雷 偉 龔水根 方 巧 鄧 洋

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院放射科(重慶 400042)

基于多層螺旋CT檢查技術(shù)的發(fā)展，CT血管造影(CTA)檢查開始用于外周血管疾病的診斷，因鎖骨下靜脈對比劑大量滯留所致的放射狀偽影，嚴重干擾了伴行動脈狹窄形成原因的評估。既往，使用生理鹽水沖刷技術(shù)替代持續(xù)注入對比劑的方法，很大程度改善了鎖骨下靜脈對比劑的滯留，但是并未明確提出合理的生理鹽水注射量以及注射速率的優(yōu)化掃描方案。本文通過設計5組不同的生理鹽水注射量以及注射速率，旨在探究較為理想的生理鹽水注射量及注射速率的聯(lián)合造影技術(shù)方案，并采用主客觀質(zhì)量評價其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年5月至2018年10月期間，收集了某綜合三甲醫(yī)院放射科行頭頸部CTA 檢查的患者共250例，在檢查前所有患者均須簽署我院知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者按照每組各50例，均分為A、B、C、D、E五組。病例排除標準：嚴重的肝腎功能異常、血液循環(huán)異常以及排除頭頸部動脈系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 設備及圖像成像方法

1.2.1 掃描設備 采用飛利浦Philips128排螺旋CT機，Ulrich高壓注射器以及EBW后處理工作站。管電壓120kV，管電流采用200mAs，螺距0.992，球管轉(zhuǎn)速0.5s/轉(zhuǎn)，探測器準直寬度128×0.625，矩陣512×512，重建層厚0.63mm，間隔0.4mm。

1.2.2 患者準備 掃描前對患者過敏風險進行預評估，排除嚴重肝腎功能、甲狀腺功能亢進等禁忌癥，并在知情同意書上簽字。囑患者除掉頭頸部范圍內(nèi)影像圖像質(zhì)量的金屬物品(如假牙、耳環(huán)、項鏈等)，然后仰臥于檢查床上，保持平穩(wěn)呼吸，并告知患者推注對比劑后可能發(fā)生的副反應，囑咐患者在檢查中盡量避免吞咽等運動偽影。

1.2.3 注射方案 18G靜脈留置針于右肘正中靜脈穿刺[1]，注射采用非離子型對比劑(碘海醇350mg/mL)，碘總量均設定為300mgI/Kg，對比劑灌注時間設定為10s～12s[2-3]，碘流率=碘總量/10s(受18G靜脈留置針最大注射速率限制，流速≤6.5mL/s)：A組使用0.9%的生理鹽水20mL，流速4mL/s；B組使用0.9%的生理鹽水40mL，流速4mL/s；C組使用0.9%的生理鹽水60mL，流速4mL/s；D組使用0.9%的生理鹽水60mL，流速5mL/s；E組使用0.9%的生理鹽水60mL，流速3mL/s。各組均采用對比劑團注后“無縫隙”注射生理鹽水。

1.2.4 圖像收集 每組患者于右肘正中靜脈注射21mL生理鹽水，流速以各組設定的碘流率為基準，用以測試患者靜脈通道是否通暢。設定氣管分叉下2cm為追蹤水平觸發(fā)層面，標記降主動脈為感興趣區(qū)域。確定掃描范圍由氣管分叉下2cm至顱頂，掃描方向自足側(cè)向頭側(cè)順血流。注射對比劑后5s啟動追蹤掃描，每1.5s掃描監(jiān)測1次，達到閾值120HU，自動觸發(fā)增強掃描。

1.3 圖像質(zhì)量客觀評價經(jīng)醫(yī)學影像質(zhì)量控制中心判定合格后，兩名放射科醫(yī)師(8年以上臨床經(jīng)驗)獨立審查，采取雙盲法分別在原始圖像上測量頭臂靜脈及鎖骨下靜脈(均為右側(cè)T1/C7層面)的CT值，并測定主動脈弓部、同層面上腔靜脈、右側(cè)頸總動脈竇部、同層面頸靜脈、右側(cè)大腦中動脈M1段中段以及同層面上矢狀竇的CT值[4-6]。ROI位于所測血管中心處，大小為測量血管橫截面2/3，避開骨骼、血管斑塊以及管壁鈣化。

1.4 圖像質(zhì)量主觀評價在EBW工作站上，分別對5組圖像用3D容積重建、曲面重建、最大密度投影等多種后處理技術(shù)處理完善血管分析。兩位放射科醫(yī)師(8年以上臨床經(jīng)驗)采用雙盲法對圖像進行評分，主要根據(jù)右鎖骨下靜脈對比劑滯留量及其偽影對診斷的影響程度進行四級標準評分[7]：1級為右鎖骨下靜脈內(nèi)基本無高濃度對比劑殘留，不造成射線硬化偽影；2級僅在右鎖骨下靜脈后份對比劑層流樣殘留，造成輕微射線硬化偽影，不影響動脈顯影；3級為右鎖骨下靜脈充滿對比劑或造成中度射線硬化偽影，不影響診斷；4級為右鎖骨下靜脈對比劑充盈，并造成嚴重射線硬化偽影，無法完成診斷。

1.5 統(tǒng)計學分析采用S-PSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。所有數(shù)據(jù)均采用(±s)表示，對5組患者的年齡、身高、體重及圖像客觀評價采用單因素方差分析，方差齊性時采用LSD進行組內(nèi)的兩兩比較，若方差不齊則采用Least Significant Different法進行組內(nèi)兩兩比較。5組圖像主觀評價指標方差齊性時采用Kruskal-Waliis檢驗，若方差不齊采用Nemenyi檢驗進行兩兩比較。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析5組患者性別、年齡、身高及體重差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 5組患者一般資料的比較

2.2 客觀評價

2.2.1 A、B、C三組對比 主動脈弓部、右側(cè)頸動脈竇部以及右側(cè)大腦中動脈M1段CT值A、B、C三組無統(tǒng)計學差異；鎖骨下靜脈CT值C組(250.11±129.94)結(jié)果優(yōu)于A組(340.27±145.33)及B組(352.47±168.11)，存在統(tǒng)計學差異，而A、B組之間無統(tǒng)計學差異，見表2。

表2 A、B、C三組客觀評價對比結(jié)果

2.2.2 C、D、E三組對比 主動脈弓部、右側(cè)頸動脈竇部以及右側(cè)大腦中動脈M1段CT值C組及D組均優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計學差異，C、D組間無統(tǒng)計學差異；鎖骨下靜脈CT值是C組(250.11±129.94)、D組(225.71±140.65)、E組(401.08±162.80)，頭臂靜脈CT值是C組(168.92±76.35)、D組(166.07±82.14)、E組(239.40±109.46)，C組及D組均優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計學差異，C、D組間無統(tǒng)計學差異；上腔靜脈CT值是C組(139.08±64.52)、D組(129.86±50.55)、E組(160.61±57.35)，D組優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計學差異，C、E組以及C、D組之間無統(tǒng)計學差異，見表3。

表3 C、D、E三組客觀評價對比結(jié)果

2.3 主觀評價

2.3.1 A、B、C三組鎖骨下靜脈對比劑滯留主觀評分 三組病例中，129例顯示鎖骨下靜脈有對比劑滯留，其中15例產(chǎn)生明顯射線硬化偽影，影響同側(cè)鎖骨下動脈及頸動脈根部評估(A組7例，B組5例，C組3例)；21例鎖骨下靜脈無對比劑滯留(A組1例，B組8例，C組12例)。A、B組對比：P=0.028，A、C組對比：P=0.000，B、C組優(yōu)于A組，存在統(tǒng)計學差異；B、C組對比：P=0.082，B、C組間無統(tǒng)計學差異，各組評分例數(shù)見表4，見圖1～圖2。

圖1 ～圖2 為A組同一患者，鎖骨靜脈造影劑充盈，CT值289HU，血管周圍存在放射狀偽影，VR圖像顯示伴行動脈血管邊緣欠光滑。圖3～圖4 為D組同一患者，鎖骨下靜脈(箭頭)未見造影劑充盈，VR圖像顯示血管清晰，血管邊緣光滑

表4 A、B、C三組各得分例數(shù)

2.3.2 C、D、E三組鎖骨下靜脈對比劑滯留主觀評分 三組病例中，124例顯示鎖骨下靜脈有對比劑滯留，14例產(chǎn)生明顯偽影，影響同側(cè)鎖骨下動脈及頸動脈根部評估(C組3例，D組1例，E組10例)；26例鎖骨下靜脈無對比劑滯留(C組12例，D組13例，E組1例)。C、E組對比：P=0.000，D、E組對比：P=0.000，C、D組優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計學差異；C、D組對比：P=0.801，C、D組間無統(tǒng)計學差異，各組評分例數(shù)見表5，圖3～圖4。

表5 C、D、E三組各得分例數(shù)

3 討 論

頭頸CTA以其安全性、無創(chuàng)性、迅捷性及價格低廉性等特征，已廣泛應用于相關(guān)臨床疾病的檢查。在臨床檢查過程中，因鎖骨下靜脈大量對比劑滯留而產(chǎn)生的硬化偽影對伴行動脈的疾病評估有極大的干擾，因此對頭頸CTA的正確性有很大影響[8]。隨著CT掃描技術(shù)的改進及優(yōu)化，生理鹽水沖刷技術(shù)的誕生很大程度上改善了鎖骨下靜脈對比劑滯留的情況[9-12]，從而大大地提高CTA診斷的準確性。在掃描過程中，需要持續(xù)高效的團注足量對比劑，以保證血管內(nèi)CT值達到峰值診斷的持續(xù)時間，但生理鹽水的應用較大程度地降低了對比劑的用量，如Schoellnast等[13]報道，持續(xù)而高速的生理鹽水灌注方法一方面可以減少20mL對比劑的用量，另一方面有效地將對比劑從鎖骨下靜脈、上腔靜脈及心臟中快速推注于靶血管內(nèi)，從而達到不降低靶血管的強化程度的目的。本研究擬定不同劑量以及不同流速的生理鹽水注射方案，達到了一定程度上降低對比劑滯留的目的，同時保證所有采集病例中動脈CT值均高于250HU[14]，滿足臨床診斷的需求。

本研究通過不斷加大生理鹽水的推注量，利用生理鹽水沖刷技術(shù)，將滯留于靜脈系統(tǒng)中的對比劑推注于動脈中，避免了對比劑的浪費。A、B、C三組客觀評分對比中，C組鎖骨下靜脈評分優(yōu)于A、B組，存在統(tǒng)計學差異，而A、B組之間無統(tǒng)計學差異；三組主觀評分對比中，B、C組優(yōu)于A組，存在統(tǒng)計學差異，而B、C組對比無統(tǒng)計學差異，表明增大生理鹽水推注量可以達到改善鎖骨下靜脈對比劑滯留的情況。但是在掃描采集中，發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者已經(jīng)啟動掃描，甚至在掃描完成之后，高壓注射器仍在繼續(xù)推注生理鹽水的情況。當啟動掃描時間早于生理鹽水推注完成時間，就會出現(xiàn)少數(shù)患者生理鹽水多余推注的問題。所以，適量的增加生理鹽水的推注，可以有效地減少鎖骨下靜脈對比劑的殘留，然而持續(xù)加大的生理鹽水劑量的推注，并不能無限降低對比劑的滯留，同時造成生理鹽水的多余灌注。因此，筆者認為追加生理鹽水的劑量不超過60mL最為恰當。

本研究將各組注射對比劑時間縮短到10～12s，表明在準確把握掃描時間的情況下，可以通過改變生理鹽水以不同流速的推注方案來改善鎖骨下靜脈滯留的情況。低流速推注組中，右鎖骨下靜脈及其鄰近靜脈系統(tǒng)內(nèi)對比劑滯留較嚴重，形成了干擾較強的放射狀偽影，從而嚴重影響診斷結(jié)果。從注射部位到靶器官存在一定距離，在血管濃度達到峰值時，造影劑尚未能到達靶器官，形成了對比劑的淤積與浪費。既往有研究[15]顯示CT血管造影時，采用對比劑團注后“無縫隙”注射生理鹽水可以有效的減少對比劑用量以及上腔靜脈的放射狀偽影。因為對比劑的速率會受患者自身血管條件的影響，Marin等[16]研究顯示較高的鹽水注射流速并沒有增加對比劑外滲風險，所以本組研究提高生理鹽水注射流速的方案時可行的。本文中，C、D組流速的增高，得出的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈客觀觀評分優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計學差異，而C、D之間卻沒有統(tǒng)計學差異；主觀評分中C、D組優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計學差異，而C、D之間無統(tǒng)計學差異，表明提高生理鹽水注射速率并不意味著可以無限降低對比劑滯留情況。本組研究得出的結(jié)論，當推注生理鹽水達到4mL/s為最佳注射速率。

4 結(jié) 論

本研究擬定的注射方案，不僅能獲得較大的動脈血管強化值，滿足了臨床診斷要求，而且加快了對比劑在右鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)的排空，降低了對比劑在靜脈中射線硬化偽影的發(fā)生概率，更好地顯示了伴行動脈及鄰近分支血管。然而目前所有的掃描方案并不能完全消除鎖骨下靜脈對比劑滯留所造成的射線硬化偽影對血管診斷的影響，隨著未來技術(shù)的發(fā)展，希望能有更好的設備以及更好的掃描方案，以便更加完善鎖骨下靜脈對比劑滯留的情況。

然而本研究尚存在不足之處，本研究作為單中心前瞻性分析，各組病例數(shù)較少，患者的個體差異可能造成一定的數(shù)據(jù)偏倚，這可能對研究結(jié)果造成影響。對于圖像的主觀、客觀評估僅由影像科醫(yī)師完成，將來可以納入金標準(DSA)的結(jié)果進行分析評估，從而對照研究不同技術(shù)的診斷效能。