范然 卜瑋藝 包翠萍 楊筠 李一鳴 劉筠

深部穿支動脈供血區(qū)梗死指發(fā)生于殼核、蒼白球、內(nèi)囊和尾狀核頭等區(qū)域的腦梗死[1]。顱內(nèi)大動脈粥樣硬化和小動脈閉塞是常見的2 種病因，前者可能由于顱內(nèi)動脈斑塊不穩(wěn)定，栓子脫落堵塞分支血管，后者可能與斑塊直接堵塞分支動脈開口相關(guān)，兩者均與顱內(nèi)動脈斑塊密切相關(guān)。臨床工作中，深部穿支動脈供血區(qū)梗死的病人往往伴有腦白質(zhì)疏松。腦白質(zhì)疏松及顱內(nèi)動脈斑塊均與顱內(nèi)小血管病變相關(guān)，可能導致深部穿支動脈供血區(qū)梗死風險的增加。近年來，高分辨血管壁成像（high-resolution vessel wall imaging，HR-VWI）技術(shù)已逐漸用于臨床，能夠較好地觀察顱內(nèi)動脈斑塊[2]。目前，腦白質(zhì)疏松程度及基于HR-VWI 所評估的顱內(nèi)動脈斑塊特點與深部穿支動脈供血區(qū)梗死程度的關(guān)系尚存爭議。本研究納入深部穿支動脈供血區(qū)梗死的病人，依據(jù)梗死程度將病人分為非腔隙性梗死（nonlacunar infarction,NLI）與腔隙性梗死（lacunar infarction,LI）2 組。采用MRI 和HR-VWI 分析病人腦白質(zhì)疏松程度及顱內(nèi)斑塊情況，評價其與深部穿支動脈供血區(qū)梗死嚴重程度的關(guān)系，并進一步比較病人間顱內(nèi)責任血管斑塊特點的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年9 月—2020年5 月于天津市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的44 例深部穿支動脈供血區(qū)急性腦梗死病人，其中男35 例，女 9 例，年齡 34～81 歲，平均（64.16±9.87）歲。納入標準：①病人發(fā)病2 周內(nèi)行常規(guī)顱腦MRI 檢查[包括 T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復（FLAIR）及擴散加權(quán)成像（DWI）序列]、三維時間飛躍法MR 血管成像（3D-TOF MRA）檢查和 HR-VWI 檢查；②DWI 上可見深部穿支動脈供血區(qū)的單發(fā)高信號梗死灶；③臨床資料完整；④HR-VWI 可清晰顯示大腦中動脈管壁情況。排除標準：①其他可發(fā)生腦卒中的非動脈粥樣硬化病變，包括血管炎、動脈瘤或煙霧病等；②未行頸動脈超聲，或頸部血管超聲提示病灶同側(cè)頸部動脈中重度狹窄或有明確不穩(wěn)定斑塊；③心源性梗死；④影像不清晰，無法評估或測量。記錄所有病人的一般資料及糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、飲酒史等臨床病史。

1.2 設(shè)備與方法 采用西門子Skyra 3.0 T MR 掃描設(shè)備，20 通道頭頸聯(lián)合線圈。掃描參數(shù)：①3DTOF MRA：TR 21 ms，TE 3.4 ms，翻轉(zhuǎn)角 18°，層厚0.65 mm，F(xiàn)OV 200 mm×175 mm，矩陣 384×308，掃描時長4 min 25 s。②HR-VWI 采用三維T1可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波成像（3D-T1-sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D-T1-SPACE）序列，以 TOF 影像定位Willis 環(huán)，垂直于Willis 環(huán)冠狀面掃描；TR 900 ms，TE 25 ms，激勵次數(shù)1.7，F(xiàn)OV 158 mm×158 mm，矩陣 256×256，層厚 0.6 mm，掃描時長 7 min38 s。

1.3 影像資料評估 所有影像均由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師獨立評估，以2 人測量值的平均值作為結(jié)果，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.3.1 梗死灶測量及分組 在DWI 影像上測量梗死病灶的最大徑線，選擇橫斷面最大徑線或梗死灶層厚和層間距相加徑線中較大者。根據(jù)梗死灶的最大徑線將病人分為2 組，最大徑線≥15 mm 者作為NLI 組（16 例），最大徑線＜15mm 者作為 LI 組（28 例）。

1.3.2 腦白質(zhì)疏松的評估 采用Fazekas 量表對FLAIR 影像上的腦白質(zhì)疏松情況進行評分。腦室旁腦白質(zhì)評分標準：0 分，無病變；1 分，帽狀或者鉛筆樣薄層病變；2 分，病變呈光滑的暈圈；3 分，腦室旁不規(guī)則高信號并延伸到深部白質(zhì)。深部腦白質(zhì)評分標準：0 分，無病變；1 分，點狀病變；2 分，病變開始融合；3 分，病變大面積融合。兩部分評分之和為Fazekas 評分。將Fazekas 評分≤2 分定義為輕度腦白質(zhì)疏松，F(xiàn)azekas 評分＞2 分定義為中重度腦白質(zhì)疏松。

1.3.3 斑塊測量及分析 在西門子工作站syngoMMWP WE40B 上進行斑塊測量。責任斑塊定義為梗死灶所在區(qū)域中供血動脈內(nèi)唯一的斑塊，或多發(fā)斑塊中造成管腔最狹窄者[4]。在MRA 影像上確定血管最狹窄處，然后在3D-T1-SPACE 影像上確定顱內(nèi)動脈斑塊所在位置。由于3D-T1-SPACE 影像分辨力有限，僅對頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1 段及基底動脈的斑塊進行評估。在3D-T1-SPACE 影像中垂直于血管長軸的層面上進行斑塊測量，包括斑塊處及鄰近正常參照血管的血管外壁面積（outer wall area，OWA）、管腔面積（lumen area，LA）。計算斑塊處管壁面積（wall area，WA）、血管狹窄率、斑塊重構(gòu)率（remodeling ratio，RR）、管壁面積指數(shù)以及斑塊負荷，WA=OWA-LA，血管狹窄率=（1-LA/LA參照）×100%，RR=OWA斑塊/OWA參照，管壁面積指數(shù)=WA/WA參照，斑塊負荷=WA斑塊/OWA斑塊。根據(jù) RR 對管壁重構(gòu)特點進行分類，包括正性重構(gòu)（RR>1.05）、無重構(gòu)（0.95≤RR≤1.05）、負性重構(gòu)（RR＜0.95）[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS V17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用t 檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，2 組間比較采用 χ2檢驗。比較 2 組間臨床資料、腦白質(zhì)疏松程度及是否具有責任斑塊等風險因素，將2 組間差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，并采用受試者操作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評估預測效能。并進一步比較2 組間顱內(nèi)責任血管斑塊特點的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組間一般資料比較 2 組間一般資料比較的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 2 組間一般資料的比較 例（%）

2.2 2 組間腦白質(zhì)疏松程度比較 NLI 組中，輕度腦白質(zhì)疏松6 例、中重度腦白質(zhì)疏松10 例；LI 組中，輕度腦白質(zhì)疏松20 例、中重度腦白質(zhì)疏松8例。NLI 組中重度腦白質(zhì)疏松占比大于LI 組（62.50%∶28.57%；χ2=4.849，P=0.028）。

2.3 2 組間責任斑塊比較 NLI 組與LI 組分別有11 例及9 例病人可以明確觀察到責任斑塊，NLI 組中責任斑塊占比高于 LI 組（68.75%∶32.14%；χ2=5.503，P=0.019）。

2.4 NLI 風險因素的回歸分析 調(diào)整性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙史及飲酒史因素后，多因素Logistic 回歸分析顯示，中重度腦白質(zhì)疏松（OR=5.747，95%CI：1.275～25.900） 和有責任斑塊（OR=6.300，95%CI：1.392～28.514） 是發(fā)生 NLI 的獨立風險因素，AUC 分別為 0.670（95%CI：0.499～0.840）和0.683（95%CI：0.516～0.850）（圖 1）。

圖1 NLI 風險因素的ROC 曲線

2.5 2 組間斑塊測量結(jié)果比較 NLI 組LA 小于LI組，而WA、血管狹窄率、管壁面積指數(shù)、正性重構(gòu)例數(shù)及斑塊負荷均大于 LI 組（均 P＜0.05）（圖 2、3）。2組間其余的測量參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表 2。

表2 NLI 組與LI 組的責任斑塊測量參數(shù)比較

圖2 NLI 組病人，男，76 歲。A 圖，DWI 上可見右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死；B 圖，3D-TOF MRA 上可見右側(cè)大腦中動脈M1 段狹窄（箭頭）；C 圖，HR-VWI 矢狀面影像于血管狹窄處可見一偏心性斑塊，堵塞分支動脈開口（箭頭）。

3 討論

深部穿支動脈供血區(qū)有很多重要核團，深部穿支動脈的病變引起急性梗死時易造成嚴重的后果。其主要病理機制是顱內(nèi)小血管病變的梗死，其一是這些小血管本身發(fā)生變性可導致動脈閉塞，其二是其上級載體動脈的病變可導致斑塊阻塞穿支動脈開口，或其栓子脫落造成小血管栓塞[5]。因此，深部穿支動脈供血區(qū)梗死的嚴重程度可能與顱內(nèi)動脈斑塊的存在與否及其特點有關(guān)，但既往相關(guān)研究較少。腦白質(zhì)疏松是一種大腦半球的廣泛性病變，其發(fā)生發(fā)展也與顱內(nèi)小血管病變密切相關(guān)，既往在對腦梗死的嚴重程度預測的研究中也被關(guān)注。能否根據(jù)腦白質(zhì)疏松預測深部穿支動脈供血區(qū)的梗死程度是本研究關(guān)注的問題。本研究同時還將腦白質(zhì)疏松的程度與顱內(nèi)動脈斑塊的情況作為風險因素對深部穿支動脈供血區(qū)的梗死進行分析，評估兩者與梗死程度的關(guān)系。本研究中納入的是深部穿支動脈供血區(qū)單發(fā)的急性梗死病人，其中NLI 組合并中重度腦白質(zhì)疏松的病人比例較LI 組更高，表明腦白質(zhì)疏松程度可能與梗死的嚴重程度有關(guān)。腦白質(zhì)疏松是由于多種病因引起的一組以腦室周圍腦白質(zhì)的缺血性改變?yōu)橹鞯呐R床綜合征，在T2WI 和FLAIR序列上表現(xiàn)為腦室周圍及半卵圓中心不同程度的白質(zhì)高信號，不包含皮質(zhì)下灰質(zhì)及腦干的高信號[3]。這些白質(zhì)高信號最常見的病因為腦小血管病變、血腦屏障破壞導致腦白質(zhì)發(fā)生缺血缺氧及低灌注效應[3,6-7]。Ghaznawi 等[8]研究發(fā)現(xiàn) LI 病人中梗死灶體積較大者，其深部腦白質(zhì)疏松的體積也更大，這與本研究的結(jié)果一致。有研究[9]表明LI 與腦白質(zhì)疏松可能具有相同的發(fā)病機制。LI 典型的病理改變是高血壓引起的小血管透明樣變，腦白質(zhì)疏松的病理機制與其存在交叉[9-12]。本研究通過梗死灶徑線大小來

反映梗死程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)梗死灶越大，腦白質(zhì)疏松越嚴重，也反映了腦小血管疾病的嚴重程度?？傊?，腦白質(zhì)疏松程度與深部穿支動脈梗死的程度有關(guān)，其或可作為一種影像標志物對深部穿支動脈梗死的程度進行預測和判斷。

圖3 LI 組病人，男，64 歲。A 圖，DWI 上左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死；B 圖，3D-TOF MRA 上未見明顯血管狹窄；C 圖，HR-VWI 橫斷面影像上于左側(cè)大腦中動脈M1 段可見一斑塊，管腔呈輕度狹窄（箭頭）。

HR-VWI 可以清晰顯示血管壁結(jié)構(gòu)以及管壁斑塊的成分[2,13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)有責任斑塊的病人梗死灶更大。Sun 等[15]回顧性分析32 例豆紋動脈梗死病人的資料發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈中斑塊的發(fā)生率約為46.9%，且相比于沒有斑塊的病例，有斑塊的病例梗死灶更大，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)NLI 組責任血管的管腔面積比LI 組更小，狹窄率更高，且責任血管斑塊的面積更大，管壁面積指數(shù)更高，這與以往的研究結(jié)果相一致[16-18]。發(fā)生于深部穿支動脈供血區(qū)的孤立性急性梗死，其病因是多樣的，可以是載體動脈的病變或者是深部穿支動脈的病變[5,15,19]。本研究中，NLI 組比LI 組責任血管斑塊面積更大，即梗死面積與責任斑塊面積呈正相關(guān)，可能與部分斑塊堵塞了穿支動脈開口有關(guān)。既往研究[20]認為，正性重構(gòu)可能與斑塊不穩(wěn)定有關(guān)。因為正性重構(gòu)具有更大的血管面積及管壁面積，斑塊負荷更大，斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分更多，斑塊更易破裂形成血栓[5,20-21]。本研究中雖然2 組間責任血管斑塊的RR值無明顯統(tǒng)計學差異，但NLI 組斑塊正性重構(gòu)的比例高于LI 組，且NLI 組斑塊負荷大于LI 組，符合以往的研究結(jié)論。值得注意的是，既往的一些研究表明正性重構(gòu)的管壁往往管腔狹窄不明顯，但又存在不穩(wěn)定斑塊，既往的常規(guī)MRA 檢查由于只能觀察管腔的狹窄情況，可能會遺漏這些病變。而HRVWI 可以很好地觀察管壁的情況，具有重要的臨床意義。

本研究仍有一定的局限性：①本研究所納入的樣本量較少，可能存在一定的統(tǒng)計結(jié)果偏倚。②僅對責任血管的斑塊進行了測量，而未測量分析其他的顱內(nèi)血管斑塊，因此不能確定這些斑塊是否會影響深部穿支動脈供血區(qū)的梗死。③僅有部分病例進行了強化檢查，無法進一步對斑塊的不穩(wěn)定性進行評估。

綜上，深部穿支動脈供血區(qū)梗死的嚴重程度與病人腦白質(zhì)疏松程度及是否具有責任斑塊相關(guān)；伴有中重度腦白質(zhì)疏松或具有責任血管斑塊時，穿支動脈供血區(qū)出現(xiàn)的梗死灶都相對更大。這提示我們在臨床工作中應關(guān)注中重度腦白質(zhì)疏松病人顱內(nèi)斑塊的檢出情況。而顱內(nèi)動脈斑塊的特點對于臨床干預也有指導意義，如責任斑塊處血管的管腔面積越小、管壁面積越大，血管狹窄率、管壁面積指數(shù)及斑塊負荷越高，梗死灶越大；此外，正性重構(gòu)的比例也與穿支動脈供血區(qū)的梗死灶大小有關(guān)。