高麗娟 張芳芳 劉艷廣趙祖紅 張 倩

保定市第一中心醫(yī)院總院醫(yī)學(xué)影像一科(河北 保定 071000)

甲狀腺癌是一種較為常見的惡性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡上皮，早期臨床表現(xiàn)為無痛性頸部腫塊或結(jié)節(jié)，隨著疾病的發(fā)展，腫瘤可壓迫周圍的器官或組織，造成患者呼吸困難、吞咽障礙、頸靜脈怒張等臨床表現(xiàn)。目前，療甲狀腺癌的根本治療方法是實(shí)施手術(shù)[1-2]，而術(shù)前診斷是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，決定手術(shù)是否能順利進(jìn)行的關(guān)鍵,但既往甲狀腺癌的誤診率較高[3]。目前常用于診斷甲狀腺癌的方法包括超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography，CT)、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)在甲狀腺癌的診斷領(lǐng)域承擔(dān)日趨重要的作用，其中超聲診斷無創(chuàng)、便捷，是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的基本方法[4]，MRI對觀察軟組織病灶具有獨(dú)特優(yōu)勢[5]。本研究采用彩色多普勒超聲(Color doppler ultrasound，CDUS)和MRI診斷我院甲狀腺癌患者，旨在探討上述兩種檢測方案對甲狀腺癌的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年2月至2018年12月期間我院120例甲狀腺癌患者的術(shù)前CDUS、MRI影像學(xué)資料。其中男性48例，女性72例，年齡36-58歲，平均(41.23±4.12)歲；病程0.8-3.1年，平均(2.12±1.01)年；病理類型：乳頭狀癌89例、濾泡狀癌17例、髓樣癌9例、未分化癌5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診；均行CDUS和MRI檢查，且兩項(xiàng)檢查間隔＜3天；排除標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)異常、不能配合本實(shí)驗(yàn)檢查者；合并其他惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重凝血功能障礙、或近期正接受相關(guān)藥物治療者；病歷資料不全者；處于妊娠或哺乳期；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。納入研究的研究對象及其家屬對本研究內(nèi)容知情且簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CDUS檢查 在醫(yī)師的輔助下，患者取仰臥位。暴露頭頸部并對周圍皮膚進(jìn)行清潔。隨后涂抹耦合劑，采用SIEMENS G50多普勒超聲診斷儀對甲狀腺進(jìn)行全方位掃描,包括雙頸區(qū)，鎖骨上、氣管旁淋巴結(jié)等。觀察病灶大小、數(shù)目、邊界、血流、內(nèi)部回聲等。甲狀腺癌變超聲指征[7]：低回聲結(jié)節(jié)，彩色血流，結(jié)節(jié)微鈣化、腫瘤邊緣不規(guī)則，模糊不清、結(jié)節(jié)前后徑大于橫徑、實(shí)性結(jié)節(jié)。操作閱片由超聲科兩位高年資醫(yī)生共同完成。

1.2.2 MRI檢查 采用3.0TMR掃描儀(飛利浦Ingenia)進(jìn)行掃描，采用單通道表面柔軟線圈。掃描序列：冠狀位、軸位快速自旋回波常規(guī)T2WI和脂質(zhì)抑制T2WI，重復(fù)時(shí)間3000ms，回波時(shí)間94ms，層厚3mm，層間距1.5mm，b值1000s/mm2，必要時(shí)做增強(qiáng)掃面，觀察序列為快速自旋回波T1WI。觀察病灶大小、數(shù)目、邊界、密度、鈣化情況等。甲狀腺癌變MRI征象[8]：瘤體周圍可見包膜樣低信號(hào)影；甲狀腺周圍組織發(fā)生浸潤性改變、頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移、且存在不均勻信號(hào)。操作閱片由磁共振室兩位高年資醫(yī)生共同完成，以兩者意見一致為最終結(jié)果。若兩位醫(yī)師的意見不一致，則需要上報(bào)給主管醫(yī)師，多方交換意見并詳細(xì)分析病情，最終達(dá)成統(tǒng)一意見之后方可完成最終評估。

1.2.3 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn) 超聲標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)形態(tài)類圓形；(2)頸區(qū)淋巴結(jié)直徑大于8mm，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)直徑大于5mm；(3)內(nèi)部低回聲伴鈣化點(diǎn)、具有明顯的囊性壞死以及高回聲團(tuán)；(4)淋巴門消失或偏心。以上符合2條即可診斷為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：周圍肌肉信號(hào)強(qiáng)度無顯著區(qū)別，則為T1加權(quán)像表現(xiàn)；T2加權(quán)像信號(hào)相比肌肉出現(xiàn)明顯增高；成簇淋巴結(jié)≥3枚，淋巴結(jié)直徑(單體)≥13mm且存在顯著的強(qiáng)化掃描高信號(hào)。

1.2.4 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) CDUS和MRI聯(lián)合診斷甲狀腺癌依據(jù)以下原則: CDUS和MRI兩者均診斷為甲狀腺癌，則最終結(jié)果為甲狀腺癌陽性；兩者中只有一個(gè)診斷為甲狀腺癌則也診斷為甲狀腺癌陽性；兩者均排除甲狀腺癌則為陰性。

1.3 觀察指標(biāo)CDUS和MRI單一診斷及聯(lián)合診斷甲狀腺癌的檢出率、兩種檢查方法對病灶形態(tài)、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲/信號(hào)、鈣化灶、血流信號(hào)檢出情況、對微小甲狀腺癌、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢測方法與病理診斷結(jié)果符合率比較CDUS和MRI的診斷甲狀腺癌與病理檢查的診斷符合率無明顯差異(P＞0.05)，兩者的診斷符合率均低于兩者聯(lián)合的診斷符合率(P＜0.05)，見表1。

表1 不同檢測方法與病理診斷結(jié)果符合率比較

2.2 甲狀腺癌患者病灶CDUS和MRI影像學(xué)特征顯示情況比較CDUS和MRI對甲狀腺癌病灶數(shù)目、信號(hào)不均勻的檢出率無明顯差異(P＞0.05)；CDUS對鈣化灶、內(nèi)部血流信號(hào)的檢出率高于MRI，而對形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的檢查率低于MRI(P均＜0.05)，見表2

表2 甲狀腺癌患者病灶CDUS和MRI影像學(xué)特征顯示情況比較[n(%)]

2.3 不同檢測方法對微小癌病灶檢出率比較病理檢出微小乳頭狀癌15例，CDUS檢出微小乳頭狀癌7例，MRI檢出微小乳頭狀癌2例，CDUS的對微小乳頭狀癌的檢出率高于MRI(P＜0.05)，見表3。

表3 不同檢測方法與微小癌病灶檢出率比較

2.4 不同檢測方法對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率比較經(jīng)病理檢查確診頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移91例，CDUS檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76例，MRI檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移80例，兩種方法對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率無明顯差異(P＞0.05)。

表4 不同檢測方法對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷檢出率比較

3 討 論

3.1 甲狀腺癌的影像學(xué)診斷甲狀腺癌總體預(yù)后較好，但無有效預(yù)防措施[11]。病理活檢為有創(chuàng)操作，部分身體素質(zhì)低下、且存在顯著基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)用受到限制[12]。目前臨床常用影像學(xué)方法進(jìn)行術(shù)前診斷，如B超、MRI等，每種影像學(xué)方法具有其特征。然而由于不同患者的臨床實(shí)際情況具有較大差異，因此在確保安全性以及可適應(yīng)性的前提之下，探究出具有較高診斷準(zhǔn)確性的診斷方法是非常重要的。本研究對比B超、MRI對甲狀腺癌的檢出率、對甲狀腺病灶影像學(xué)特征顯示情況及對微小癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，旨在為臨床診斷方案的選取發(fā)揮參考價(jià)值。

3.2 不同影像學(xué)方法對甲狀腺癌的檢出率和病灶特征顯示情況比較超聲檢查能很好的顯示甲狀腺的大小、數(shù)目、回聲等，彩色多普勒對于甲狀腺病灶的血管和血流分布情況能夠進(jìn)行良好的識(shí)別和顯示，且可重復(fù)性好，操作快捷方便，因而應(yīng)用范圍廣泛[13]。但甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)復(fù)雜，在實(shí)際鑒別的過程中極其容易混淆[14]。MRI可直接顯示冠狀面、橫斷面等各個(gè)方向的影像，對病灶信號(hào)強(qiáng)弱、腫瘤邊緣情況以及強(qiáng)化特征的反應(yīng)發(fā)揮良好的檢測效果、有無周圍組織侵犯轉(zhuǎn)移等觀察具有獨(dú)特優(yōu)勢,但目前尚無研究證明MRI可有效鑒別良惡性腫瘤，且有時(shí)圖像容易出現(xiàn)重疊，造成臨床醫(yī)師主觀判斷失誤，從而增加了其診斷難度[15]。各影像學(xué)方法均有其優(yōu)劣勢，所以聯(lián)合診斷可能更全面。孫玉梅[16]的研究顯示，CDUS聯(lián)合MRI對甲狀腺癌的檢出率高于CDUS或MRI單獨(dú)的檢出率，而CDUS與MRI的檢出率無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，CDUS與MRI對甲狀腺癌的檢出率分別為78.33%、76.67%，兩者間無明顯差異，而低于兩者聯(lián)合的檢出率94.17%。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，說明CDUS與MRI聯(lián)合檢查與病理檢查的符合率更高，這可能是因?yàn)閮煞N檢查優(yōu)勢互補(bǔ)所致。本研究還發(fā)現(xiàn)，CDUS對鈣化灶、內(nèi)部血流信號(hào)的檢出率相比MRI存在顯著的優(yōu)勢；而對形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的檢查率方面，MRI具有更高的應(yīng)用價(jià)值。究其原因，在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，正常組織血供不足，因而常發(fā)生壞死、組織內(nèi)鈣鹽沉積形成鈣化灶[17],與此同時(shí)，大量新生血管生成同樣能夠提示腫瘤的發(fā)生[18]。CDUS對鈣化的敏感性和對血流信號(hào)探測準(zhǔn)確性更高，而MRI對周圍軟組織的分辨力高于CDUS，更能清晰的顯示病灶的邊緣和形態(tài)[19]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這些結(jié)論，兩種方法均有各自優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證本實(shí)驗(yàn)CDUS、MRI聯(lián)合診斷甲狀腺癌較單一診斷檢出率更高的觀點(diǎn)。

3.3 不同影像學(xué)方法對甲狀腺微小癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率比較甲狀腺微小癌的病理特點(diǎn)是腫瘤具有較為明顯的惡變結(jié)節(jié)，與此同時(shí)肉眼可見質(zhì)硬、灰白、邊界清晰的病灶[20]。因病灶小，臨床癥狀不典型，體檢常不易被發(fā)現(xiàn)[21]。目前對該病臨床仍以無創(chuàng)的超聲、MRI等影像學(xué)檢查為主。張波濤等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷甲狀腺微小癌的檢出率高于MRI。本研究也結(jié)果顯示，CDUS的對微小乳頭狀癌的檢出率較MRI更高，本研究觀點(diǎn)與上述研究觀點(diǎn)一致，說明CDUS更容易發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌，其原因可能是，甲狀腺微小癌直徑太小，MRI掃面容易漏掃，且微小癌周圍組織未受腫瘤侵犯，導(dǎo)致MRI對甲狀腺微小癌的定性診斷存在不足；而超聲可清晰顯示甲狀腺大小，血流分布，位置，邊界，內(nèi)部回聲等，圖像與解剖結(jié)構(gòu)相似，實(shí)體感強(qiáng)，對微小癌分辨率更高。本研究結(jié)果顯示，CDUS和MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率分別為83.52%、87.91，且兩者無明顯差異，說明兩種檢查方法均有較高的檢出率，這可能是因?yàn)?，CDUS可依據(jù)形態(tài)變圓，體積增大、內(nèi)部高回聲團(tuán)塊、淋巴結(jié)構(gòu)消失等特征對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)到較高的診斷準(zhǔn)確性；而MRI可對清楚地顯示頸部血管、淋巴結(jié)的位置、侵犯程度和范圍，也可較好地診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，CDUS與MRI聯(lián)合診斷甲狀腺癌的診斷符合率顯著高于單一項(xiàng)目檢測，因而聯(lián)合診斷策略更具優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。