劉 瑞 蘇冠琴

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科(內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

肺癌是最常見的惡性腫瘤，隨著CT的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，對(duì)于早期或無癥狀的肺結(jié)節(jié)，其良惡性的鑒別具有非常重要的臨床意義[1-3]。傳統(tǒng)CT基于肺結(jié)節(jié)形態(tài)特征及密度定性診斷，但診斷率較低，容易造成誤診[4]。隨著功能影像技術(shù)的發(fā)展，CT灌注成像逐漸被越來越多應(yīng)用于臨床肺結(jié)節(jié)診斷，可評(píng)價(jià)局部組織血流動(dòng)力學(xué)，但僅支持肺動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈單一血管評(píng)估，不符合肺血供特點(diǎn)，因此具有一定的局限性[4]。近年來，320排CT雙入口灌注成像逐漸應(yīng)用于鑒別良惡性肺結(jié)節(jié)中，其通過灌注軟件計(jì)算肺動(dòng)脈血流量(PF)、支氣管動(dòng)脈血流量(BF)、灌注指數(shù) (PI)分析肺結(jié)節(jié)血供模式，且不會(huì)遺漏血供較少的血流灌注量，能夠?yàn)殍b別診斷提供更多信息[5]。本研究回顧性分析本院收治的行320排CT雙入口灌注成像掃描、經(jīng)臨床證實(shí)的80例肺結(jié)節(jié)患者，以期更好把握血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2020年4月本院收治并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)或臨床隨訪后證實(shí)的80例肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)或臨床隨訪證實(shí)；年齡35～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；器官衰竭；臨床資料不完整者；磨玻璃樣結(jié)節(jié)、肺轉(zhuǎn)移瘤及其他少見惡性腫瘤。男43例，女37例，年齡35～75歲，平均年齡(57.23±6.04)歲；其中肺腺癌17例，肺鱗癌10例，小細(xì)胞肺癌11例，炎性病變28例，肺結(jié)核14例。

1.2 研究方法CT雙入口灌注掃描：東芝 Aquilion ONE 320排CT。行常規(guī)肺部平掃后動(dòng)態(tài)容積掃描和灌注成像，灌注掃描范圍16cm：高壓注射器以5mL/s經(jīng)手背靜脈注射碘海醇50mL，行增強(qiáng)掃描。灌注成像于注入對(duì)比劑延遲2s開始掃描，間隔2s掃描一次，15個(gè)容積序列。管電壓100KV，管電流75mA，探測(cè)器320×0.5mm，轉(zhuǎn)速0.5s/r，層厚0.5mm，矩陣512×512。經(jīng)工作站處理數(shù)據(jù)：應(yīng)用灌注軟件分析雙入口灌注參數(shù)，消除偽影后將主、肺動(dòng)脈干為輸入動(dòng)脈，以左心房?jī)?nèi)對(duì)比劑達(dá)峰值時(shí)間點(diǎn)為區(qū)分體、肺循環(huán)界值。后處理后獲得PF、BF、PI=PF/(PF+BF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組強(qiáng)化特征參數(shù)比較惡性結(jié)節(jié)組平掃值、強(qiáng)化值及增強(qiáng)峰值均高于良性結(jié)節(jié)組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組強(qiáng)化特征參數(shù)比較

2.2 兩組灌注參數(shù)比較惡性結(jié)節(jié)組BF高于良性結(jié)節(jié)組，PF和PI低于良性結(jié)節(jié)組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組灌注參數(shù)比較

2.3 320排CT雙入口灌注參數(shù)診斷良惡性肺結(jié)節(jié)與組織病理結(jié)果對(duì)照術(shù)后組織病理結(jié)果或臨床隨訪后證實(shí)的80例肺結(jié)節(jié)患者中良性肺結(jié)節(jié)42例，惡性肺結(jié)節(jié)36例，與最終結(jié)果對(duì)照，320排CT雙入口灌注參數(shù)診斷肺結(jié)節(jié)時(shí)將3例良性病變?cè)\斷為惡性腫瘤，2例惡性腫瘤診斷為良性病變，320排CT雙入口灌注參數(shù)診斷良惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度94.74%(36/38)，特異度97.50%(39/40)，準(zhǔn)確性為93.75(75/80)，見表3。

表3 320排CT雙入口灌注參數(shù)診斷良惡性肺結(jié)節(jié)與最終結(jié)果對(duì)照(n)

2.4 惡性肺結(jié)節(jié)的PI值的ROC曲線ROC曲線下面積為0.779，最佳診斷閾值為58.23，敏感度為91.36%，特異度為68.19%，陽性預(yù)測(cè)值88.15%，陰性預(yù)測(cè)值86.11%，見圖1～圖3。

圖1 惡性肺結(jié)節(jié)PI值的ROC曲線。

圖2 男性 50歲 右肺門結(jié)節(jié)患者，病理：粘液表皮樣癌(手術(shù)切除獲取病理)。圖2A：為肺動(dòng)脈期結(jié)節(jié)內(nèi)無血管影；圖2B：為主動(dòng)脈期結(jié)節(jié)內(nèi)形態(tài)及分布不均勻的腫瘤血管影；圖2C：為灌注圖紅色區(qū)域代表腫塊的血管通透性明顯升高。圖2D：為時(shí)間密度曲線圖，緩升緩降型，在肺動(dòng)脈期無上升支，在主動(dòng)脈期逐漸上升，增強(qiáng)峰值較低，峰值出現(xiàn)在主動(dòng)脈強(qiáng)化峰值后，表現(xiàn)肺癌支氣管動(dòng)脈供血。圖3 女性76歲 右肺門炎性結(jié)節(jié)患者(抗炎治療后完全吸收)。圖3A：為肺動(dòng)脈早期邊緣擴(kuò)張肺動(dòng)脈影；圖3B：為主動(dòng)脈期結(jié)節(jié)內(nèi)粗細(xì)均勻、分布均勻的擴(kuò)張血管影。圖3C：為灌注圖，藍(lán)色代表腫塊的血管通透性無明顯升高。圖3D：為時(shí)間密度曲線圖，速升緩降型，肺動(dòng)脈期明顯上升支，在主動(dòng)脈期繼續(xù)上升，增強(qiáng)峰值較高，峰值出現(xiàn)在主動(dòng)脈強(qiáng)化峰值前，表現(xiàn)炎性結(jié)節(jié)肺、支氣管動(dòng)脈供血。

3 討 論

肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別一直是肺部影像診斷的難點(diǎn)及重點(diǎn)，準(zhǔn)確診斷肺結(jié)節(jié)，是肺結(jié)節(jié)管理中最常見和最重要的工作[6-7]，利用CT灌注成像的功能學(xué)和形態(tài)學(xué)結(jié)合，可以提高肺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。

既往研究采用多層螺旋CT肺灌注成像，可顯示病變內(nèi)血流信息，但受探測(cè)器寬度限制，且掃描速度較慢。同時(shí)分析軟件僅支持單一血供，因此存在一定局限性[8]。而本研究采用320排CT掃描儀，可完整覆蓋整個(gè)病灶，且可覆蓋不同層面不同位置的多個(gè)肺結(jié)節(jié)及血管分支，從而準(zhǔn)確反映結(jié)節(jié)整體血供情況，且掃描速度快，具有運(yùn)動(dòng)對(duì)位校正功能，患者屏氣時(shí)間較短，可操作性強(qiáng)。同時(shí)運(yùn)用灌注模型分析貼近肺組織雙重血供的生理特征，對(duì)于鑒別診斷提供了更多血流分布信息[9-11]。本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)組BF高于良性肺結(jié)節(jié)組，PF和PI低于良性結(jié)節(jié)組，與郭成偉等[12]報(bào)道一致，說明灌注參數(shù)可對(duì)良惡性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，這是由于腫瘤組織中血管密度不同，因此血流灌注情況也不同，通過320排CT雙入口灌注成像獲得參數(shù)可反應(yīng)腫瘤新生血管生成情況，進(jìn)而評(píng)估良惡性結(jié)節(jié)。進(jìn)一步分析兩組灌注參數(shù)不同原因：惡性結(jié)節(jié)會(huì)釋放促血管生成因子，促進(jìn)病灶內(nèi)新血管形成，但其管壁欠成熟，基底膜不完整，且惡性結(jié)節(jié)由支氣管動(dòng)脈供血，因此BF會(huì)上升，PF和PI降低；而良性結(jié)節(jié)以肺動(dòng)脈供血為主，大多數(shù)病變少血，血流速度較慢，因此BF上升并不明顯，而PF和PI升高[13]。在強(qiáng)化特征參數(shù)中，惡性結(jié)節(jié)組平掃值、強(qiáng)化值及增強(qiáng)峰值較良性結(jié)節(jié)組高，這是由于結(jié)節(jié)的增強(qiáng)程度是由對(duì)比劑量和血管豐富程度所決定，而惡性結(jié)節(jié)血管較為豐富，對(duì)比劑量較大，因此增強(qiáng)程度越明顯。本研究以病理診斷或臨床隨訪后證實(shí)為最終診斷結(jié)果，與其進(jìn)行對(duì)照，320排CT雙入口灌注參數(shù)診斷良惡性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性為93.75%，敏感性94.74%，特異性97.50%，與彭楠等[14]結(jié)論一致，說明320排CT雙入口灌注參數(shù)對(duì)良惡性肺結(jié)節(jié)的的診斷率較高。本研究進(jìn)一步對(duì)雙入口灌注值PI進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果表明，PI診斷惡性肺結(jié)節(jié)ROC曲線下面積為0.779，最佳診斷閾值為58.23，敏感度為91.36%，特異度為68.19%，因此我們可初步把雙入口灌注值PI作為一個(gè)鑒別診斷良惡性肺結(jié)節(jié)的指標(biāo)。但本研究中5例患者出現(xiàn)誤診，分析其原因可能與良性肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)較大PI值所致。

綜上所述，320排CT雙入口灌注成像具有安全、有效及無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可鑒別診斷良惡性肺結(jié)節(jié)，臨床應(yīng)推廣應(yīng)用。