陳科蘭

湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院超聲科 (湖南 株洲 412000)

因淺表淋巴結(jié)疾病生長位置不同，患者表現(xiàn)及預(yù)后存在明顯差異，通常需結(jié)合預(yù)判淺表淋巴結(jié)良、惡性以確定進(jìn)一步明確診療、干預(yù)方案，以往結(jié)合病史或體格核查難以明確腫物良惡性，而僅依賴于醫(yī)師觸診檢查的敏感性極低[1-2]。一方面隨著超聲技術(shù)發(fā)展，其檢查圖像分辨率、清晰度不斷得到提高，在淺表淋巴結(jié)疾病中的診斷效果得到廣泛肯定[3]。另一方面，MRI對于眾多病變?nèi)缛橄倌[塊、肺部結(jié)節(jié)等定性診斷的效能被證實(shí)優(yōu)于超聲[4]，但其診斷淺表淋巴結(jié)疾病是否更具優(yōu)勢尚少見報(bào)道，且該類疾病的影像學(xué)表現(xiàn)有待總結(jié)和明確。為此，此次研究旨在探究MRI及彌散加權(quán)成像(DWI)、超聲在淺表淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用，并明確其聯(lián)合的定性診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料以湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院2014年5月至2018年1月收治的68例因淺表淋巴結(jié)腫大但病因待查患者為研究對象，男36例，女32例，年齡2～72歲，中位年齡47歲，主要因局部淺表組織腫脹、疼痛或因偶然發(fā)現(xiàn)局部腫物或皮膚紅腫就診，具體部位包括頸部及鎖骨上淋巴結(jié)33例(48.53%)、腋窩淋巴結(jié)16例(23.53%)、腹股溝淋巴結(jié)13例(19.12%)、內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)3例(4.41%)、其他部位淋巴結(jié)3例(4.41%)。入院后均接受MRI及DWI、多普勒超聲等篩查，并最終經(jīng)超聲引導(dǎo)淋巴結(jié)粗針穿刺組織學(xué)檢查或手術(shù)病理學(xué)獲得明確診斷結(jié)果。

1.2 儀器飛利浦-ie33或西門子S2000型彩色多普勒超聲診斷儀(5～12MHz)；GE Signa Excite 1.5T超導(dǎo)MRI。

1.3 方法

1.3.1 超聲 以患者腫物位置確定檢查體位(確保能充分暴露腫物)，如檢查頸及鎖骨淋巴結(jié)時(shí)，將探頭側(cè)掃并向尾側(cè)方向成角，并從乳頭開始沿胸鎖乳突肌、斜方肌副神經(jīng)橫向掃查；觀察淋巴結(jié)病灶基本情況；然后加用彩色多普勒超聲，重點(diǎn)觀察多普勒血流顯像(CDFI)，例如血管分布情況與血管數(shù)量，并完成血流信號分級評定[4]：血流信號無、點(diǎn)狀閃爍狀不穩(wěn)定、穩(wěn)定且呈短棒狀、穩(wěn)定且豐富分別為0級、Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級。

1.3.2 MRI及DWI 根據(jù)患者腫物位置選擇體位，行軸面及冠狀面掃描，均行常規(guī)MRI平掃、SE T1WI 、SE T2WI及STIR序列掃描；隨后為SE-EPI DWI序列，采用EPI技術(shù)，采用EPI技術(shù)，TR/TE為4000/47～49ms，層厚/層間距為5/0mm，矩陣192×192，視野42cm×42cm，選取三個(gè)方向(X、Y、Z)施予擴(kuò)散梯度因子，b值依次取0、500s/mm2，每次掃描可取得多層圖像，掃描時(shí)間40～52s。圖像分析、數(shù)據(jù)測量由資深醫(yī)師完成，圖像傳至后處理工作站，之后獲得表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)偽彩圖，最終得出ADC值，并獲得最終診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理，對于計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率(%)呈現(xiàn)，以病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算超聲、MRI診斷淺表淋巴結(jié)良、惡性敏感性、特異性與準(zhǔn)確性；良、惡性淋巴結(jié)超聲、MRI特征進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，血流信號分級施行秩和檢驗(yàn)；對于計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)描述，ADC值對比施行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)、超聲及MRI診斷結(jié)果68例患者病理學(xué)明確診斷為良性46例，占67.65%；惡性22例，占32.35%。MRI聯(lián)合超聲診斷惡性淺表淋巴結(jié)的特異度、準(zhǔn)確率分別達(dá)91.30%、91.18%，明顯高于超聲、MRI任意一項(xiàng)單獨(dú)診斷(P＜0.05)，見表1～2。

表1 淺表淋巴結(jié)的病理診斷結(jié)果(n，%)

2.2 良、惡性淺表淋巴結(jié)超聲特征惡性病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界粗糙欠清，皮質(zhì)回聲寬闊型，內(nèi)部回聲低或無，相比于良性，其形態(tài)、邊界、皮質(zhì)與內(nèi)部回聲方面差異均顯著(P＜0.05)；與良性相比，惡性病灶血流信號分級分級更高(P＜0.05)，見表3～4。

表2 超聲、MRI及二者聯(lián)合診斷惡性淺表淋巴結(jié)的效能比較(%)

表3 良、惡性淺表淋巴結(jié)US特征比較(n)

2.3 良、惡性淺表淋巴結(jié)MRI特征與良性相比，惡性病灶囊性變、環(huán)形強(qiáng)化檢出率明顯高，ADC值顯著低(P＜0.05)，見表5。

表4 良、惡性淺表淋巴結(jié)的血流信號分級比較(n)

表5 良、惡性淺表淋巴結(jié)MRI特征比較[n(%)]

3 討 論

總結(jié)相關(guān)報(bào)道[5-6]發(fā)現(xiàn)臨床常見淺表淋巴結(jié)疾病包括脂肪瘤、炎性淋巴結(jié)及相關(guān)囊腫疾病等，惡性包括淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與脂肪肉瘤等，與本研究病理學(xué)確診結(jié)果一致。不同性質(zhì)淺表淋巴結(jié)疾病治療方案具有明顯差別，尤其是后者治療方案的選擇至關(guān)重要，且預(yù)后較差，而治療方案確定主要依賴于定性診斷結(jié)果?，F(xiàn)今定性淺表淋巴結(jié)疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為病理學(xué)，如通過粗針穿刺活檢可獲得充分組織，對明確病理結(jié)果極為重要，然而在臨床實(shí)際中，往往并非所有淺表淋巴結(jié)或病灶均適宜活檢，尤其是腫物細(xì)小，位置深、復(fù)雜(如鄰近血管)等，這類活檢難度不可小覷；且對于一些高齡體弱、凝血機(jī)制差的患者不宜進(jìn)行，甚至有學(xué)者將此類患者歸為穿刺活檢的相對或絕對禁忌證[7-8]。

超聲、MRI等作為臨床常用良惡性病灶或腫塊鑒別的的重要途徑，其中超聲因具備分高辨力、方便、實(shí)時(shí)、價(jià)廉等多重優(yōu)點(diǎn)而應(yīng)用最為廣泛[9]。常規(guī)超聲可通過呈現(xiàn)形態(tài)、邊緣、回聲等判斷腫塊性質(zhì)，但鑒于淺表淋巴結(jié)疾病種類繁多，其組織來源復(fù)雜，分布廣，致病因素多樣，其表現(xiàn)很多存在相互交叉重疊的部分，良、惡性病灶鑒別診斷的敏感性、特異性等仍不理想[10]。本研究結(jié)合CDFI特征分析，顯示惡性病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界粗糙模糊，皮質(zhì)回聲寬闊型，內(nèi)部回聲低或無；且與良性病灶相比，惡性病灶血流信號分級更高，與吳瑞明[11]等報(bào)道相符。惡性病灶質(zhì)地較硬，活動(dòng)度較小，超聲表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)整，邊界較模糊，內(nèi)部回聲低或無且不一致，CDFI顯示為邊緣型或混合型多血供。如脂肪肉瘤是常見惡性病灶，好發(fā)于腋窩深部和腹膜后，通常瘤體輪廓清晰，無包膜，內(nèi)呈均勻性低回聲，含纖維成分者呈不規(guī)則強(qiáng)回聲，病灶內(nèi)可壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)和強(qiáng)回聲鈣化灶，質(zhì)地堅(jiān)硬，內(nèi)部及周邊可見信號極為豐富[12]。

更值得關(guān)注的是，本研究MRI聯(lián)合超聲診斷惡性淺表淋巴結(jié)的特異度、準(zhǔn)確率分別達(dá)91.30%、91.18%，明顯高于其任意一項(xiàng)單獨(dú)診斷，提示二者均可作為定性診斷的重要輔助手段，且聯(lián)合檢查定性診斷特異度、準(zhǔn)確率更高。這是因?yàn)槌曤m然可從多方面提供淺表淋巴結(jié)診斷信息，但仍有一定局限，而MRI 有更好的軟組織密度分辨能力與血管流空效應(yīng)，無需增強(qiáng)即可準(zhǔn)確辨別淋巴結(jié)與周圍血管斷面等結(jié)構(gòu)[13]。張禎銘[14]等研究MRI檢查中，環(huán)形強(qiáng)化率惡性高于良性病灶、ADC值低于良性病灶。本研究顯示，與良性病灶相比，惡性病灶囊性變、環(huán)形強(qiáng)化檢出率明顯高，ADC值顯著低，與上述報(bào)道具有一致性，可能由于惡性病灶可致正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)損壞，另受水分子運(yùn)動(dòng)和腫瘤細(xì)胞密集等影響可引起ADC值的下調(diào)。事實(shí)上，對于組織細(xì)胞密度、細(xì)胞膜完整性等微環(huán)境變化的呈現(xiàn)DWI尤其靈敏，不同組織類型病灶微環(huán)境各有差異，借助DWI能夠進(jìn)行區(qū)分，故DWI也可為良惡性淋巴結(jié)病變鑒別診斷提供超聲所不具備的重要影像依據(jù)。另有研究[15]認(rèn)為借助DWI技術(shù)的“黑血”效應(yīng)可使腹部淋巴結(jié)顯示清晰，精準(zhǔn)區(qū)分病灶與鄰近解剖結(jié)構(gòu)。本研究中，以2個(gè)不同b值獲取ADC，檢查過程中感興趣已盡可能避開液化壞死區(qū)，從而力爭使結(jié)果可靠，但實(shí)際上ADC準(zhǔn)確性還受不可控因素如組織均質(zhì)性影響，相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步論證。

綜上所述，惡性淺表淋巴結(jié)疾病均具有一定MRI、超聲特征，二者均可作為定性診斷的重要輔助手段，且聯(lián)合檢查可有效提高定性診斷效能，建議臨床在單一檢查不能明確診斷時(shí)可考慮將二者結(jié)合。