王 丹 李利瓊 胡 謝 李 萍 劉 敏

四川省樂山市人民醫(yī)院超聲影像科(四川 樂山 614000)

兇險型前置胎盤是指附著于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤[1]。胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，胎盤與子宮壁無自然分界面，是婦產(chǎn)科較為少見的危重癥[2-3]。兇險型前置胎盤可合并胎盤植入，進(jìn)一步增加了孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)和感染風(fēng)險。胎盤植入若能在產(chǎn)前得到明確診斷，對于臨床決策處理及孕婦預(yù)后具有十分重要的意義[4]。超聲、MRI等作為妊娠期最重要的影像學(xué)檢查方式，對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床處理具有非常關(guān)鍵的作用[5]。因此，本組研究通過回顧性調(diào)查，分析了MRI、彩色多普勒超聲檢查診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年4月至2019年6月收治的113例高度疑似為兇險型前置胎盤合并胎盤植入的患者作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)史；臨床病歷資料及影像學(xué)資料完整，無缺損；妊娠前無高血壓、糖尿病等慢性疾病；產(chǎn)前均行MRI與彩色多普勒超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；胎盤形態(tài)異常者；存在影像學(xué)檢查禁忌癥者；臨床資料丟失或欠缺者。

1.2 方法檢查設(shè)備：采用德國GE彩色多普勒超聲診斷儀，1.5T磁共振。超聲檢查探頭：腹部凸陣探頭，頻率：3.5～5.5MHz。取平臥位或側(cè)位。首先用常規(guī)二維及彩色多普勒超聲仔細(xì)觀察胎盤位置、內(nèi)部回聲等情況；再行彩色多普勒檢查，詳細(xì)觀察其血流變化。掃描參數(shù)：SE序列T1WI參數(shù)TR 550ms，TE 10ms，掃描視野(FOV)36cm，層厚5mm，間距1mm。T2WI序列掃描參數(shù)：TR/TE為3000ms/108ms，F(xiàn)OV 36cm，層厚5mm，間距1mm。STIR序列參數(shù)：TR/TE為3000ms/80ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為40cm×40cm，間距1mm(采集4次)。掃描范圍：恥骨聯(lián)合至子宮底上2cm處。

1.3 觀察指標(biāo)以產(chǎn)后臨床及組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析彩色多普勒超聲、MRI檢查的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以(±s)描述；計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為有差異。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料與結(jié)局113例患者年齡22～40歲，平均年齡(31.36±1.82) 歲；孕齡29～37周，平均(30.44±1.17)周；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次59例，2次39例，3次15例。產(chǎn)后臨床及組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，兇險型前置胎盤合并胎盤植入診斷陽性者85例，陰性者28例。未出現(xiàn)死亡病例。

2.2 MRI、彩色多普勒超聲對兇險型前置胎盤合并胎盤植入檢出情況比較113例患者中，病理結(jié)果顯示兇險型前置胎盤合并胎盤植入者85例。經(jīng)超聲檢出75例，檢出率為88.24%，經(jīng)MRI檢出77例，檢出率為90.59%；經(jīng)超聲聯(lián)合MRI檢出79例，檢出率為92.94%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 MRI、彩色多普勒超聲對兇險型前置胎盤合并胎盤植入檢出情況比較(n)

2.3 不同檢查診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性超聲診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性與MRI檢查比較無明顯差異(P＞0.05)，但兩者聯(lián)合聯(lián)合診斷方法的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性高于單獨(dú)的超聲、MRI檢查，尤其是特異性和準(zhǔn)確性(P＜0.05)，見表2。

表2 不同檢查診斷瘢痕子宮合并胎盤植入的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性(%)

2.4 圖像分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1～圖5。

3 討 論

兇險型前置胎盤是由于子宮手術(shù)后瘢痕處繼發(fā)局部缺氧性改變，導(dǎo)致脫膜發(fā)育不良和滋養(yǎng)細(xì)胞過度侵蝕性改變，從而生成異常血管，患者可合并或不合并胎盤植入[6-7]。既往有研究顯示，與正常妊娠孕婦比較，瘢痕子宮患者發(fā)生前置胎盤的幾率更大，而瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤中有38.2%伴發(fā)胎盤植入[8-9]。因此，產(chǎn)前若能準(zhǔn)確診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入對改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒預(yù)后，防止產(chǎn)后大出血、失血性休克、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局有重要意義。

目前，超聲檢查仍是臨床上篩查兇險型前置胎盤合并胎盤植入的首選影像學(xué)方法，該檢查具有操作簡便、可重復(fù)性及價格低等優(yōu)勢，可顯示胎盤與子宮下段的關(guān)系，且屬于無創(chuàng)性檢查，因此在臨床上應(yīng)用較為廣泛[10-11]。而且隨著彩色多普勒超聲等技術(shù)的發(fā)展，使得超聲檢查的準(zhǔn)確性得以提升，但在診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入中仍存在一定限制，易受孕婦體型、腸道積氣及骨骼的影響[12-13]。同時該檢查無法準(zhǔn)確評估胎盤植入肌層的深度及部位，且操作者經(jīng)驗(yàn)會一定程度影響檢出結(jié)果[14]。

張金輝等[15]報道指出，與超聲比較，MRI檢查可多方位成像，且圖像質(zhì)量清晰，可明確評估胎盤與宮頸、子宮壁的解剖結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，本組研究就超聲、MRI及兩者聯(lián)合診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的價值進(jìn)行了分析，以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果顯示，MRI診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的及準(zhǔn)確性略高于彩色多普勒超聲，因此當(dāng)兩者診斷結(jié)果有分歧時，應(yīng)以MRI診斷為準(zhǔn)。此外，為降低漏診、誤診風(fēng)險，本組研究應(yīng)用超聲聯(lián)合MRI診斷診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷的特異性和準(zhǔn)確性顯著高于單一的MRI和超聲檢查(P＜0.05)，提示，通過聯(lián)合超聲與MRI診斷可提高兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者產(chǎn)前診斷效能。

綜上所述，彩色多普勒超聲、MRI檢查均可有效診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入，但兩者聯(lián)合診斷特異性、準(zhǔn)確性更高，臨床應(yīng)用價值更高。