龐藝施 周恉維 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院咽喉頭頸外科 528000

無喉患者是指因喉部腫瘤或喉部外傷為挽救生命不得不接受喉全切除術(shù)的人群?；颊咴谛g(shù)后失去喉部，喪失正常發(fā)聲功能，甚至常規(guī)的呼吸及吞咽等功能也隨之發(fā)生重大變化，生活質(zhì)量也明顯下降[1]，必須依靠或重新學(xué)習(xí)新的特殊發(fā)聲方法恢復(fù)發(fā)聲功能解決言語溝通問題。而臨床上常用的手段有食道語、氣管—食管復(fù)聲和人工喉[2]，人工喉如電子喉必須要隨身攜帶，而發(fā)出的聲音更類似于人工制造的電子音，使用時必須貼住頸部，用起來不大方便。而食道語復(fù)聲是喉全切除術(shù)后首選和推薦的復(fù)聲方法[3]。食道語是先使食管儲存一定量的空氣，繼而借助胸腔內(nèi)壓力將空氣從食道內(nèi)釋放出來沖擊食道上端(咽食段)或咽腔配合構(gòu)音動作發(fā)出聲音。其發(fā)聲原理類似于打嗝，所以音色較為自然，除了聲音較為沙啞、低沉外，和普通人說話的聲音相近，是無喉者恢復(fù)發(fā)聲的優(yōu)良選擇。

哈欠療法是2014年公布的物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)名詞，而哈欠張嘴法是聲樂生的聲樂教學(xué)和聲樂練習(xí)中用于喉嚨的放松的一種應(yīng)用十分廣泛的方法[4]。自然地打哈欠張嘴時使得上腭抬起，軟腭上抬(腭帆提肌、腭咽肌)，口咽舒展?？谘试谏钗鼩庾饔孟鲁浞?jǐn)U張又未到肌肉僵硬失控狀態(tài)，訓(xùn)練莖突舌肌和莖突舌骨肌的能力，訓(xùn)練下巴在發(fā)聲和歌唱的過程中始終保持放松，避免出現(xiàn)喉部肌肉緊張“卡擠”等情況[5]。在嗓音言語治療中“哈欠—嘆氣法”(打哈欠張嘴結(jié)合嘆氣的方法)是醫(yī)治語言及嗓音障礙中非常有用的手段，是改善發(fā)聲時聲道過于緊張、硬起音的出現(xiàn)和發(fā)聲音調(diào)太高等問題最有效的治療技巧之一[6]。因此筆者將此法用于無喉者的食道語復(fù)聲教學(xué)中，探索哈欠張嘴法對無喉者食道語教學(xué)情況及生活水平的影響，期望使患者能夠更好地恢復(fù)其語言功能，提高生活質(zhì)量，使其盡快回歸正常生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年2月—2020年12月在本醫(yī)療中心進(jìn)行食道語復(fù)聲教學(xué)的76例男性無喉者為對象，分為實驗組(38例)和對照組(38例)，年齡50～80歲，實驗組平均年齡(63.68±7.13)歲，對照組平均年齡(62.37±7.49)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因進(jìn)行過全喉切除手術(shù)的患者；(2)參加本科室的食管道復(fù)聲教學(xué)；(3)能通過文字，手勢的方法溝通交流；(4)患者對本次研究知情且同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有聽力障礙，或者有精神方面疾病；(2)進(jìn)行過食管或者舌切除手術(shù)的患者。

1.2 方法 實驗組患者均借用聲樂的哈欠張嘴法聯(lián)合食道語進(jìn)行復(fù)聲教學(xué)，而對照組失喉者進(jìn)行常規(guī)食道語復(fù)聲教學(xué)。兩組患者均學(xué)習(xí)本科室言語治療師對初學(xué)習(xí)食道語的無喉者提供的口部肌肉康復(fù)運動(口操、舌操)，預(yù)防肩頸部僵硬的康復(fù)運動，氣管造口護(hù)理等指導(dǎo)。復(fù)聲課堂通過觸覺法、視覺提示法、飲水法等配合現(xiàn)場教學(xué)互動幫助無喉者理解學(xué)習(xí)增強入氣和排氣的感覺。課后根據(jù)無喉者不同學(xué)習(xí)進(jìn)度采取分小組教學(xué)形式，每組學(xué)員4～6人，助教1～2人，分組采取新老學(xué)員的搭配，并相互激勵促進(jìn)學(xué)習(xí)的積極性。先以言語治療師和助教(已能用食道語流利發(fā)聲交流的無喉者充當(dāng)助教)示范，再一對一教學(xué)入氣和排氣技巧，最后根據(jù)每個學(xué)員復(fù)聲學(xué)習(xí)進(jìn)度制定每次課后居家練習(xí)內(nèi)容。此外，對實驗組患者進(jìn)行哈欠張嘴法輔助練習(xí)發(fā)聲。讓患者自然站立，頭擺放端正，雙目直視前方，下巴放松，避免左右移動和避免抗阻運動下壓或者前伸上抬動作。避免頸部用力或抬肩點頭等代償運動動作。自然往上張大嘴打哈欠，上頜部上抬打開嘴巴，下巴完全放松，甚至出現(xiàn)雙下巴為佳。嘴巴打開時定住3～5s后再重復(fù)循環(huán)該動作。每天累計該練習(xí)50～100個。觀察6個月后兩組患者的發(fā)聲變化情況及生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) 對所有患者進(jìn)行隨訪，于患者食道語復(fù)聲教學(xué)開展6個月后評價兩組的復(fù)聲效果。在隔音室內(nèi)收集患者的嗓音樣本，收集樣本時必須在安靜的狀態(tài)，隔音室內(nèi)的噪聲必須在40dB以下，采用Jiyan四檔五分制的分級評分法[7]評價患者學(xué)習(xí)效果，四檔分別為A檔：患者食道語連貫且有節(jié)奏；B檔：音強可以正常對話；C檔：音質(zhì)必須容易辨認(rèn)并且清晰準(zhǔn)確；D檔：音色需要共鳴修飾。每個檔次滿分均為5分，根據(jù)患者獲得的總分情況分為劣(1～4分)、差(5～8分)、中(9～12分)、良(13～16分)、優(yōu)(17～20分)五個等級，以此來判斷其學(xué)習(xí)情況。此外，借用經(jīng)過改良后的頭頸癌特異性生活質(zhì)量量表[8]來評價患者的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者學(xué)習(xí)分級評分情況比較 食道語復(fù)聲教學(xué)前，兩組患者優(yōu)良率無明顯差異(P>0.05)。食道語教學(xué)后6個月，兩組患者的優(yōu)良率較學(xué)習(xí)前明顯提高，且實驗組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者學(xué)習(xí)分級評分情況比較(n=38)

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療6個月后實驗組的語言功能、聲音音量、清晰程度及社會交往評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討論

喉全切手術(shù)是患者因喉部腫瘤或喉部外傷為挽救生命不得不接受的治療方法。喉全切除術(shù)后的無喉者由于術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變，口鼻的空氣無法進(jìn)入到肺部進(jìn)行氣體交換。外界氣體通過頸部的氣管造瘺口進(jìn)入呼吸道、肺部，是呼吸的生命通道。這樣雖然保證了患者吞咽時不會嗆咳，但同時發(fā)音功能也隨之喪失，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，因此復(fù)聲治療尤為關(guān)鍵。而食道語是患者復(fù)聲治療的首選方式，但在復(fù)聲治療教學(xué)中筆者發(fā)現(xiàn)大多無喉者為男性，年齡較大，50～80歲，部分無喉者文化水平低，對食道語入門的入氣排氣理解、感知感覺較差。部分無喉者合并有胃部上抬和放療后下頜部頸部僵硬、水腫的情況，對于食道語排氣發(fā)出單音較難掌握，這會引起食道語初學(xué)者產(chǎn)生重大的錯敗感，對復(fù)聲失去信心，更不愿意打開嘴巴嘗試學(xué)習(xí)發(fā)聲。

而將哈欠張嘴法應(yīng)用到無喉患者復(fù)聲教學(xué)中，其在做哈欠張嘴法練習(xí)的時候，由于肌肉牽拉等運動，仍可有部分空氣經(jīng)過鼻腔和口腔進(jìn)入。此時，無喉者下巴放松，上頜部上抬打開口腔，軟腭上抬，舌根無后墜無上抬，舌頭較為前伸，敞開咽部，無喉者會感覺到懸雍垂和咽后壁有風(fēng)“涼涼”的感覺，感知氣流進(jìn)入。通過多次哈欠張嘴法的練習(xí)，下頜下肌群得到放松，頸部肌肉不會容易緊張擠壓食道管壁和咽食管段，氣體更容易釋放排出。上頜打開，強化軟腭抬舉的肌力，口咽腔空間增大，擴大了氣體排出的量也對食道語音量產(chǎn)生了影響，從而音量也有所提升。一般初學(xué)者連續(xù)20～30個哈欠張嘴練習(xí)后在言語治療師指導(dǎo)下嘗試食道語入氣后便能排氣發(fā)出如打嗝的單元音“a”(啊)。而對于不愿意打開嘴巴嘗試學(xué)習(xí)發(fā)聲的無喉者來說，該方法簡單易學(xué)，能增強患者對復(fù)聲的自信，從而提高食道語學(xué)習(xí)的積極性。

本文結(jié)果顯示，食道語教學(xué)后6個月，兩組患者的優(yōu)良率較學(xué)習(xí)前明顯提高，且實驗組患者的優(yōu)良率明顯高于對照組患者。說明采用哈欠張嘴法聯(lián)合食道語復(fù)聲教學(xué)的失喉者較單純的食道語教學(xué)的患者更能獲得良好的語言能力。治療6個月實驗組的語言功能、聲音音量、清晰程度及社會交往評分均顯著高于對照組，說明將哈欠張嘴法用于食道語的教學(xué)上，更能改善失喉者的語言功能及心理功能，更好地提高其生活水平。

哈欠張嘴法雖然廣泛應(yīng)用于藝術(shù)嗓音者的歌唱技巧練習(xí)，但是由于其操作簡單，在嗓音言語治療中和無喉者食道語復(fù)聲練習(xí)中也能借用并起到事半功倍的作用，對患者的語言恢復(fù)效果更明顯，可提高患者語言功能和心理功能，可以進(jìn)一步推廣應(yīng)用。