董瑞生 王效然 王瑞玲

1.山西省汾陽(yáng)醫(yī)院(山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院)CT室(山西 汾陽(yáng) 032200)

2.山西省汾陽(yáng)醫(yī)院(山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院)房管科(山西 汾陽(yáng) 032200)

3.山西省汾陽(yáng)醫(yī)院(山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院)消化內(nèi)鏡室(山西 汾陽(yáng) 032200)

膽石性腸梗阻(gallstone ileus，GI)是膽石癥的少見(jiàn)并發(fā)癥之一，占機(jī)械性腸梗阻的1%～2%[1]。隨著人們?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣的改變，膽石癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，與此同時(shí)，GI的發(fā)病率也逐漸上升[2-3]。GI的早期臨床癥狀并不典型，目前主要通過(guò)X線、CT、超聲等影像學(xué)方法進(jìn)行明確診斷[4]。傳統(tǒng)X線檢查雖然是診斷腸梗阻的首選方法，但在GI的診斷中存在敏感性低等問(wèn)題，且對(duì)梗阻部位的判斷存在較大的不足，不能為臨床治療提供充分的影像學(xué)依據(jù)。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)，尤其是多層螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，使得CT檢查具有掃描速度快，密度分辨率高，且無(wú)需腸道準(zhǔn)備等優(yōu)勢(shì)，可快速定位、定性診斷GI[5]。本研究通過(guò)分析GI患者術(shù)前影像資料，旨在探討CT在GI診療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2020年12月我院收治的GI患者64例，其中男性16例，女性48例；年齡38～88歲，平均年齡為(72.2±7.5)歲。主要表現(xiàn)為不同程度的惡心嘔吐、腹痛腹脹及肛門停止排氣排便等癥狀，均行手術(shù)治療并明確診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；既往膽系手術(shù)史；臨床資料及影像資料不完整者；合并其他類型腸梗阻者；孕婦或哺乳期婦女。

1.2 X線檢查所有患者均于CT掃描前完成腹部X線檢查。使用CH30HG型X線機(jī)(日本島津公司)，常規(guī)定位攝立、臥位像，計(jì)算機(jī)X射線影像均采用成像板，經(jīng)X線曝光、成像板掃描、圖像處理。

1.3 CT檢查采用Lightspeed 16層螺旋CT診斷儀(美國(guó)GE公司)進(jìn)行檢查。所有患者均常規(guī)行全腹部掃描，患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mA，層厚7.5mm，層距7.5mm。掃描完成后將原始圖像進(jìn)行重建，重建層厚1.25mm，層距1.25mm，將重建后的圖像上傳至AW4.3工作站進(jìn)行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)。

1.4 評(píng)估方法由2名影像醫(yī)師采用雙盲法閱片，對(duì)膽囊及膽管情況包括膽囊壁、膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，膽管或膽囊腔積氣情況，腸腔內(nèi)結(jié)石情況包括形態(tài)、密度/信號(hào)、位置、數(shù)量、長(zhǎng)短徑，腸道梗阻情況包括腸管徑、積氣、積液、氣液平等進(jìn)行分析，對(duì)有異議的情形由兩位醫(yī)師共同商量后確定。

1.5 手術(shù)治療所有患者術(shù)前均行腹盆部X線檢查和CT掃描，依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估行小腸切開(kāi)取石術(shù)，并視具體情況確定是否同期行膽腸瘺封閉；對(duì)于基礎(chǔ)條件較差，不能耐受小腸切開(kāi)取石術(shù)的高齡患者采取保守治療，通過(guò)手法將膽石推至結(jié)腸脾曲。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，使用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料使用%表示，采取χ2檢驗(yàn)；采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)估CT或X線與手術(shù)結(jié)果的一致性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果經(jīng)手術(shù)證實(shí)，64例患者中不完全性腸梗阻36例(56.2%)，完全性腸梗阻28例(43.8%)；42例(65.6%)行單純小腸切開(kāi)取石術(shù)，20例(31.2%)同期行膽腸瘺封閉，2例(3.1%)于術(shù)中探查后以手法將膽石推至結(jié)腸脾曲并于4d后順利排出結(jié)石。

2.2 GI患者的腹部X線表現(xiàn)及診斷準(zhǔn)確性64例GI患者術(shù)前腹部X線圖像中，均顯示腸梗阻改變包括腸管擴(kuò)張、積氣積液、氣液平，膽道積氣34例(53.1%)，異位結(jié)石13例(20.3%)(圖1)。以手術(shù)探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查診斷GI的準(zhǔn)確率為59.4%(38/64)。

圖1 GI患者的腹部X線表現(xiàn) 82歲女性，腹部X線位片，可見(jiàn)膽管及膽囊區(qū)異常氣體影(左上白色箭頭指示)，小腸管擴(kuò)張，伴氣液平(右下白色箭頭指示)。GI患者腹部CT影像表現(xiàn)。圖2 82歲女性，腹部CT示膽囊壁增厚、膽囊積氣(向右白色箭頭指示)，膽管積氣(向上白色箭頭指示)；圖3 CT示擴(kuò)張-正常小腸移行處團(tuán)狀影(白色箭頭指示)，密度類似小腸液，手術(shù)證實(shí)為異位膽石

2.3 GI患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)及診斷準(zhǔn)確性64例GI患者術(shù)前CT圖像中，顯示膽道積氣54例(84.4%)，膽囊內(nèi)殘余結(jié)石29例(45.3%)，膽囊十二指腸瘺31例(48.4%)，膽總管結(jié)石34例(53.1%)；腸道內(nèi)均可見(jiàn)近橢圓形或圓形單發(fā)結(jié)石，短徑(2.5±0.4)cm，長(zhǎng)徑(3.2±0.5)cm，62例(96.9%)結(jié)石含鈣化高密度；小腸管均呈梗阻改變，梗阻點(diǎn)以上腸管擴(kuò)張、積氣積液(圖2)。以手術(shù)探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT診斷GI的準(zhǔn)確率為96.9%(62/64)。

2.4 CT與X線對(duì)膽道積氣、腸梗阻改變及異位膽石檢出率比較CT對(duì)腸梗阻改變的檢出率與X線比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；CT對(duì)膽道積氣和異位膽石的檢出率與X線比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 CT與X線對(duì)膽道積氣、腸梗阻改變及異位膽石檢出率[n(%)]比較

2.5 CT和X線評(píng)估GI患者腸梗阻情況CT診斷完全性腸梗阻的靈敏度為97.2%，特異度為96.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.2%，陰性預(yù)測(cè)值為96.4%，Kappa值為0.936；X線診斷完全性腸梗阻的靈敏度為30.5%，特異度為46.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.3%，陰性預(yù)測(cè)值為34.2%，Kappa值為0.221(見(jiàn)表2、見(jiàn)表3)。

表2 CT診斷GI患者腸梗阻情況

表3 X線診斷GI患者腸梗阻情況

3 討 論

在各種原因引起的機(jī)械性腸梗阻中，GI患者占約1%～2%，資料顯示在65歲以上的老年腸梗阻患者中其比例高達(dá)25%，平均發(fā)病年齡在74歲左右[6]，本組病例中患者的發(fā)病年齡與既往報(bào)道相近；另外，報(bào)道[7]顯示GI患者存在明顯的性別差異，以女性患者居多，本研究也有類似的人口學(xué)特征。GI患者的臨床表現(xiàn)與其他原因所致的腸梗阻癥狀往往較為相似，不具有特異性，患者多以腹痛、惡心、停止排氣等原因就診。鑒于其臨床表現(xiàn)不典型，GI的臨床確診困難，具有較低的術(shù)前確診率。外科手術(shù)能有效治療GI，但早期明確診斷至關(guān)重要，錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)間窗可能引起腸壞死等不良預(yù)后或增加病死率[8-9]。文獻(xiàn)[10]報(bào)道GI患者多有既往膽結(jié)石病史，本組病例中76.6%(49/64)的GI患者有膽結(jié)石病史，由此可見(jiàn)在GI的診斷中結(jié)合病史進(jìn)行綜合判斷可以提高對(duì)其診斷效率，但無(wú)膽結(jié)石病史亦不能排除GI診斷。

腹部X線檢查是腸梗阻的常規(guī)檢查手段。既往報(bào)道中總結(jié)的GI的腹部X線典型征象包括：(1)腸梗阻表現(xiàn)，包括腸管擴(kuò)張、積氣積液、氣液平；(2)膽道積氣，包括膽囊、膽管區(qū)異常氣體影；(3)異位結(jié)石，即腸腔不透X線的異位膽結(jié)石。然而在多數(shù)病例中僅能觀察到其中兩項(xiàng)；文獻(xiàn)[11]報(bào)道，X線僅能發(fā)現(xiàn)約10～20%的膽結(jié)石，在本組病例中20.3%(13/64)在X線中發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)結(jié)石。相關(guān)研究[12]指出，X線診斷GI需同時(shí)滿足腸梗阻改變及膽道積氣或異位結(jié)石中任一項(xiàng)，本研究據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)診斷GI的準(zhǔn)確率為59.4%。CT掃描常用于腸道病變的診斷[13]，GI的CT征象可表現(xiàn)為：(1)膽囊異常，包括膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)積氣，膽囊內(nèi)可有殘余結(jié)石；(2)膽腸內(nèi)瘺，當(dāng)瘺口較大時(shí)，腸液充填于瘺口區(qū)域，CT能直接顯示膽腸瘺；(3)膽管異常，包括膽管擴(kuò)張、積氣，膽管內(nèi)可伴有結(jié)石；(4)腸梗阻改變，包括梗阻點(diǎn)以上腸腔擴(kuò)張、積氣積液，腸腔內(nèi)氣液平；(5)腸腔內(nèi)異位結(jié)石[14-16]。絕大部分腸腔結(jié)石能較好的被顯示，僅少數(shù)膽石因密度較低，接近小腸液而不易發(fā)現(xiàn)，本組病例中有2例(3.1%)術(shù)前CT無(wú)法確認(rèn)異位膽石而不能確診。目前研究認(rèn)為CT診斷GI的標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)包括腸梗阻表現(xiàn)和異位膽結(jié)石[17]，本研究據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)診斷CI的準(zhǔn)確率為96.9%，與X線相比顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。

目前臨床上主要根據(jù)結(jié)石大小、形狀、部位、是否發(fā)生完全性腸梗阻以及患者的身體狀況綜合判斷并制定GI治療方案[18-21]。由于GI患者常為高齡患者，且多伴有糖尿病、高血壓或較差的心肺功能等并發(fā)癥，手術(shù)耐受能力差，臨床治療方案的制定應(yīng)考慮以盡量少的創(chuàng)傷為原則[22]。由此可見(jiàn)，僅明確是否存在腸梗阻及梗阻的部位亦不足以為治療方案的制定提供充分的信息，盡早明確梗阻的程度是GI治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵。本研究顯示CT診斷腸梗阻的程度符合率為96.9%(62/64)，明顯高于腹部X線。CT因其密度分辨率高，對(duì)氣體和液體均敏感，完全性腸梗阻時(shí)梗阻近段腸管明顯擴(kuò)張充氣、積液，易于分辨。本組CT對(duì)腸梗阻的程度符合率與既往報(bào)道[23-24]的符合率水平相近，這表明CT對(duì)梗阻程度診斷具有較高的準(zhǔn)確性，能對(duì)完全性梗阻作出早期判斷，有助于臨床積極處理和治療方案的制定。此外，CT檢查還能了解膽系有無(wú)殘余結(jié)石，明確梗阻點(diǎn)大致部位,提示膽腸瘺位置，為手術(shù)定位、術(shù)式及切口選擇提供影像學(xué)依據(jù)。本組病例中，絕大部分患者行小腸切開(kāi)取石術(shù)，部分耐受性較好的患者同期行膽腸瘺封閉；2例85歲以上高齡患者肺功能欠佳，行剖腹探查后以手法將膽石推至結(jié)腸脾曲后順利排出。

綜上所述，GI是膽石癥的一種發(fā)病率較低的并發(fā)癥，在臨床癥狀或X線懷疑GI可能時(shí)，通過(guò)及時(shí)行CT檢查可快速明確診斷GI，同時(shí)顯示異位結(jié)石的形態(tài)、大小、數(shù)目、位置及梗阻點(diǎn)周圍情況，為臨床治療提供關(guān)鍵的影像信息。