陳 果 施 維

四川簡陽人民醫(yī)院耳鼻喉科(四川 簡陽 641400)

中耳炎是累及咽鼓管、鼓室、鼓竇及乳突氣房等中耳全部結(jié)構(gòu)或部分結(jié)構(gòu)的炎性病變，好發(fā)于兒童，主要是因中耳通氣功能障礙導(dǎo)致，常表現(xiàn)為流膿、鼓膜穿孔等癥狀，且耳流膿多為持續(xù)性，膿性間有血絲，帶有異味。手術(shù)是治療中耳炎的主要方法，目前常在術(shù)前采用CT等方法對(duì)其鼓室竇進(jìn)行檢測分型，而后確定手術(shù)方法，術(shù)前對(duì)中耳炎類型進(jìn)行分型與選擇手術(shù)方法至關(guān)重要[1]。準(zhǔn)確的CT分型有助于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)一步確定治療方案，選擇適合的手術(shù)方法，可促進(jìn)手術(shù)的進(jìn)行，提高手術(shù)療效。有報(bào)道指出，不同CT分型的中耳炎患者進(jìn)行手術(shù)治療的聽力提高率及術(shù)后復(fù)發(fā)率不盡相同，但尚不知何種分型的患者行手術(shù)治療的效果最佳[2]。因此，本研究通過確定中耳炎患者的CT分型，分析不同分型患者術(shù)后聽力恢復(fù)情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況，旨在為中耳炎的手術(shù)治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年5月在我院行手術(shù)治療的中耳炎患者98例，均為單側(cè)患耳，其中男52例，女46例；年齡38～71歲，平均年齡(49.04±8.13)歲；病史4個(gè)月～15年，平均年齡(5.97±2.76)年；鼓室內(nèi)有水腫者81例、有肉芽組織者17例；耳鏡檢查結(jié)果：干性穿孔69例、耳漏29例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》[3]中關(guān)于中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過；均行手術(shù)治療；CT檢查時(shí)間與手術(shù)治療時(shí)間＜1個(gè)月；經(jīng)術(shù)后病理確診為中耳炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型耳科疾病者；存在手術(shù)禁忌癥者；嚴(yán)重疤痕體質(zhì)患者；嚴(yán)重免疫學(xué)疾病患者；嚴(yán)重凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 所有患者均行耳部CT，應(yīng)用16排螺旋CT，掃描參數(shù)為層厚1.25mm、螺距0.625∶1，對(duì)患者注射非離子碘對(duì)比，劑對(duì)患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描，劑量為60mL，靜脈注射，得到CT數(shù)據(jù)后通過工作站進(jìn)行多平面重建，部分患者需同時(shí)行冠狀面及軸位掃描，骨分辨率放大重建，雙側(cè)對(duì)照。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[4-5]：(1)膽脂瘤型中耳炎：鼓室鼓竇內(nèi)存在軟組織陰影；中耳腔內(nèi)存在團(tuán)塊狀陰影，周圍低密度環(huán)包繞，竇腔擴(kuò)大，骨緣硬化、銳利；盾板變鈍、破壞或鼓室、乳突等骨質(zhì)破壞。(2)骨瘍型中耳炎：鼓室鼓竇乳突腔內(nèi)呈片狀或條索狀軟組織陰影；聽小骨破壞；鼓竇區(qū)存在邊緣模糊的透光區(qū)。(3)單純型中耳炎：鼓室及鼓竇內(nèi)充滿氣體，黏膜輕度或無腫脹，鼓室及鼓竇軟組織無陰影，周圍骨質(zhì)無破壞；聽小骨未見破壞，但可見錘骨柄向上移位；或可見乳突內(nèi)密度輕度增高。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前行CT及耳內(nèi)鏡檢查，根據(jù)患者鼓室竇分型及咽鼓管感染程度選定手術(shù)方案，患者取平臥位，全麻，患耳朝上，聽骨鏈有保留價(jià)值者行改良乳突根治術(shù)，開放鼓室，放置引流管，使患者咽鼓管保持通常，在顯微鏡指導(dǎo)下清除病灶及周圍病及組織，根據(jù)患者鼓室情況選擇不同類型的鼓室成形術(shù)治療，保留患者外耳道及殘余聽骨鏈，分離外耳道皮瓣，掀起鼓環(huán)后半部分，同外耳道皮瓣翻至前下方，建立鼓膜移植床，將顳肌筋膜植入，修補(bǔ)鼓膜后完成手術(shù)。

對(duì)于聽骨鏈無保留價(jià)值者，應(yīng)行乳突切除術(shù)及鼓室成形術(shù)治療，從乳突術(shù)腔后方沿上方骨質(zhì)邊緣剝離上皮層，然后向下魔力至外耳道邊緣，向上剝離至顴骨跟，根據(jù)患者自身情況選擇同種異種骨或自體骨、生物相容性材料進(jìn)行移植，在乳突前方神經(jīng)嵴上磨一槽口，嵌至移植骨，固定穩(wěn)定后，使用纖維蛋白膠進(jìn)行填補(bǔ)，在進(jìn)行聽骨鏈重建前應(yīng)徹底清除聽骨炎癥組織，選用顳肌骨膜瓣、骨粉等填充乳突腔，預(yù)防移植骨片向后塌陷，重建完成后清理縫合切口，填入明膠海綿，應(yīng)用紗布和繃帶進(jìn)行包扎，應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染處理，囑咐患者不適隨診。

1.3 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)中耳炎鼓室竇CT分型。(2)分析CT檢查結(jié)構(gòu)與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性。(3)比較各CT分型的手術(shù)總有效率[6]，顯效：術(shù)后聽力提高10dB以上，中耳功能恢復(fù)正常；有效：術(shù)后聽力提高5～10dB，中耳功能基本恢復(fù)；無效：后聽力提高小于5dB或降低，中耳功能無改善?？傆行?顯效率+有效率。(4)比較三組患者聽力提高率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，記錄患者手術(shù)前后純音測聽語氣導(dǎo)聽閾數(shù)據(jù)，術(shù)后閾值較術(shù)前提高大于10dB為聽力提高，術(shù)后閾值較術(shù)前提高小于10dB或降低者為無改善，聽力提高率=聽力提高例數(shù)/總例數(shù)；記錄患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)耳創(chuàng)口繼發(fā)感染、迷路炎、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)生率=總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)；記錄患者術(shù)后6個(gè)月中耳炎復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用率或%表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)比較組間差異；采用kappa檢驗(yàn)分析CT檢查結(jié)構(gòu)與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性，kappa值＞0.7表示一致性較高。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中耳炎鼓室竇CT分型統(tǒng)計(jì)經(jīng)CT檢查可見，膽脂瘤型中耳炎27例，表現(xiàn)為鼓室及鼓竇內(nèi)充滿氣體、粘膜輕度腫脹；骨瘍型中耳炎28例，表現(xiàn)為乳突內(nèi)密度輕度增高；單純型中耳炎42例，表現(xiàn)為無鼓室及鼓竇軟組織影、周圍骨質(zhì)無破壞。

2.2 CT檢查結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性分析CT檢查結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性較高(kappa=0.937)，見表1。

表1 CT檢查結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性分析

2.3 膽脂瘤型中耳炎、骨瘍型中耳炎、單純型中耳炎患者的手術(shù)總有效率比較三組患者總有效率對(duì)比無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表2 膽脂瘤型中耳炎、骨瘍型中耳炎、單純型中耳炎患者的手術(shù)總有效率比較

2.4 三組患者聽力提高率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較三組聽力提高率對(duì)比無明顯差異(P＞0.05)，單純型中耳炎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于骨瘍型中耳炎、膽脂瘤型中耳炎患者(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者聽力提高率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

中耳炎病史一般較長，常并發(fā)肉芽腫和膽脂瘤，肉芽腫常伴有肉芽組織和粘稠的膿液；膽脂瘤常伴有上皮脫落、角化物質(zhì)和膽固醇結(jié)界堆積[7-8]。目前常在術(shù)前采用CT對(duì)患者進(jìn)行鼓室竇分型，盾板和上鼓室外側(cè)壁的破壞也是CT診斷中耳炎的重要依據(jù)，盾板時(shí)Pruaask間隙外側(cè)壁的下骨部分，在CT冠狀位上表現(xiàn)為外耳道與鼓室外側(cè)壁形成一銳角結(jié)構(gòu)，當(dāng)存在膽脂瘤時(shí)，盾板局部變鈍、變平，繼而消失，可以此來區(qū)分膽脂瘤型中耳炎；而單純型中耳炎不存在聽小骨損傷、破壞；骨瘍型中耳炎無周圍骨質(zhì)破壞，盾板完整，上鼓室及鼓竇入口無明顯變化，有時(shí)還表現(xiàn)為鼓膜穿孔，可見乳突密度增加[9-10]。有報(bào)道指出，應(yīng)用CT于術(shù)前對(duì)中耳炎患者進(jìn)行分型的準(zhǔn)確率較高，因各中耳炎分型均存在明顯的CT圖像特征，易于區(qū)分，進(jìn)而可提高診斷的準(zhǔn)確率[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，CT檢查結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性較高，說明術(shù)前對(duì)中耳炎患者患耳鼓室竇進(jìn)行CT檢查分型的準(zhǔn)確率較高，與上述研究一致，這表明可應(yīng)用CT在中耳炎患者術(shù)前進(jìn)行分型分析。

炎癥反應(yīng)是誘發(fā)患者出現(xiàn)中耳炎的主要原因，也是評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度的首要因素，因炎癥細(xì)胞和膿液中酶的作用導(dǎo)致骨質(zhì)破壞和反應(yīng)性骨質(zhì)增生，為局部侵犯，隨病情遷延而硬化吸收[12]。張紹興等[13-14]研究指出，單純型中耳炎患者術(shù)后聽力恢復(fù)情況優(yōu)于骨瘍型中耳炎、膽脂瘤型中耳炎患者，主要是因?yàn)閱渭冃椭卸茁犘」菗p傷較小，行手術(shù)治療后可避免病情進(jìn)展對(duì)聽小骨的損傷，對(duì)保留聽力及避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，這與本研究的CT診斷中膽脂瘤中耳炎患者聽小骨破壞程度顯著高于骨瘍型中耳炎和單純性中耳炎相同[15-16]。本研究中，三組患者總有效率、聽力提高率對(duì)比無明顯差異，說明手術(shù)治療對(duì)三種分型患者術(shù)后聽力恢復(fù)效果相差不大，與上述研究結(jié)果存在差異，這可能與本研究樣本量少，且三種病理分型的比例不同有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)療效的降低，更會(huì)使患者的生活質(zhì)量降低，如出現(xiàn)術(shù)后感染等并發(fā)癥，可能會(huì)誘導(dǎo)患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)等現(xiàn)象[17-18]。本研究通過對(duì)比單純型中耳炎、骨瘍型中耳炎、膽脂瘤型中耳炎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步證實(shí)了單純型中耳炎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較低，這主要是因?yàn)閱渭冃椭卸谆颊吖氖腋]及周圍組織損傷較小，在手術(shù)時(shí)可盡量保留患者耳部正常結(jié)構(gòu)，提升患者的聽力水平。

綜上所述，中耳炎患耳鼓室竇CT分型與手術(shù)病理分結(jié)果得到一致性較高，單純型中耳炎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率低于骨瘍型中耳炎、膽脂瘤型中耳炎，另外在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)預(yù)防術(shù)后外耳道狹窄導(dǎo)致的術(shù)后引流不暢，督促患者按時(shí)換藥，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。