邵俊偉 潘學(xué)兵 袁志鵬 何 宇

東莞市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 (廣東 東莞 523000)

小細(xì)胞肺癌(small-cell lung cancer, SCLC)是源于支氣管黏膜、腺體的一類肺部惡性腫瘤， SCLC的胞質(zhì)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能夠分泌組胺、激肽以及5-羥色胺等物質(zhì)[1]。支氣管鏡下可見SCLC浸潤(rùn)顯著，病變侵襲范圍較廣并且與周圍正常組織的邊界不清楚，引起機(jī)體支氣管管腔狹窄、充血及腫脹明顯，嚴(yán)重可見帶血分泌物。SCLC約占肺癌15%，具有侵襲性強(qiáng)、低分化特點(diǎn)，早期便可發(fā)生淋巴、血行轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)處于廣泛期(extensive disease, ED)，而處于局限期(limited disease, LD)的SCLC患者的5年生存率低于5%[2-3]。因此，早期診斷、篩查對(duì)預(yù)防、臨床治療SCLC，延長(zhǎng)SCLC患者生存率具有重要意義。18F-FDG PET/CT是指以18F-氟脫氧葡萄糖作為顯像劑，進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描，可以展示腫瘤的病灶以及全身淋巴轉(zhuǎn)移情況，可以進(jìn)行無創(chuàng)性評(píng)價(jià)腫瘤臨床治療效果以及腫瘤病灶的轉(zhuǎn)移潛能[4-5]。本研究通過回顧分析2017年1月至2019年3月我院收治60例初次確診為SCLC患者臨床資料，分析18F-FDG PET/CT對(duì)初診SCLC分期及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2019年3月于我院收治的初次經(jīng)病理確診為SCLC患者60例的臨床資料，男26例，女34例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡22～65歲；預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月；經(jīng)病理組織學(xué)初次確診為SCLC者且未接受過治療；影像學(xué)顯示存下1個(gè)及以上可測(cè)量病灶直徑超過2cm；臨床資料完整；隨訪時(shí)間超過半年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非小細(xì)胞癌患者或者伴有其他惡性腫瘤患者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損傷以及高危高血壓、嚴(yán)重糖尿病患者；有器官移植史。

1.2 方法采用SIEMENS Biograph 16 PET/CT儀，顯影劑是18氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)，pH值6.0～7.0，放化純度超過95%。所有檢測(cè)前需要禁食6h，同時(shí)對(duì)患者的身高、體重進(jìn)行測(cè)量，檢測(cè)患者血糖水平，控制血糖水平(＜8mmol/L)。18F-FDG注入劑量按照(4.40～5.55)Mbq/kg范圍進(jìn)行注射，患者需要先行避光、安靜、平臥1h后在進(jìn)行PET/CT全身顯影掃描。先采集患者CT圖像，掃描范圍為頭顱至股骨上段，CT掃描參數(shù)：120kV、50mAs，層厚5.0mm，準(zhǔn)直5.0mm，螺距1.25，0.5ms/轉(zhuǎn)。PET掃描采用3D模型，采集5～6個(gè)床位，每個(gè)床位2～3min。CT數(shù)據(jù)衰減校正，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自帶圖像重建(OSEM)技術(shù)重建圖像，軟件自動(dòng)完成圖像融合。

1.3 圖像處理分析由2名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在Xeleris工作站上對(duì)PET、CT以及重建圖像進(jìn)行單獨(dú)閱片，若存在意見不統(tǒng)一時(shí)，則由另一位高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片。采用ROI在CT圖像上勾畫出肺部病灶并記錄病灶體積，然后在PET圖像上勾畫出異常濃聚病灶并記錄病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，若患者肺部病灶外存在18F-FDG異常攝取增高，則認(rèn)為患者存在SCLC病灶轉(zhuǎn)移。依據(jù)患者的病灶體局、病灶轉(zhuǎn)移分布情況對(duì)SCLC患者進(jìn)行分期，采用美國(guó)退伍軍人醫(yī)院制定的兩期分期法[7]進(jìn)行分期：LD期，表現(xiàn)為病灶處于胸腔一側(cè)，可以在同一放射視野囊括；ED期，表現(xiàn)為病灶不僅僅處于一側(cè)胸腔，包括血行播散、惡性胸腔積液以及惡性心包積液[8]。LD期對(duì)應(yīng)TNM分期中Ⅰ～Ⅲ期，ED期對(duì)應(yīng)TNM分期中Ⅳ期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示，滿足正態(tài)分布與方差齊性檢驗(yàn)則采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不滿足則采取Mann-Whitney U檢驗(yàn)；采用Kappa檢驗(yàn)法比較經(jīng)驗(yàn)臨床分期與18F-FDG PET/CT檢測(cè)法分期的一致性，Kappa值≥0.75表明一致性較好，0.4≤Kappa值＜0.75表明一致性一般，Kappa值＜0.4表明一致性較差；采用Kaplan-Meier生存分析患者生存率以及中位生存率并繪制生存曲線，并采用log-rank法分析患者生存時(shí)間差異性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SCLC分期比較經(jīng)TNM分期結(jié)果顯示Ⅰ～Ⅲ期31例，Ⅳ期28例；經(jīng)18F-FDG PET/CT檢查顯示LD期36例，ED期24例，見表1。與TNM分期相比，18F-FDG PET/CT檢查對(duì)SCLC患者LD期診斷的靈敏度為96.88%，特異度為82.14%，kappa值為0.797。

表1 SCLC分期比較[n]

2.2 兩組患者SUVmax比較SCLC患者的SUVmax范圍為4.21～23.15，中位為11.22。LD期、ED期SCLC患者的SUVmax比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者SUVmax

2.3 SCLC患者生存分析跟蹤隨訪60例SCLC患者1年，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后進(jìn)展35例，死亡28例，1年整體存活率為53.33%，疾病無進(jìn)展存活率為41.67%，疾病無進(jìn)展中位生存時(shí)間為10.20個(gè)月，見圖1。

圖1 SCLC患者總體生存期及疾病無進(jìn)展生存期。圖2 LD期、ED期SCLC患者總體生存期及疾病無進(jìn)展生存期。圖3 不同SUVmax水平SCLC患者總體生存期及疾病無進(jìn)展生存期

2.4 不同分期SCLC患者1年生存情況比較分析LD期SCLC患者1年內(nèi)死亡13例，1年存活率為63.89%；ED期SCLC患者1年內(nèi)死亡15例，1年存活率為37.50%，中位生存時(shí)間為10.10個(gè)月，無進(jìn)展中位生存時(shí)間為5.50個(gè)月；兩組患者的整體生存分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者疾病無進(jìn)展生存分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見圖2。

2.5 不同分期SCLC患者1年的生存情況比較分析

以SUVmax＜11.22、SUVmax≥11.22的方式將SCLC患者分為2組，SUVmax≥11.22組患者死亡16例，1年整體存活率為48.39%，中位生存時(shí)間為10.80個(gè)月，SUVmax＜11.22組患者死亡12例，1年整體存活率為58.62%，整體兩組患者的整體生存分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見圖3。SUVmax≥11.22組疾病進(jìn)展19例，中位生存時(shí)間為9.50個(gè)月，SUVmax＜11.22組疾病進(jìn)展15例，中位生存時(shí)間為10.50個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見圖3。

3 討 論

SCLC具有侵襲能力強(qiáng)、惡性程度較高、生長(zhǎng)速度快以及早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移等特征，若不采取治療SCLC患者的中位生存時(shí)間低于4個(gè)月，放療、化療可以提高SCLC患者的中位生存時(shí)間，SCLC患者臨床治療方案主要是根據(jù)SCLC患者臨床分期進(jìn)行個(gè)性化制定[9-10]。因此，對(duì)初診SCLC患者的臨床分期的判定對(duì)SCLC患者臨床治療具有重要意義。SCLC臨床分期主要有TNM分期以及LD/ED兩種分期方法。TNM分期可以體現(xiàn)機(jī)體腫瘤情況，T為原發(fā)灶的發(fā)生情況，N是淋巴結(jié)受累情況，M是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。LD期主要是指患者病灶發(fā)生在胸腔一側(cè)，同一放射區(qū)域可見，對(duì)應(yīng)TNM分期中Ⅰ～Ⅲ期。ED期是指病灶發(fā)生范圍超過一側(cè)胸腔，還包括惡性心包積液、胸腔積液以及血行擴(kuò)散，對(duì)應(yīng)TNM分期中Ⅳ期。

18F-FDG PET/CT檢測(cè)是以腫瘤組織中的Warburg效應(yīng)作為生化基礎(chǔ)，一次掃描就能檢查患者全身狀況，通過反映機(jī)體的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、糖酵解過程，經(jīng)圖像、SUV進(jìn)行顯示，具有相對(duì)穩(wěn)定與客觀的檢查特點(diǎn)，通過檢測(cè)活體腫瘤組織中的18F-FDG的代謝情況來反應(yīng)機(jī)體中腫瘤組織細(xì)胞的生物學(xué)狀態(tài)，即不僅可以檢測(cè)腫瘤病原灶的影像血特點(diǎn)，還可以反應(yīng)患者全身淋巴結(jié)受累情況以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床研究顯示，18F-FDG PET/CT可以用于多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期以及對(duì)多發(fā)性骨髓瘤病灶的葡萄糖代謝活性具有評(píng)價(jià)作用[11]。本研究對(duì)我院收治的初診SCLC患者的分期進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)TNM分期結(jié)果顯示其中表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅲ期的患者有31例，Ⅳ期患者有28例，18F-FDG PET/CT檢查顯示LD期36例，ED期24例，比較兩種SCLC分期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT對(duì)SCLC患者LD期診斷靈敏度為96.88%，特異度為82.14%，kappa值為0.797，由此表明18F-FDG PET/CT對(duì)SCLC臨床分期具有一定的診斷價(jià)值。

18F-FDG PET/CT在NSCLC的臨床診治、預(yù)后評(píng)估中表現(xiàn)出較高的優(yōu)越性，尤其是其中的半定量檢測(cè)指標(biāo)SUV，SUV可以準(zhǔn)確的反應(yīng)腫瘤組織中的葡萄糖代謝程度。在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性的乳腺癌的臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同孕激素受體、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2表達(dá)水平、腫瘤分級(jí)以及分子分型對(duì)SUVmax大小均有影響，其還表示SUVmax與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性的乳腺癌患者的總生存期有關(guān)[12]。有研究顯示[13]，18F-FDG PET/CT對(duì)SCLC患者化療療效具有預(yù)測(cè)作用，同時(shí)對(duì)SCLC化療反應(yīng)具有一定的監(jiān)測(cè)作用。本研究結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)LD期、ED期SCLC患者的SUVmax比較差異不顯著，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)LD期、ED期患者的1年整體生存分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而1年疾病無進(jìn)展生存分析顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，以SCLC患者中位SUVmax水平(11.22)對(duì)SCLC患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)高水平SUVmax與低水平SUVmax患者的1年整體生存曲線、疾病無進(jìn)展生存分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者[14]認(rèn)為18F-FDG PET/CT對(duì)區(qū)分血清乳酸脫氫酶正常的初診SCLC患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，能夠?yàn)榛焸€(gè)體方案制定提供參考依據(jù)。還有研究[15]表明，小細(xì)胞癌原發(fā)灶的SUVmax與患者的預(yù)后的關(guān)系不明確。由此表明，18F-FDG PET/CT檢查中的SUVmax對(duì)小細(xì)胞癌患者預(yù)后的評(píng)估作用存在爭(zhēng)議，本研究結(jié)果與部分前人研究結(jié)果相似，存在差異的原因可能是因?yàn)楸狙芯恐械臉颖玖枯^少，因此，18F-FDG PET/CT的SUVmax對(duì)SCLC患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值還需要進(jìn)一步研究，擴(kuò)大樣本數(shù)量與延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述，18F-FDG PET/CT對(duì)SCLC臨床分期具有一定的診斷價(jià)值，而對(duì)患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值還需要進(jìn)一步研究啊。