獨立危險因素分析方法分析髖關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生VTE 的危險因素，旨在為預(yù)防VTE 的發(fā)生提供可靠依據(jù)，降低患者術(shù)后VTE 并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016 年2 月—2019 年4 月收治的153 例髖關(guān)節(jié)置換患者。其中男97 例，女56 例；年齡43 ～68 歲，平均年齡（52.64±15.27）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；②患者具有較好的溝通能力，且在住院期間能夠按照醫(yī)護要求進行治療；③患者愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已發(fā)生VTE 的患者；②精神障礙的患者；③合并血液系統(tǒng)疾病的患者；④合并腫瘤疾病的患者；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

所有患者在圍手術(shù)期均給予抗凝預(yù)防。常規(guī)術(shù)后護理，包括治療護理、基礎(chǔ)護理、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)及按照醫(yī)囑進行早期功能鍛煉。護士認真交接班，密切觀察患者的臨床癥狀，如有異常，及時報告醫(yī)師。根據(jù)患者術(shù)后2 周是否發(fā)生VTE 分為VTE 組和非VTE 組；分析患者術(shù)后VTE 發(fā)生率，比較兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）等一般資料，統(tǒng)計兩組基礎(chǔ)疾病及血清學(xué)指標(biāo)等；使用Logistic 回歸分析引起VTE的獨立危險因素。血清D-二聚體（D-Dimer, DD）指標(biāo)由我院檢驗科進行檢測：由護士采集患者靜脈血液入真空采血管，送至檢驗科，3 000 r/min 離心分離，在4 ℃下分離血清，嚴格按照操作步驟進行檢測。VTE 診斷由我科2 位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師分別進行評估，結(jié)論一致者評為VTE，結(jié)論不一致者邀請第3 位醫(yī)師進行討論。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后2 周VTE 發(fā)生情況

153 例髖關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后2 周有52 例患者發(fā)生下肢VTE，占33.99%，包括深靜脈血栓43 例，占28.10%，肺靜脈血栓9 例，占5.88%。

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢VTE 的單因素分析

VTE 組男性百分比、年齡、BMI、吸煙史百分比、糖尿病患者百分比、高血壓患者百分比、冠心病患者百分比與非VTE 組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；VTE 組全身麻醉患者百分比、手術(shù)時間、術(shù)前DD、術(shù)后48 h DD 均明顯高于非VTE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢VTE 的單因素分析

2.3 Logistic 回歸分析下肢VTE 發(fā)生的獨立危險因素

以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的項目為自變量，以髖關(guān)節(jié)置換后患者是否發(fā)生VTE 為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析顯示，全身麻醉、手術(shù)時間長是髖關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生VTE 的獨立危險因素，見表2。

表2 Logistic 回歸分析下肢VTE 發(fā)生的獨立危險因素

3.討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年骨折、股骨頭壞死等關(guān)節(jié)疾病的首選方法，但在術(shù)后VTE 發(fā)生率較高，對患者家庭經(jīng)濟、心理及生命危險造成了很大壓力，嚴重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。VTE 的發(fā)病原因復(fù)雜，通常認為，髖關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)過程中需使用止血帶減少血流，且術(shù)后臥床時間較長，這些原因均降低了患者的血液流動速度，進而增加了血小板與血管內(nèi)膜的接觸時間，同時由于手術(shù)操作對患者下肢的牽拉等，對患者的血管內(nèi)皮造成了損傷，另外，骨水泥等異物的置入也增加了患者術(shù)后VTE 的發(fā)生率。因此，VTE 是髖關(guān)節(jié)置換患者常見的并發(fā)癥。

對153 例髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、伴隨疾病、麻醉方式、手術(shù)時間、血清學(xué)指標(biāo)等進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，術(shù)后2 周有52 例患者發(fā)生下肢VTE，占33.99%，對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后恢復(fù)造成了嚴重影響。這一結(jié)果與其他研究相比差異較大，原因可能與患者個體差異以及不同醫(yī)療單位對VTE預(yù)防措施不同有關(guān)。該結(jié)果提示，在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生VTE 方面尚需進一步完善措施，降低不必要的VTE 發(fā)生。VTE 組全身麻醉患者比例、手術(shù)時間、術(shù)前DD、術(shù)后48 h DD 均明顯高于非VTE 組，提示全身麻醉、手術(shù)時間過長、血清DD 水平是影響髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后發(fā)生VTE 的主要因素。分析原因可能是因為，硬膜下麻醉能夠避免平面以下的血管發(fā)生擴張，促進了靜脈血流排空，具有預(yù)防血栓形成的作用；手術(shù)時間的延長可明顯降低患者血流速度，易形成血栓。另外，血清DD 水平因手術(shù)創(chuàng)傷而增高，是引起VTE 的重要原因，但術(shù)前DD 水平升高并非引起VTE 發(fā)生的獨立危險因素。本文結(jié)果與其他研究相比，均顯示全身麻醉患者比例、手術(shù)時間、術(shù)后48 h DD是髖關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生VTE的獨立危險因素。但也有研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病是VTE 發(fā)生的獨立危險因素。這可能與醫(yī)療單位對患者術(shù)前的預(yù)防措施有關(guān)，且護理質(zhì)量也有一定的差異。不同醫(yī)療單位VTE 發(fā)生率差異較大，故引起VTE 發(fā)生的原因具有一定爭議。因此，建立完善的預(yù)防VTE 發(fā)生措施，一直是臨床關(guān)注的重點。本文分析了我院髖關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生VTE 的危險因素，為預(yù)防VTE 的發(fā)生提供借鑒經(jīng)驗。由于研究時間等的限制，還存在一些不足。今后將擴大樣本量，并建立相應(yīng)預(yù)防措施，為減少VTE 發(fā)生、促進髖關(guān)節(jié)置換患者恢復(fù)提供更可靠的經(jīng)驗。

綜上所述，全身麻醉、手術(shù)時間長是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE 發(fā)生的獨立危險因素，可建立相應(yīng)措施，預(yù)防VTE 發(fā)生，減少髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者恢復(fù)。