顴弓在維持面中部的結構和美學上起至關重要的作用，顴弓骨折常導致明顯的面部凹陷畸形和功能障礙，這也是治療顴弓骨折需要解決的問題

。不同類型的顴弓骨折選擇不同的復位方法，但最優(yōu)方案仍然存在爭議

。臨床治療方法包括閉合式復位、開放式復位加內(nèi)固定，也有近年來報道的內(nèi)鏡輔助下進行顴弓復位內(nèi)固定

、Foley加壓水囊輔助復位

、三維錐形束計算機斷層掃描的輔助復位

和計算機輔助手術導航系統(tǒng)的應用

。隨著微創(chuàng)醫(yī)學和精準醫(yī)學的發(fā)展，如何達到精確復位并減少手術創(chuàng)傷是顴弓骨折治療的研究熱點

。盡管V形復位器已用于顴弓骨折的復位，但相關報道仍相對較少

。為此，本研究在結合V形復位器的基礎上，先將自制個性化軟金屬刻度尺在患側顴弓表面進行固定，然后行術前影像學檢查,以美蘭標記骨折斷端對應的體表刻度后，最后V形復位器經(jīng)口內(nèi)前庭溝入路對單側顴弓凹陷骨折復位?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2014年9月-2019年9月來院就診的單側顴弓凹陷骨折40例,其中男24例，女16例，年齡16～76歲,平均29歲，外傷后1～4 d來醫(yī)院就診，平均時間為2.5 d?；紓让娌繜o開放性傷口，單側顴弓處凹陷畸形，伴不同程度張口受限；術前上頜骨CT及顴弓位片檢查，確診為單側顴弓骨折伴錯位，屬于Ⅲ型骨折

。術后行顴弓位片及頜骨CT檢查，本研究已通過徐州醫(yī)科大學附屬滕州醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入標準：患者均簽署知情同意書；頜骨CT和顴弓位片顯示為單側顴弓凹陷骨折；患側面部皮膚完整，無開放性傷口；患者有良好的依從性,能術后按時復查。

波愛修沒有懷疑意志自由。由希臘哲學所舉揚的理性如果完全淪為神意之下的附庸，這一立場對這位深具古典素養(yǎng)的貴族來說是無法接受的?！耙驗橐翘煨灾腥狈α艘庵咀杂?，那也就談不上什么理性的心靈了。”同時，作為接受了基督宗教的個體，意志若不自由，那將產(chǎn)生嚴重的道德困境。如果沒有自由意志，那按意志的作為來懲惡揚善就變得徒勞了。因為好人和壞人都不是隨意而動，而是受特定目的引導下的某種必然性的驅使。那樣也就無所謂惡性和德行了，而且，更為糟糕的是：由于萬有秩序均源自神佑，所以我們的惡性也順理成章地要歸結于善物的造主。根據(jù)前面關于至善的討論，這是不可能的。

1.3 排除標準：單側顴弓粉碎性骨折,無法準確獲取測量位點；既往陳舊性顴弓骨折患者；合并精神疾病及嚴重全身系統(tǒng)性疾病者；依從性差，不能定期隨訪者。

取配制的標準系列工作溶液進樣檢測，以峰面積Y對濃度X（μg/ml）作標準曲線，以那西肽峰得出回歸方程為Y=6.001 6×105X-2.988 7×104，相關系數(shù)R2為0.999 9，那西肽在 0.1～25.0 μg/ml的濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)良好的線性關系，能夠滿足那西肽預混劑含量的測定。

“唯有全力以赴，才能不負重托；唯有關口提前，才能防患未然?！弊鳛槭称坊橐痪€的工作者，鄭全意帶領的團隊工作業(yè)績始終在北京市稽查系統(tǒng)考核中名列前茅。

1.6 統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0分析，計數(shù)資料通過卡方檢驗進行數(shù)據(jù)分析，比較兩組的治療效果，

＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 方法：采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為治療組（

=20）和對照組（

=20）。治療組術前利用個性化刻度尺確定顴弓骨折斷端對應的體表位點，術中利用V形復位器經(jīng)口內(nèi)入路完成顴弓骨折復位；對照組僅采用V形復位器經(jīng)口內(nèi)前庭溝黏膜入路完成顴弓骨折復位。術后通過復查顴弓位片，觀察骨折斷端復位情況，進而評估手術效果。

1.4.2 手術治療及術后處理：治療組患者取仰臥位，墊肩、術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，用含1:10 000腎上腺素的2%鹽酸利多卡因在口內(nèi)切口、復位路徑及骨折斷端周圍進行局部浸潤麻醉，在上頜第一磨牙遠中齦頰溝外側0.5 cm處做一長約l cm的切口,切開黏膜骨膜層,鈍性骨膜剝離器分離至顴牙槽嵴后，自上頜結節(jié)外側向顴弓深面插入復位器的一側復位柄，另一手柄留于患側外面部皮膚作為引導。口外手柄根據(jù)術前的體表美蘭標記點，引導口內(nèi)復位手柄逐漸深入,當口外手柄到達面部標記處時，口內(nèi)手柄末端也已到達骨折處下方。術者的一只手以口外手柄作為把手,向上外用力提起骨折斷端,另一只手在面部觸摸骨折斷端處，防止力量過大，導致骨折斷端過度移位，常同時伴隨“卡崩”的骨折復位聲音，術中檢查患側面部外形及張口度正常后,取出復位器并縫合術創(chuàng)；對照組采用經(jīng)口內(nèi)切口的復位路徑，于上頜前庭溝及骨折斷端周圍進行局部浸潤麻醉，在上頜第一磨牙遠中齦頰溝外側切開黏膜骨膜層,鈍性骨膜剝離器分離至顴牙槽嵴后，自上頜結節(jié)外側向顴弓深面插入復位器的一側復位柄，根據(jù)面部凹陷處，向上外用力提起骨折斷端，另一手柄留于患側外面部皮膚，術中檢查患側面部外形及張口度正常后,取出復位器并縫合術創(chuàng)。

術后給予預防感染、消腫及止血治療，囑患者避免壓迫患側面部，告知患者術后3個月復查，手術由同一術者操作完成（見圖3）。

1.5.1 術后顴弓位片評價顴弓骨折復位效果：通過術后復查顴弓位片，觀察骨折斷端復位情況，進而對兩組患者的手術效果進行評估。術后3個月復查顴弓位片，通過測量顴弓骨折最低點B與復位后顴弓平面AC的位置關系，制定評估標準，共分為三級。Ⅰ級復位表現(xiàn)：復位后顴弓骨折最低點B至復位后顴弓平面AC的垂直距離為零，即B位于AC連線上，雙側面部形態(tài)對側，凹陷畸形明顯改善，無張口受限，患側顴弓外形與健側對稱；Ⅱ級復位表現(xiàn)：復位后顴弓骨折最低點B至復位后顴弓平面AC的垂直距離較術前減少，復位后顴弓骨折最低點B位于復位后顴弓平面AC的內(nèi)側或外側。雙側面部形態(tài)基本對側，顴弓凹陷畸形基本改善，張口度較術前改善，但不如術前水平；Ⅲ級復位表現(xiàn)：復位后顴弓骨折最低點B至復位后顴弓平面AC的垂直距離與術前相比無變化。雙側面部形態(tài)不對側，顴弓凹陷畸形無明顯改善，張口度較術前水平無改善，患側顴弓外形凹陷。所有病例術后評定均有同一術者完成。

1.3.2圖像質(zhì)量主觀評價 安排2名高年資醫(yī)師，從圖像噪聲、心臟、大血管結構以及偽影等方面評價圖像質(zhì)量，采用4級評分法：4分，圖像表現(xiàn)為低噪聲，沒有階梯狀偽影，心臟與大血管結構顯示較佳，且邊緣相對銳利；3分，圖像噪聲低，可見少量階梯狀偽影，心臟與大血管顯示相對清晰；2分，圖像中等噪聲，可見較多階梯狀偽影，心臟與大血管結構顯示受到限制；1分，圖像噪聲高，階梯狀偽影十分明顯，或者無法觀察心臟與大血管[1]。

1.5 術后效果評價

1.5.2 術后患者張口度及滿意度情況

1.5.2.2 滿意度：Ⅰ度，患者滿意、雙側面部對稱，面形改善好；Ⅱ度，患者基本滿意、雙側面部基本對稱，面形改善良好；Ⅲ度，患者不滿意、雙側面部不對稱，面形改善差。由同一術者對患者滿意度進行評定。

1.5.2.1 正常張口度：上下中切牙切緣間距離約為3.7 cm。輕度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置兩橫指,2.0～2.5 cm；中度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置一橫指,1.0～2.0 cm；重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指,約1 cm內(nèi)；完全性張口受限：完全不能張口，也稱牙關緊閉。

1.4.1 術前設計：治療組術前需將軟金屬刻度尺的耳塞端固定于患側外耳道內(nèi)，根據(jù)顴弓的正常輪廓，將刻度尺的另一端固定于患側眶下區(qū)后，進行顴弓位片檢查。用美蘭將顴弓位片上骨折斷端對應的刻度進行體表標記，進而為術中骨折復位提供導向。術前設計由同一術者操作完成（見圖1～2）。

The authors declare no competing financial interests.

2 結果

2.1 手術前后顴弓位片比較：術后3個月復診，復查顴弓位片后，進行測量評估。治療組Ⅰ級復位為16例，Ⅱ級復位為4例；對照組Ⅰ級復位為10例，Ⅱ級復位為6例，Ⅲ級復位為4例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（

＜0.001）。

2.2 患者滿意度比較：術后3個月復查，兩組患者滿意度比較，治療組Ⅰ度滿意15例，Ⅱ度滿意5例；對照組Ⅰ度滿意9例，Ⅱ度滿意6例，Ⅲ度滿意5例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（

＜0.001）。治療組典型病例復位效果見圖4。

3 討論

對于單純顴弓骨折，手術以解決面部凹陷畸形和張口受限為主要目的，復位后可不行固定，這與顴弓周圍的顳肌、咬肌等解剖結構的附著密切相關

。關于顴弓骨折的治療，文獻報道的方法較多，但尚無最佳治療方法

。對單純顴弓骨折患者，可以在C臂機導向下，經(jīng)口內(nèi)前庭溝切口，進行顴弓骨折復位；但在手術過程，需使用C臂機進行X線檢查，術者仍不可避免地接觸射線輻射

。在內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助下進行顴弓骨折的復位及內(nèi)固定，可在類似于直視下手術復位，克服單純口內(nèi)復位的盲目性，但對內(nèi)鏡使用的技術要求高，需專業(yè)醫(yī)師操作

。計算機輔助導航外科技術能明顯提高手術的精確性，逐漸被應用到臨床治療

，受困于此類設備費用較高，尤其是在基層醫(yī)院的臨床上，達到普及應用還需要較長時間。結合3D打印技術輔助術前設計和植入物精確塑形，能有效提高單側粉碎性顴弓骨折復位的精確性

。利用有導向定位作用的V形復位器，在治療單純顴弓凹陷骨折的治療中，需要在患側體表捫及顴弓骨折斷端后，才可以將口內(nèi)的復位手柄探到骨折斷端下，存在一定盲探性

。

本研究術后3個月復查結果顯示，治療組患者張口度改善程度、患者滿意度及顴弓骨折解剖復位效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。這是因為治療組通過自制的個性化軟金屬刻度尺,術前體表定位顴弓骨折部位，然后結合V形復位器進行手術復位，具有以下優(yōu)勢：①以往經(jīng)口內(nèi)入路復位的術式具有一定的盲探性，而且對于手術者的經(jīng)驗要求較高，現(xiàn)在通過自制金屬刻度尺在患側顴弓體表定位后，再以美蘭進行體表標記，可以起到簡易導航作用，術者視野更直觀，降低了手術難度，使初學者更容易掌握。有研究

在單側復雜顴骨復合體骨折手術中應用計算機輔助手術導航可有效確保骨折復位的精確性,獲得較好的臨床效果。相較于計算機輔助導航操作，本研究更容易在基層臨床推廣應用；②本研究使用的個性化軟金屬刻度尺來源于成品的牙弓夾板，耳塞來源于自凝樹脂，制作過程簡便，而且可以對刻度尺進行塑形，能夠滿足不同患者顴弓輪廓外形不同的個性化要求；③本研究所有病例選擇口內(nèi)入路，均為單純復位而未經(jīng)固定，術后切口無感染發(fā)生，面部無遺留瘢痕，不存在損傷面神經(jīng)等并發(fā)癥。

通過對40例單側顴弓骨折的總結，本研究的操作要點包括以下幾個方面：①從將刻度尺體表固定到美蘭標記完成整個過程中，患者不能張口及觸壓患側面部，以免引起刻度尺的移位，影響定位的準確性；②根據(jù)顴弓位片的檢查結果，將骨折斷端對應的刻度尺上刻度轉移到患側面部后，用美蘭進行標記，需精確到具體刻度；③要選擇合適的粘接材料，將軟金屬刻度尺塑形后固定在面部，防止刻度尺在顴弓位片檢查過程中移位；④耳塞的大小要根據(jù)不同患者的耳道大小進行調(diào)整。但是本研究在病例選擇上有嚴格納入標準，對于粉碎性顴弓骨折、顴弓顴骨復合體的復雜骨折或伴有骨質(zhì)缺損的骨折并不適用，后者常需要通過頭皮冠狀切口在直視下進行復位和固定。

2.5.8 術中膀胱氣體爆炸 等離子電極電解水產(chǎn)生的微量可燃性氣體可能積聚在膀胱頂部，因此偶有氣體爆炸導致膀胱破裂的案例發(fā)生。術中應盡量保持水循環(huán)通暢，定時排水排氣，盡量避免膀胱積氣和過度充盈。

綜上所述，刻度尺體表定位結合V形復位器應用于單側顴弓骨折治療中，體現(xiàn)了定位準確和微創(chuàng)的特點，也被證實是一種行之有效的手術方法，值得在臨床上推廣應用。

[1]Markiewicz M R,Gelesko S,Bell R B.Zygoma reconstruction[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2013,25(2):167-201.

[2]Litschel R,Suarez G A.Management of zygomatic fractures: Bone and arch[J].Facial Plast Surg,2015,31(4):368-375.

[3]Khaqani M S,Tavosi F.Analysis of facial symmetry after zygomatic bone fracture management[J].J Oral Maxillofac Surg,2018,76(3):595-604.

[4]駱琦,肖文芝,陳涌,等.內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開復位內(nèi)固定治療的臨床研究[J],華西口腔醫(yī)學雜志,2016,34(2):166-168.

[5]張杰,孟箭,鄭浩,等.Foley加壓水囊在治療顴弓骨折中的臨床應用[J].口腔醫(yī)學,2020,40(1):48-51.

[6]Jean-Pierre J,Daniel W,Lukas H,et al.Improved results in closed reduction of zygomatic arch fractures by the use of intraoperative cone-beam computed tomography imaging[J].J Oral Maxillofacial Surg,2020,78(3):414-422.

[7]Yu H,Shen S G,Wang X,et al.The indication and application of computer-assisted navigation in oral and maxillofacial surgery-Shanghai's experience based on 104 cases[J].J Craniomaxillofac Surg,2013,41(8):770-774.

[8]He Y,Zhang Y,An J G,et al.Zygomatic surface marker-assisted surgical navigation:a new computer-assisted navigation method for accurate treatment of delayed zygomatic fractures[J].J Oral Maxillofac Surg,2013,71(12):2101-2114.

[9]Lin Q,Hong XY,Zhang D,et al.Preoperative evaluation and surgicl technique of functional and cosmetic aspects in zygomatic complex fracture patients[J].J Biol Regul Homeost Agents,2017,31(4):1005-1012.

[10]伏瑞修.“V”形顴弓凹陷骨折復位器的制作與應用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(9):61.

[11]Kim J,Kim S,Chung S,et al.Zygomatic arch fracture:a new classifi cation and treatment algorithm with epidemiologic analysis[J].J Craniofac Surg,2014,25(4):1389-1392.

[12]張清彬,東耀峻,李祖兵,等.顴弓骨折分類方法和治療的臨床回顧性研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志,2007,21(3):231-233.

[13]黃擎,劉瑜,趙偉,等.C臂機聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口在顴弓骨折手術治療中的應用[J].中國美容醫(yī)學,2019,28(9):85-88.

[14]李立峰,屠軍波,虎小毅,等.3D打印技術在單側粉碎性顴骨顴弓骨折治療中的應用[J].上海口腔醫(yī)學,2019,28(2):154-157.

[15]Koh S H,Kim H J,Jung S W,et al.Preoperative use of radiopaque materials on fractured zygomatic arch[J].J Craniofac Surg,2016,27(6):e513-e514.

[16]朱海男,俞哲元,李青峰.顴弓骨折的外科治療[J].組織工程與重建外科雜志,2010,6(4):233-235.

[17]李智,程谷,楊榮濤,等.計算機輔助手術導航在單側復雜顴骨復合體骨折復位與固定中的應用[J].中華整形外科雜志,2021,37(1):29-34.