要迎春 栗河舟 吳 娟李亞敏 韓義娜

1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450052)

2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450052)

隨著超聲技術(shù)的進步與發(fā)展，顱后窩異常在產(chǎn)前被檢出的幾率逐漸上升[1]。胎兒顱后窩異?？缮婕捌淙菁{的多個結(jié)構(gòu)，其中疾病種類繁多，且復(fù)雜，是目前產(chǎn)前超聲診斷的難點之一[2]。應(yīng)用傳統(tǒng)及先進的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)可詳細(xì)評估顱后窩復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。熟悉顱后窩異常及定義，對最佳治療方案、精確的預(yù)后判斷具有重要意義[3]。MRI檢查具有軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)勢，在顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有重要作用，成為產(chǎn)前超聲的有利補充[4-5]。故本組研究通過回顧性調(diào)查，分析了產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI檢查在評估胎兒顱后窩異常中的臨床價值，以此為臨床提供適宜的診斷指標(biāo)?，F(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2018年4月至2020年5月行產(chǎn)前超聲檢查診斷為顱后窩異常的39例胎兒的臨床資料。孕婦年齡19～41歲，平均年齡(32.24±6.35)歲；孕齡19～39周，平均26.28周，均為單胎妊娠。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均在產(chǎn)前進行超聲、MRI檢查；影像學(xué)資料完整；未合并其他嚴(yán)重惡性疾?。粺o影像學(xué)檢查禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器惡性疾??；孕婦意識障礙者；無法進行產(chǎn)后隨訪；合并免疫功能障礙、神經(jīng)異常者。

1.2 方法檢查儀器：GE-Voluson E8實時三維超聲診斷儀，美國GE3.0T磁共振。超聲探頭型號6C、3.5～5.0MHz：孕婦取仰臥位，檢查時仔細(xì)觀察胎兒小腦、小腦蚓部、第四腦室、顱后窩池深度等情況。MRI掃描通道相控陣線圈，在孕婦定位像基礎(chǔ)上對胎兒行冠狀位、矢狀位及橫斷位掃描。無需注射造影劑。

產(chǎn)后隨訪：對繼續(xù)妊娠孕婦進行定期孕期超聲復(fù)查，于產(chǎn)后隨訪其影像學(xué)檢查、手術(shù)情況及預(yù)后。

1.3 觀察指標(biāo)影像學(xué)結(jié)果有兩名或兩名以上放射科診斷組醫(yī)師采用雙盲法進行閱片，重點觀察胎兒小腦、小腦蚓部、第四腦室有無擴張、小腦幕結(jié)構(gòu)有無異常等情況。并分析MRI檢查與產(chǎn)前超聲的診斷情況

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對本文數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用(±s)描述；計量資料采用率和構(gòu)成比等相對數(shù)進行描述，并采用χ2檢驗；差異具有統(tǒng)計學(xué)意義表示為P＜0.05。

2 結(jié) 果

39例胎兒經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查顯示顱后窩異常，經(jīng)MRI檢查顯示39例中，顱后窩異常胎兒26例(66.67%)，與產(chǎn)前超聲診斷一致，包括顱后窩增寬12例(46.15%)，小腦蚓部發(fā)育不全4例(15.38%)，Dandy-Walker畸形4例(15.39%)(圖1)，顱后窩囊腫3例(11.54%)，小腦(或蚓部)發(fā)育不良3例(11.54%)；顱后窩正常胎兒13例，且產(chǎn)后隨訪亦顯示無異常。MRI檢查與產(chǎn)前超聲診斷一致的26例胎兒，經(jīng)MRI檢查還發(fā)現(xiàn)其中8例(30.77%)合并顱內(nèi)其它異常，其中包括有胼胝體、腦實質(zhì)發(fā)育不良各2例，腦室增寬4例。

圖1 產(chǎn)前超聲顯示Dandy-Walker畸形。圖2 產(chǎn)前MRI示顱后窩增寬，大枕大池。圖3 產(chǎn)前MRI掃描示小腦蚓部發(fā)育不良。

MRI檢查確診的病例中，繼續(xù)妊娠并活產(chǎn)15例，引產(chǎn)11例，其中4例尸檢結(jié)果顯示與產(chǎn)前超聲和MRI一致，均為小腦蚓部發(fā)育不全，其余未進行尸檢。15例活產(chǎn)的病例中有14例于產(chǎn)后進行了MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中7例(小腦發(fā)育不良3例，顱后窩增寬4例)產(chǎn)前與產(chǎn)后MRI結(jié)果完全一致；產(chǎn)前、產(chǎn)后MRI診斷不符者3例(小腦蚓部發(fā)育不良1例，小腦蚓部發(fā)育不全2例)，其余4例經(jīng)產(chǎn)后MRI診斷發(fā)現(xiàn)了新的顱內(nèi)異常診斷信息(2例產(chǎn)前MRI顯示顱后窩增寬，產(chǎn)后MRI診斷伴有顱后窩出血、小腦蚓部發(fā)育不良(圖2～圖3)。2例產(chǎn)前MRI顯示顱后窩囊腫，產(chǎn)后MRI診斷伴有蛛網(wǎng)膜囊腫、小腦發(fā)育不良)。

3 討 論

胎兒顱后窩解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及多種疾病及綜合征，預(yù)后存在較大的區(qū)別[6]。Andreeva E等[7]將胎兒常見顱后窩畸形分為了顱后窩深度變化相關(guān)異常、小腦的體積、回聲(信號)異常、顱后窩局灶性病變?nèi)N。

超聲具有價格低、可重復(fù)性等優(yōu)點，是目前臨床產(chǎn)前診斷顱后窩異常的首選方法[8]。小腦延髓池測量平面是超聲掃描的主要切面，以顯示胎兒小腦、顱后窩池等結(jié)構(gòu)[9]。但胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)比成年人更為精細(xì)，對于其形態(tài)細(xì)節(jié)方面及具體解剖學(xué)標(biāo)志，產(chǎn)前超聲顯示效果不佳，易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[10]。除此之外，超聲檢查會受孕婦羊水過少、胎動、胎兒體位等因素的影響。既往有文獻顯示，產(chǎn)前超聲診斷胎兒顱后窩畸形的符合率為43%～50%左右，是胎兒顱腦發(fā)育異常產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率最低的一組畸形[11]。

MRI檢查在顯示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)上的優(yōu)勢比超聲更為顯著，可提供更多有價值信息[12]。本組研究中，有13例病例產(chǎn)前超聲診斷存在顱后窩異常，但經(jīng)產(chǎn)前MRI診斷顯示無異常，且產(chǎn)后隨訪均未見神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常癥狀。本研究認(rèn)為MRI在診斷胎兒顱后窩異常方面的優(yōu)勢主要包括以下幾點：(1)MRI檢查可獲取任意方向的切面圖像，能多角度顯示胎兒顱后窩解剖結(jié)構(gòu)；(2)MRI具有高軟組織分辨率，可清晰顯示顱后窩細(xì)微結(jié)構(gòu)；(3)掃描結(jié)果更為客觀，受操作者主觀影響小[13]；(4)不受胎兒體位、組織厚度及骨骼等因素的影響；(5)在診斷顱內(nèi)合并畸形方面更具優(yōu)勢。

MRI檢查在診斷胎兒顱后窩異常的價值已得到認(rèn)可，但診斷準(zhǔn)確性，產(chǎn)前、產(chǎn)后診斷是否一致，仍還需進一步證實。目前，國內(nèi)外報道大多將引產(chǎn)的胎兒作為研究對象，“金標(biāo)準(zhǔn)”則為尸檢結(jié)果，進而得出MRI診斷價值的結(jié)論[14-15]。但由于存在選擇偏倚，因而不能代表產(chǎn)后存活、輕度畸形的胎兒。本組研究分析了14例活產(chǎn)胎兒產(chǎn)前、產(chǎn)后MRI結(jié)果，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前、產(chǎn)后MRI檢查診斷完全相符的病例僅占半數(shù)。

與產(chǎn)前超聲比較，MRI檢查是一種相對較新的產(chǎn)前診斷方法。近年來，盡管MRI分辨率及信噪比有一定的進步，但在顯示宮內(nèi)胎兒結(jié)構(gòu)上仍有一定難度。尤其是在顯示胎兒顱后窩等微小結(jié)構(gòu)上。本組研究中，占比28.57%的病例經(jīng)產(chǎn)后MRI檢查診斷發(fā)現(xiàn)了新的顱后窩病變，而患兒的預(yù)后與病變密切相關(guān)。造成MRI檢查產(chǎn)前、產(chǎn)后結(jié)果不一致的因素除操作者技術(shù)問題外，還可能是因為胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的MRI征象并不能完全代表其解剖學(xué)及組織學(xué)發(fā)展階段，尤其是孕齡較小的時候，MRI征象可滯后5周左右。因此產(chǎn)前MRI檢查診斷的顱后窩異?？赡軆H僅只是胎兒發(fā)育過程中暫時性的一個階段。所以在產(chǎn)前咨詢時需向孕婦告知這些可能性，同時還需注重產(chǎn)后MRI復(fù)查。

綜上所述，產(chǎn)前超聲可有效評估胎兒顱后窩異常，是其首選檢查；超聲無法明確診斷病變可結(jié)合MRI檢查，進一步提高診斷準(zhǔn)確率。