高 峰，董泰瑋，歐 莉，史亞軍，衛(wèi)培峰，唐志書，李 敏

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，陜西 西安 712046)

隨著新藥研發(fā)和制藥工業(yè)急速發(fā)展，大量新藥開(kāi)發(fā)與生產(chǎn)，不合理用藥情況日趨加重，藥物藥品不良反應(yīng)(adverse drug reactions，ADR)不斷發(fā)生，引起相關(guān)部門的重視，隨即提出讓藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員加強(qiáng)處方審核，參與臨床用藥，促進(jìn)合理用藥，臨床藥師因此而誕生[1]。經(jīng)歷近70年的發(fā)展，美國(guó)臨床藥師的教育培養(yǎng)已經(jīng)完全標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)模化[2]。而UNMC培養(yǎng)臨床藥師的教育理念及方法可啟發(fā)傳統(tǒng)的臨床中藥學(xué)教學(xué)。

一、美國(guó)UNMC臨床藥學(xué)教育概況

UNMC始建于1880年，其臨床藥劑師(Doctor of Pharmacy)項(xiàng)目被美國(guó)新聞和世界報(bào)道列為美國(guó)頂尖的專業(yè)，并被藥學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Pharmaceutical Education ，ACPE)認(rèn)可。

(一)UNMC臨床藥學(xué)教育理念。

UNMC藥學(xué)院在教育理念上秉承專注于學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的應(yīng)用和專業(yè)技能、能力的發(fā)展，最終達(dá)到臨床藥師可參與處方審核、臨床用藥，促進(jìn)合理用藥，預(yù)防ADR，提高藥物治療質(zhì)量，更加全面地為人民健康做貢獻(xiàn)。

(二)UNMC臨床藥學(xué)課程設(shè)置。

為培養(yǎng)臨床藥師服務(wù)患者藥物治療的能力和學(xué)生批判性思維，使學(xué)生在執(zhí)業(yè)中能合理應(yīng)用藥物，使學(xué)生在執(zhí)業(yè)中能合理應(yīng)用藥物，其課程設(shè)置體現(xiàn)以下幾個(gè)方面的內(nèi)容。

1.醫(yī)藥專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)課程?；A(chǔ)課程的設(shè)置除了全面專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)、重點(diǎn)專業(yè)知識(shí)藥理學(xué)和藥物治療學(xué)之外，已經(jīng)廣泛涉及臨床藥師就業(yè)后所面臨的其他業(yè)務(wù)知識(shí)，如實(shí)踐管理、法律、倫理，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、醫(yī)療保健、藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及藥房疫苗接種等(見(jiàn)圖1)。充分體現(xiàn)出UNMC對(duì)臨床藥師綜合培養(yǎng)的理念和使命。

第一學(xué)年(P1)第一學(xué)期(18學(xué)分)第二學(xué)期(17學(xué)分)第二學(xué)年(P2)第三學(xué)期(18學(xué)分)第四學(xué)期(17學(xué)分)第三學(xué)年(P3)第五學(xué)期(學(xué)分17.5)第六學(xué)期(20.5)法律和倫理原則I無(wú)菌技術(shù)藥理學(xué)Ⅰ藥理學(xué)II藥學(xué)實(shí)踐管理專業(yè)發(fā)展(完成P1-P3年)制藥與保健藥物生物化學(xué)藥房免疫接種藥物治療II藥學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及研究方法法律和倫理原則II藥物信息學(xué)簡(jiǎn)介微生物學(xué)藥物治療Ⅰ藥物化學(xué)II藥物治療Ⅲ藥物治療IV藥學(xué)監(jiān)護(hù)Ⅰ臨床微生物學(xué)I藥物化學(xué)制藥科學(xué)Ⅲ專業(yè)選修課專業(yè)選修課制藥科學(xué)導(dǎo)論免疫學(xué)應(yīng)用免疫學(xué)制藥科學(xué)II疾病生物學(xué)藥學(xué)監(jiān)護(hù)I制藥科學(xué)I

2.見(jiàn)習(xí)和職業(yè)規(guī)劃課程設(shè)置。UNMC對(duì)臨床藥師的培養(yǎng)還有更優(yōu)勢(shì)方面的體現(xiàn)是：除基礎(chǔ)知識(shí)課程的教育教學(xué)之外，更重視在扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)上實(shí)施的見(jiàn)習(xí)課程和職業(yè)規(guī)劃課程。見(jiàn)習(xí)課主要由藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)課程(introductory pharmacy practice experience, IPPE)和高級(jí)藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)課(advanced pharmacy practice experience, APPE)組成。IPPE課程貫穿在一到四年級(jí)；APPE課程在四年級(jí)(P4)全年有40周的實(shí)踐要求，合計(jì)約1620h。職業(yè)發(fā)展課程(professional development)基于不同年級(jí)所開(kāi)設(shè)的內(nèi)容不同，主要講述臨床藥學(xué)是什么樣的職業(yè)等[4]、臨床藥師崗位的注意事項(xiàng)、自行開(kāi)設(shè)藥店以及自我評(píng)價(jià)獲得崗位等職業(yè)素養(yǎng)。在學(xué)生的不同學(xué)習(xí)階段，提前預(yù)知和較妥善解決職業(yè)生涯中的關(guān)鍵問(wèn)題，充分體現(xiàn)UNMC以學(xué)生為中心的教育理念。

(三)UNMC臨床藥學(xué)教學(xué)方法。

UNMC訪學(xué)觀摩過(guò)程中，有機(jī)會(huì)完整、深入地感受了課堂教學(xué)，大概分為以下3種形式：第一種：講授，針對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)。第二種：PBL(problem-based learning)、CBL(case-based learning)、TBL(team-based learning)教學(xué)法：針對(duì)不同的課程和不同的授課內(nèi)容，所使用不同的授課方法。如：“OTCH和自我保健產(chǎn)品”這門課堂上，教師經(jīng)常應(yīng)用TBL教學(xué)法[4]，教師設(shè)置患者癥狀，學(xué)生分組討論模擬臨床或者OTC窗口進(jìn)行分析，整個(gè)教學(xué)過(guò)程要求學(xué)生思路嚴(yán)謹(jǐn)、精誠(chéng)合作、專業(yè)問(wèn)答、最后得出最準(zhǔn)確的用藥建議，凝煉了學(xué)生的邏輯思維和團(tuán)隊(duì)精神。第三種，模擬臨床的實(shí)驗(yàn)室(simulation practice laboratory)課，如藥物治療學(xué)，上午理論課學(xué)習(xí)完成后，下午就進(jìn)入模擬實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行病人和醫(yī)生角色扮演，實(shí)踐課程授課老師可根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)給與相應(yīng)的指導(dǎo)，有利于增強(qiáng)學(xué)生的適應(yīng)能力。

(四)UNMC臨床藥學(xué)考核體系。

UNMC學(xué)生考核基本以形成性評(píng)價(jià)為主。學(xué)生的考試非常頻繁，以藥理學(xué)這門課程為例，每周的最后一次課固定為測(cè)試，小測(cè)(mini quiz)和大測(cè)(exam)交替出現(xiàn)。成績(jī)由3部分構(gòu)成：每人15個(gè)多項(xiàng)選擇題占據(jù)60%的成績(jī)；4～8人為一小組，小組答選擇題成績(jī)占據(jù)20%；小組答簡(jiǎn)答題的成績(jī)占據(jù)20%。而期末成績(jī)則由小測(cè)成績(jī)和大測(cè)成績(jī)一同組成，小測(cè)成績(jī)占據(jù)20%，大測(cè)占據(jù)80%。由上述我們可以看出學(xué)生的最終成績(jī)來(lái)源于平時(shí)積累，在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中不能有絲毫放松，全部科目合格，個(gè)別學(xué)科要求高學(xué)分通過(guò)[3]，才能獲得學(xué)位。

二、UNMC臨床藥學(xué)教育教學(xué)方法對(duì)中藥學(xué)教學(xué)的啟發(fā)

(一)臨床中藥學(xué)教育理念變革。

1.強(qiáng)調(diào)以崗位勝任能力為目的的教育理念。崗位勝任教學(xué)實(shí)踐(competency based education，CBE)是一種教學(xué)過(guò)程中更加個(gè)體化，更具靈活性，以學(xué)生能力和技能培養(yǎng)為目標(biāo)的現(xiàn)代化教學(xué)理念[5]。Cate等[6]學(xué)者對(duì)崗位勝任能力的理解是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備知識(shí)、技能、價(jià)值觀和態(tài)度的綜合能力，且這種能力能被觀測(cè)和記錄。臨床中藥學(xué)課程涉及多個(gè)專業(yè)，如：中醫(yī)臨床專業(yè)、中藥專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、生藥專業(yè)等，不同專業(yè)培養(yǎng)出來(lái)的執(zhí)業(yè)人員將從事不同崗位。以中醫(yī)臨床專業(yè)為例，在崗位上能把控中藥治療的安全性、有效性和合理性，提高中藥臨床療效、減少ADR。以生藥專業(yè)學(xué)生而言，中藥的種源則為教學(xué)重點(diǎn)，學(xué)生今后主要從事中藥生藥方面研究和應(yīng)用，以便更好地把控中藥種源，從而為臨床醫(yī)生用藥服務(wù)。對(duì)學(xué)生崗位勝任能力的教育教學(xué)培養(yǎng)將成為今后中藥學(xué)人才培養(yǎng)的基本理念。

2.以學(xué)生為中心的教育教學(xué)理念。臨床中藥學(xué)課程內(nèi)涵深邃、內(nèi)容豐富。本課程容易受到傳統(tǒng)理論的影響，固步自封，這就要求教師在完成教學(xué)任務(wù)的同時(shí)還需要注重平衡學(xué)生的全球視野以及對(duì)本地特色藥物知識(shí)的關(guān)注，起到不脫離課程特色又與時(shí)俱進(jìn)。改變并實(shí)施教育理念,強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)知識(shí)的主動(dòng)探索與發(fā)現(xiàn)、主動(dòng)構(gòu)建知識(shí)結(jié)構(gòu)[7]。有利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)能力。

(二)中藥學(xué)課程設(shè)置及整合。

臨床中藥學(xué)課程涉及中藥的理論、植物的來(lái)源(涉及生藥學(xué)、藥用植物學(xué))、藥材的炮制(涉及中藥炮制學(xué))、中藥的功效及主治、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等；因此本課程既是專業(yè)基礎(chǔ)課，亦是整合課程,在課程設(shè)置和整合上可以借鑒美國(guó)UNMC的藥物治療學(xué)。以陜西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院中藥專業(yè)為例，本課程可嘗試如下設(shè)置和整合：(1)整合理論知識(shí)教學(xué)，分年級(jí)循序漸進(jìn)；參考UNMC的藥物治療學(xué)，臨床中藥學(xué)涉及學(xué)科較多，可以嘗試整合上述課程進(jìn)入中藥學(xué)統(tǒng)一學(xué)習(xí)，對(duì)于中藥學(xué)專業(yè)學(xué)生，可把藥用植物學(xué)、中藥炮制學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)及方劑學(xué)整合在一起，減輕學(xué)生學(xué)習(xí)課程壓力，側(cè)重知識(shí)連貫性的學(xué)習(xí)。(2)完善見(jiàn)習(xí)實(shí)踐課，增加模擬藥房實(shí)踐課程；在模擬藥房實(shí)踐(simulation practice laboratory，SPL)課中，學(xué)生可理論結(jié)合實(shí)踐，熟悉藥房常用飲片及替代品、中藥之間的常規(guī)配伍或配伍禁忌、臨床用藥習(xí)慣等；鍛煉學(xué)生與患者交流方法，能更好地熟悉今后社會(huì)崗位的需求。(3)更新教學(xué)內(nèi)容，適當(dāng)納入中藥的國(guó)際先進(jìn)研究成果；傳統(tǒng)的課程教學(xué)內(nèi)容缺乏新穎性，但基于本課程的知識(shí)特點(diǎn)，教學(xué)內(nèi)容無(wú)法創(chuàng)新，可以適當(dāng)分配少量課時(shí)讓學(xué)生了解世紀(jì)范圍內(nèi)中藥的發(fā)展或者中藥在本地域范圍的特色等，引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)闊思維，調(diào)動(dòng)其主動(dòng)探索的興趣。

(三)臨床中藥學(xué)教學(xué)方法完善。

本課程因教學(xué)任務(wù)重，主要采取灌輸式教學(xué)方法，很少留給其獨(dú)立思考、開(kāi)拓思路的時(shí)間和機(jī)會(huì)，久之學(xué)生就會(huì)失去學(xué)習(xí)的興趣。因此，在教學(xué)方法上可以嘗試如下完善：理論教學(xué)方面，應(yīng)用APP教學(xué)軟件，如UMU互動(dòng)軟件[8]，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。重要章節(jié)可采用PBL教學(xué)方法[9]，通過(guò)疑惑—思考—解惑的過(guò)程，強(qiáng)化重點(diǎn)知識(shí)，區(qū)分相似中藥的臨床應(yīng)用；部分次要知識(shí)點(diǎn)，可嘗試CBL教學(xué)，本課程以案例引入為手段，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自我思考和解決問(wèn)題的能力。對(duì)于見(jiàn)習(xí)課程，可采用模擬實(shí)踐教育[10](simulation based practice education，SBPE)的教學(xué)方法，貼近真實(shí)場(chǎng)景、能極大地提高本課程見(jiàn)習(xí)或?qū)嵺`課的教學(xué)效果。

(四)中藥學(xué)考核評(píng)價(jià)探索。

不論什么樣的教育教學(xué)方式，學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生的考核是永恒的主題。目前我校臨床中藥學(xué)仍然采用傳統(tǒng)的考試方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，即學(xué)生最終成績(jī)=平時(shí)成績(jī)(30%)+期末考試成績(jī)(70%)，不利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的牢固掌握，更不用說(shuō)協(xié)助醫(yī)生臨床用藥?；诖?，本課程可做以下幾方面改進(jìn)：(1)多樣性考核：針對(duì)不同專業(yè)課程的整合情況進(jìn)行相應(yīng)考核，例如，平時(shí)成績(jī)包括個(gè)人平時(shí)成績(jī)部分、分小組答題成績(jī)部分、小組小論文成績(jī)部分等；(2)多頻次考試：本課程教學(xué)時(shí)間較長(zhǎng)，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，全部?jī)?nèi)容堆積到期末再進(jìn)行考試復(fù)習(xí)強(qiáng)度太大，達(dá)不到永久記憶的效果，可以嘗試提前規(guī)定考試形式和內(nèi)容，進(jìn)行高頻次考試，每周固定時(shí)間考核該周的學(xué)習(xí)內(nèi)容，納入期末考試成績(jī)范疇；(3)考試題型的實(shí)用性：不論對(duì)于中藥學(xué)專業(yè)還是中醫(yī)或中西醫(yī)臨床專業(yè)，本課程要求的知識(shí)點(diǎn)都是執(zhí)業(yè)考試的必考課程，因此，針對(duì)不同專業(yè)需求，在學(xué)校考試的客觀題題型應(yīng)與社會(huì)執(zhí)業(yè)考試類似，避免學(xué)生出現(xiàn)校內(nèi)考試和執(zhí)業(yè)考試脫節(jié)情況。

總之，教育是以培養(yǎng)學(xué)生服務(wù)社會(huì)為主線的，古語(yǔ)言之：“授之于魚(yú)，不如授之于漁”，相信新的臨床中藥學(xué)教學(xué)模式必將對(duì)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力的培養(yǎng)以及關(guān)懷病人、服務(wù)社會(huì)等方面產(chǎn)生積極的影響。