鐘桂棉 陳海玉 向之明

廣東廣州番禺中心醫(yī)院放射科(廣東 廣州 511400)

卵巢甲狀腺腫(struma ovarii，SO)是一種單胚層成熟畸胎瘤，起源于卵巢原始生殖細胞，臨床較罕有，約占全部卵巢腫瘤的0.3%～1.0%[1-2]。由于SO發(fā)病率相對較低，在臨床及影像診斷方面尚缺乏系統(tǒng)的認識，故術(shù)前易誤診。本文收集本院10例SO患者，均經(jīng)手術(shù)病理證實，重點分析其CT特征及誤診原因，以提高其術(shù)前診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月至2020年8月經(jīng)本院病理科確診、臨床和影像資料完整的10例SO患者，年齡25～61歲，中位年齡46歲。臨床癥狀無特異性，6例體檢發(fā)現(xiàn)盆腔病變，4例僅伴輕微腹痛/腹脹。4例患者術(shù)前曾檢查腫瘤指標，其中1例CA125 輕度增高，10例患者均無甲亢臨床癥狀，9例術(shù)前未進行甲亢相關(guān)實驗室激素檢查，僅1例檢查甲狀腺相關(guān)激素，且結(jié)果提示甲狀腺功能亢進。

1.2 檢查設(shè)備和參數(shù)10例SO患者均行CT增強掃描。使用GE64排能譜CT機東芝64排螺旋CT，增強用雙筒高壓注射器，團注對比劑：碘佛醇(350mgI/mL)，劑量為1.5mL/kg，流率3.0mL/s。CT參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mAs，層厚1.25mm，層間隔1mm，螺距：0.98，準直寬度：64×0.625mm，0.75秒/圈，矩陣：512×512。

1.3 CT征象分析由2名腹組影像診斷主任醫(yī)師分析CT平掃及增強特點，著重病變的部位、大小、密度特點、邊界、強化模式等，并與病理進行對照分析。

1.4 病理檢查10例SO腫瘤均手術(shù)切除，標本甲醛固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色，經(jīng)光鏡、免疫組織化學明確診斷。

2 結(jié) 果

10例SO均單發(fā)，4例發(fā)生于右側(cè)，6例左側(cè)，病變邊界清，與周圍組織分界清楚，大小約50mm×65mm×48mm～110mm×120mm×180mm；3例呈多囊性，2例呈單囊性，5例呈囊性為主的囊實性，平掃僅1例見高密度囊腔(圖5A)；分隔/囊壁伴鈣化者6例，且多表現(xiàn)為線狀、斑點狀或蛋殼狀鈣化(圖1～圖5)；增強后病變實性成分不同程度強化。本組病例術(shù)前僅1例診斷為SO(此例實驗室檢查提示甲狀腺功能亢進)，其余9例均誤診為卵巢囊腺瘤/癌。(具體CT表現(xiàn)特征如圖1～圖5所示)。

3 討 論

卵巢甲狀腺腫是單胚層成熟畸胎瘤中的一種特殊類型，主要組織構(gòu)成為甲狀腺組織，約占卵巢畸胎瘤3%[1-2]。SO的病理組織形態(tài)學特征為腫瘤由超過50%以上的甲狀腺組織構(gòu)成，總體表現(xiàn)為良性腫瘤生物學行為特征[3]。SO發(fā)病率相對較低，臨床相對少見，無典型/特異性癥狀、體征，一般是術(shù)后病理確診，術(shù)前極易誤診。本組病例僅1例術(shù)前診斷為SO，而且是實驗室檢查結(jié)果起了提示作用，其余9例均誤診為卵巢囊腺瘤/癌。

卵巢甲狀腺腫的臨床特征：卵巢甲狀腺腫好發(fā)年齡文獻報道各有差異[3-5]，有報道好發(fā)于絕經(jīng)后女性，有報道青中年人群也可發(fā)生，本組年齡25～61歲，中位年齡46歲，與林娜等[4]、Lamblin等[5]報道較一致，本文認為文獻報道的病例樣本量較少是造成這種差異的主要原因。患者病程時間長短不一，臨床癥狀多為非特異性，如體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊、腹痛、腹脹等，大部分腫瘤發(fā)現(xiàn)時體積相對較大，少部分患者除了血清CA125 不同程度升高，其他腫瘤指標一般陰性。伴甲亢的病例僅占少數(shù)，文獻指出其發(fā)生率約5%[6]。本組病例中4 例患者術(shù)前檢查腫瘤指標，1 例顯示CA125輕度增高，10例均無甲亢臨床癥狀，9例術(shù)前未進行甲狀腺相關(guān)實驗室激素檢查，僅1例甲狀腺相關(guān)激素提示甲狀腺機能亢進。

卵巢甲狀腺腫CT表現(xiàn)特征：本文結(jié)合本組10例SO及文獻分析，總結(jié)了SO的CT特征表現(xiàn)，主要包括：(1)附件區(qū)囊性或囊實性病變，單側(cè)多見，邊界清，本組病例與之表現(xiàn)一致；(2)腫瘤體積較大，本組病例60%腫塊最小徑線大于100mm，分析其原因可能與患者早期無明顯臨床癥狀，未能及時就診有關(guān)。(3)囊腔平掃呈高密度，一般比膀胱內(nèi)尿液密度要高，Ikeuchi等[7-8]分析認為病變囊腔密度高低主要與囊內(nèi)碘化甲狀腺素濃度不同有關(guān)，后者對X線有吸收作用，囊腔高密度發(fā)生率為86%，而本組病例囊腔呈高密度僅占10%，本文認為這是本組病例誤診率較高的一個重要原因；(3)病變實性部分一般密度較高，類似甲狀腺的密度，增強后多數(shù)如甲狀腺腫樣明顯強化，而本組組病例表現(xiàn)為不同程度的強化，僅2例病變實性成分強化顯著，本文認為此為誤診另一重要因素；(4)囊壁或?qū)嵭圆糠謨?nèi)可見點狀、線狀、蛋殼狀鈣化，尤其是蛋殼狀或環(huán)形鈣化具有診斷特征性，本組病例鈣化率達60%，與文獻報道較相似[5,8-10]，筆者認為伴鈣化征象是SO的診斷最重要CT特征之一。

本組病例未行MR檢查，但文獻提示[7,11]MR對SO囊腔內(nèi)信號上具有一定特點，T2WI呈相對特征性的高/低信號，此信號特征與病變甲狀腺球蛋白、膠凍樣物質(zhì)含量不同相關(guān)。

卵巢甲狀腺腫病理特征：SO鏡下腫瘤特點是由大小不等的甲狀腺濾泡構(gòu)成(圖6)。(1)腫瘤甲狀腺組織含量達100%；(2)腫瘤含50%以上甲狀腺組織，其余成分為畸胎瘤；(3)腫瘤甲狀腺組織未達到50%，但患者伴顯著的甲亢臨床癥狀；(4)腫瘤甲狀腺組織含量小于50%，但標本為成熟畸胎瘤，存在大量肉眼可見的甲狀腺組織。以上是SO病理診斷需要具備的四個特點。

圖6 SO鏡下見腫瘤由大小不等的甲狀腺濾泡構(gòu)成，被增生的纖維組織分隔、包繞成結(jié)節(jié)狀病灶，局灶淋巴細胞浸潤，局部濾泡上皮呈乳頭狀增生，細胞核稍顯增大，腫瘤內(nèi)可見鈣化，(HE×100)。

卵巢甲狀腺腫CT誤診分析: 本組病例術(shù)前僅1例診斷為SO(實驗室檢查提示甲狀腺功能亢進)，其余9例均誤診為卵巢囊腺瘤/癌，分析其誤診因素可能有：(1)SO的發(fā)病率相對較低，影像及臨床醫(yī)生均對其認識不充分，影像醫(yī)師分析圖像時未考慮到此病，臨床醫(yī)師又未能及時對患者做甲亢相關(guān)實驗室激素檢查；(2)病變多呈囊性/囊實性，基于發(fā)病率，影像醫(yī)師診斷時首先考慮卵巢上皮源性腫瘤，卵巢囊腺瘤可能，當平掃囊腔密度不高時，容易誤診為漿液性囊腺瘤；而囊腔密度較高時，亦容易誤診為粘液性囊腺瘤；(3)少數(shù)病變實性成分較多，強化顯著，伴腹水，且伴腫瘤指標升高，尤其是CA125，易誤診為卵巢惡性病變，如卵巢囊腺癌；(4)部分伴鈣化病例會誤診為卵巢畸胎瘤；(5)大部分SO患者既無典型的臨床表現(xiàn)，又無特異性的生化指標?？偟膩碚f，卵巢病變存在多樣性，亦可合并多種病變(如碰撞瘤)，影像學表現(xiàn)也不一定表現(xiàn)典型，因此準確判斷病變的性質(zhì)仍需病理確診。

綜上所述，SO具有一定CT特征：(1)大部分病變邊界清、體積較大；(2)囊壁/分隔伴有鈣化發(fā)生率較高，“斑點”狀、“線”狀/“蛋殼”狀鈣化為其特征；(3)平掃見高密度囊腔及增強實性成分強化顯著，更加支持SO診斷。本文認為準確認識SO以上CT征象特點，分析診斷時能考慮到其可能性，有助于提高其術(shù)前診斷的準確率。