宋曉瑾，張自峰，周 健

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科，全軍眼科研究所，陜西 西安 710032)

1 臨床資料

患者，男，68歲，因“左眼視力下降半年”來我院就診。視力：右眼0.5，左眼0.4；眼壓：右眼14 mmHg，左眼15 mmHg。雙眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房常深；右眼晶狀體皮質(zhì)不均勻混濁(圖1 A～B)；左眼人工晶狀體透明、位正，晶狀體后囊膜輕度混濁(圖1 C)，裂隙燈側(cè)照法見人工晶狀體后表面與后囊膜之間存在一個(gè)液性暗區(qū)(圖1 D)；雙眼底視盤邊界清、色紅，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹光反可見。驗(yàn)光：右眼0.5矯正0.6(-0.50 DS)，左眼0.4矯正0.6(-0.50 DS/-1.00 DC×100°)。既往史：患者1年前于我院行“左眼超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)”，術(shù)后視力恢復(fù)良好。結(jié)合患者病史及眼部檢查診斷為：左眼晶狀體囊袋阻滯綜合征( capsular block syndrome，CBS)、左眼人工晶狀體眼、右眼白內(nèi)障。予以“左眼晶狀體后囊膜Nd：YAG激光切開術(shù)”治療。治療后患者自覺左眼視力明顯提高，檢查見左眼晶狀體后囊膜中央?yún)^(qū)已切開(圖2 A)，人工晶狀體后液性暗區(qū)消失(圖2 B)。驗(yàn)光：左眼0.8，矯正1.0(+0.50 DS/-1.00 DC×105°)。

A：患者右眼白內(nèi)障，彌散光照相，顯示晶狀體皮質(zhì)不均勻混濁；B：患者右眼白內(nèi)障，裂隙光側(cè)照法, 顯示晶狀體皮質(zhì)不均勻混濁；C：患者左眼人工晶狀體，彌散光照相，顯示人工晶狀體透明、位正，晶狀體后囊膜輕度混濁；D：患者左眼人工晶狀體，側(cè)照法，顯示人工晶狀體后表面與晶狀體后囊膜之間存在一個(gè)液性暗區(qū)(黃箭頭示)。圖1 激光前眼前段照相

A：彌散光照相，示左眼晶狀體后囊膜中央已切開，中央見片狀后囊膜缺如；B：側(cè)照法，可見人工晶狀體后表面與晶狀體后囊膜之間的液性暗區(qū)消失，后囊膜貼附于人工晶狀體后表面。圖2 激光后左眼眼前段照相

2 討論

CBS是一類與白內(nèi)障手術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)密切相關(guān)的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是撕囊口被晶狀體核或人工晶狀體光學(xué)面機(jī)械性阻塞導(dǎo)致晶狀體囊袋形成一密閉的液性腔所引起一系列眼部改變[1-2]，可導(dǎo)致視力下降、眼壓升高、屈光度改變，甚至繼發(fā)性青光眼等一系列眼部改變的綜合征[3]。根據(jù)發(fā)病時(shí)間和原因，CBS可分為3型：術(shù)中發(fā)生CBS、術(shù)后早期CBS、術(shù)后遲發(fā)性CBS。術(shù)中CBS多由于晶狀體核較大而CCC相對(duì)較小，易發(fā)生于水分離與水分層時(shí)，晶狀體核阻塞CCC的開口，灌注液聚積在晶狀體囊袋內(nèi)引起，表現(xiàn)為前房變淺、眼壓升高，應(yīng)與暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血相鑒別；術(shù)后早期CBS多見于術(shù)后1～14 d內(nèi)[4]，由于CCC的開口被人工晶狀體光學(xué)面阻塞，囊袋內(nèi)充滿透明液體，可能與術(shù)中囊袋內(nèi)粘彈劑清除不徹底有關(guān)，往往伴有近視度增加、囊袋急劇膨脹、虹膜膨隆、前房變淺、甚至繼發(fā)瞳孔阻滯性青光眼；而術(shù)后遲發(fā)性CBS多見于術(shù)后2個(gè)月至8.5年，平均3.8年[3]，人工晶狀體光學(xué)面阻塞CCC的開口，晶狀體囊袋皺縮、CCC邊緣前囊下晶狀體上皮細(xì)胞的增生、化生、纖維化進(jìn)一步加重 CCC 開口的阻塞，多伴有后發(fā)性白內(nèi)障，人工晶狀體與后囊膜之間間隙明顯增大，可被灰白色乳糜狀或半透明液體填充[5]，由于囊袋膨脹，可出現(xiàn)人工晶狀體前移而產(chǎn)生的淺前房和近視性漂移，部分患者可發(fā)生繼發(fā)性閉角型青光眼[3]。CBS并非CCC和超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)的特有并發(fā)癥，用開罐式和信袋式截囊的白內(nèi)障囊外摘除及人工晶狀體植入術(shù)后，甚至Nd：YAG激光晶狀體后囊膜切開的不完整囊袋有時(shí)也會(huì)發(fā)生遲發(fā)性CBS，其共同特點(diǎn)是前囊膜邊緣機(jī)化并與人工晶狀體光學(xué)區(qū)或后囊膜黏連形成了完全或部分封閉的腔隙[6]。在治療方面[7]，對(duì)于術(shù)中CBS應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快解除晶狀體核對(duì)CCC的阻塞，可選擇用沖洗針從輔助切口進(jìn)入前房，輕輕撥動(dòng)晶狀體核，解除晶狀體核對(duì)撕囊口的阻塞，使密閉的囊腔與前房相通，做水分離時(shí)避免過快、過多地注入灌注液，保持晶狀體后部空間與前房相通，術(shù)中進(jìn)行CCC時(shí)，應(yīng)根據(jù)晶狀體核大小和人工晶狀體光學(xué)部直徑設(shè)計(jì)撕囊直徑大小，一般直徑以5.5～6.0 mm為佳；術(shù)后早期CBS的患者多有自愈傾向，可密切觀察病情變化，部分患者經(jīng)過散瞳、抗炎等保守治療后，晶狀體囊袋內(nèi)的液體可自行吸收，瞳孔阻滯可解除，眼壓可恢復(fù)正常[8]，若保守治療失敗，如術(shù)前瞳孔能夠充分散大，應(yīng)首選Nd：YAG激光周邊前囊膜切開術(shù)，對(duì)瞳孔散大不理想的患者應(yīng)選擇Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)，對(duì)眼壓控制不理想的患者可選擇前房沖洗術(shù)；術(shù)后遲發(fā)性CBS的治療，首先考慮施行Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)，可解除CCC口的阻滯，并治療后發(fā)性白內(nèi)障，使后囊膜與人工晶狀體貼附，它損傷小、時(shí)間短、治療后恢復(fù)快，通常不會(huì)引起明顯的屈光改變和并發(fā)癥，激光后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者眼壓、前房反應(yīng)等情況，必要時(shí)及時(shí)給予處理，術(shù)后出現(xiàn)的玻璃體混濁加重，多在2周內(nèi)恢復(fù)[9]，對(duì)于積液過厚或過于混濁、激光無法聚焦于后囊膜者，可選擇囊袋松解術(shù)及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)治療。

本例屬于術(shù)后遲發(fā)性CBS。CBS患者晶狀體囊袋內(nèi)液體中含有大量α晶狀體蛋白，不含γ球蛋白，提示該液體來源于晶狀體上皮細(xì)胞，而免疫反應(yīng)不參與發(fā)病[8]，患者發(fā)病時(shí)眼部無刺激癥狀，起病隱匿[10]。主要癥狀為視力下降，是因?yàn)槿斯ぞ铙w與后囊膜之間被液體填充，導(dǎo)致晶狀體囊袋形成密閉的液性腔，引起了屈光度數(shù)的改變，并且隨著時(shí)間的發(fā)展，后囊膜中央光學(xué)區(qū)出現(xiàn)了輕度的混濁，經(jīng)過Nd：YAG激光治療后，切開了輕度混濁的后囊膜中央部分，解除了CCC開口的阻塞，引流了囊袋內(nèi)的液體，不僅使光學(xué)通路變得更加透明，并且使晶狀體后囊膜復(fù)位，改變了屈光狀態(tài)，因此患者治療后患眼視力明顯提高。目前CBS的診斷主要是依靠裂隙燈顯微鏡下檢查，觀察前房、人工晶狀體位置、后囊等，此外UBM及眼前節(jié)OCT等對(duì)于CBS患者的檢查也具有一定優(yōu)勢(shì)，可輔助診斷[11]。今后在白內(nèi)障術(shù)后隨訪過程中，需提高認(rèn)識(shí)，若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)屈光狀態(tài)的改變，同時(shí)有前房變淺，囊袋擴(kuò)張等，需警惕CBS的存在[12]，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，使患者早日獲得較好的術(shù)后視力。