縱 然 楊麗萍 鄧克學(xué)

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心(安徽 合肥 230022)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是比較常見(jiàn)的一種腦血管性疾病，它是顱內(nèi)血管的異常膨出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率在腦血管疾病中居第三位，約3.6%～6.0%[1]，僅次于腦血栓形成和高血壓性腦出血。前交通動(dòng)脈是兩側(cè)大腦前動(dòng)脈相交通的血管，該處動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率的30%。研究[2-3]表明，前交通動(dòng)脈瘤的形成與大腦前動(dòng)脈A1段供血變化有關(guān)。本研究收集經(jīng)手術(shù)或DSA檢查證實(shí)為前交通動(dòng)脈瘤者50例及無(wú)動(dòng)脈瘤者50例，分析一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段變異與前交通動(dòng)脈瘤形成的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心具有頭頸部CTA影像資料且經(jīng)手術(shù)或DSA檢查證實(shí)為單發(fā)前交通動(dòng)脈瘤者50例，其中男21例，女29例，年齡41～88歲，平均年齡(62.48±10.93)歲。排除顱內(nèi)有嚴(yán)重腦腫脹、腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性改變及顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者。選取瘤樣凸起高度在1.5mm及以上的為動(dòng)脈瘤，凸起高度小于1.5mm的為棘狀突起，不列入本次研究。選取同期在我院行頭頸部CTA檢查的無(wú)動(dòng)脈瘤、無(wú)嚴(yán)重腦腫脹、無(wú)腦出血、無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性改變患者50例為正常對(duì)照組，其中男22例，女28例，年齡47～76歲，平均年齡(63.08±7.51)歲。前交通動(dòng)脈瘤組與正常對(duì)照組受檢者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 檢查方法頭頸部CTA采用GE Revolution 256螺旋CT掃描。掃描范圍從顱頂外板至主動(dòng)脈弓下緣，先行CT平掃，再行頭頸部CTA檢查。使用雙筒高壓注射器經(jīng)左肘靜脈以5mL/s的速度注入非離子型造影劑碘海醇50mL，后以相同速率注射生理鹽水30mL，當(dāng)胸主動(dòng)脈CT值達(dá)到100HU后立即開(kāi)始掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流 300～400mA ，重建矩陣512×512，原始數(shù)據(jù)層厚5mm，重建數(shù)據(jù)層厚0.625mm。

1.3 圖像分析掃描完成后將原始數(shù)據(jù)及重建數(shù)據(jù)傳至ADW4.7(Advantage Workstation4.7)進(jìn)行閱讀及后處理，結(jié)合后處理圖像及原始橫斷面圖像多角度、多平面對(duì)頭頸部血管進(jìn)行觀察。由一名影像科副主任醫(yī)師和一名影像科主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行觀察，重點(diǎn)觀察前交通動(dòng)脈有無(wú)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤的影像學(xué)特征(瘤子的數(shù)目、大小、形態(tài))，同時(shí)觀察雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段有無(wú)變異，變異分為：(1)缺如：即一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段整段不顯影；(2)發(fā)育不良：即一側(cè)管徑＜正常側(cè)1/2及以上。在容積再現(xiàn)(VR)圖像上對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸及瘤體高度由ADW4.7后處理工作站上的長(zhǎng)度標(biāo)尺量出。同時(shí)對(duì)兩組受檢者雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段有無(wú)變異及變異類型進(jìn)行判斷；大腦前動(dòng)脈A1段血管管徑亦在容積再現(xiàn)(VR)圖像上由ADW4.7后處理工作站上的長(zhǎng)度標(biāo)尺量出，當(dāng)兩位醫(yī)師意見(jiàn)不相符時(shí)，由第三位主治醫(yī)師的診斷結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)記錄觀察結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以(±s)的形式表示；組間比較采用成組設(shè)計(jì)行乘列卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 前交通動(dòng)脈瘤組動(dòng)脈瘤的分析結(jié)果頭頸部CTA結(jié)果顯示50例前交通動(dòng)脈瘤均為單發(fā)動(dòng)脈瘤，瘤頸寬度約(3.14±2.97)mm，瘤體高度約(4.87±2.89)mm，與手術(shù)或DSA檢查結(jié)果相符。所選對(duì)照組50例受檢者均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

2.2 兩組大腦前動(dòng)脈A1段觀察結(jié)果前交通動(dòng)脈瘤組中，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段對(duì)稱者15例；一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良者(見(jiàn)圖1)25例(右側(cè)者21例，左側(cè)者4例)；一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如者(見(jiàn)圖2)10例(右側(cè)者6例，左側(cè)者4例)。正常對(duì)照組中，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段對(duì)稱者37例，一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良者12例(右側(cè)者7例，左側(cè)者5例)，一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如者1例(右側(cè)者1例，左側(cè)者0例)(見(jiàn)表1)。前交通動(dòng)脈瘤組中一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段變異者所占比例較正常對(duì)照組一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段變異者所占比例高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明前交通動(dòng)脈瘤的形成與一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段變異有明顯的關(guān)系。另外，前交通動(dòng)脈瘤組及正常對(duì)照組中，一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良前交通動(dòng)脈瘤形成者所占比例為72.9%，無(wú)大腦前動(dòng)脈發(fā)育不良前交通動(dòng)脈瘤形成者所占比例為28.8%，前者比例明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 大腦前動(dòng)脈水平段(A1 段)變異與前交通動(dòng)脈瘤的關(guān)系[n(%)]

圖1 前交通動(dòng)脈瘤，一側(cè)大腦前動(dòng)脈，A1段發(fā)育不良。圖2 前交通動(dòng)脈瘤，一側(cè)大腦前動(dòng)脈，A1段缺如。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的主要原因。顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的原因有后天性因素和先天性因素。腦動(dòng)脈內(nèi)各種原因所致的血流動(dòng)力學(xué)改變是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的主要后天性因素，如：高血壓、脂質(zhì)代謝障礙及炎癥反應(yīng)等。血管壁中層存在裂隙或顱內(nèi)血管變異等為動(dòng)脈瘤形成的先天性因素[4-6]。

Willis環(huán)是位于顱底的腦動(dòng)脈血管網(wǎng)，前交通動(dòng)脈是Willis環(huán)的重要組成部分，是調(diào)節(jié)顱內(nèi)血管之間壓力差的重要結(jié)構(gòu)；一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段出現(xiàn)發(fā)育不良和缺如等變異引起該側(cè)血流減少時(shí)，可通過(guò)前交通動(dòng)脈調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球的血流量及血流壓力。Hademenos等[7-8]指出血液經(jīng)顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處血管壁切應(yīng)力及血流壓力增大，造成血管內(nèi)彈力層變性破壞和中層缺損，持久的血流動(dòng)力學(xué)異常會(huì)導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)的不均勻，逐漸形成動(dòng)脈瘤。瘤內(nèi)復(fù)雜的血流形式對(duì)瘤壁的不同部位產(chǎn)生多變且大小不同的切應(yīng)力，通過(guò)影響離子通道的激活、細(xì)胞骨架重排、基因表達(dá)等細(xì)胞內(nèi)事件，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的更新代謝，導(dǎo)致細(xì)胞的變性和凋亡，在過(guò)高或過(guò)低的血管壁切應(yīng)力的作用下，瘤體逐漸增大，最終破裂。

有研究發(fā)現(xiàn)，約50%～73%的前交通動(dòng)脈瘤患者存在大腦前動(dòng)脈A1段變異[9-10]；國(guó)內(nèi)對(duì)前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生與大腦前動(dòng)脈A1段變異相關(guān)性的研究中也普遍認(rèn)為大腦前動(dòng)脈A1段變異者前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生率明顯高于無(wú)前交通動(dòng)脈瘤者[11]。本文50例前交通動(dòng)脈瘤患者中，大腦前動(dòng)脈A1段變異者35例(70%),與正常對(duì)照組變異者13例(26%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果證明前交通動(dòng)脈瘤的形成與大腦前動(dòng)脈A1段的變異有關(guān)。

以往研究發(fā)現(xiàn)[12]，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段變異的發(fā)生率約為左側(cè)的4倍，變異具有一定的傾向性。本文50例前交通動(dòng)脈瘤患者中，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段變異者8例，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段變異者27例，右側(cè)變異者約為左側(cè)的3.4倍，與以往的研究得出相似的結(jié)論，但左右兩側(cè)變異的比率具有一定的差距，可能是實(shí)驗(yàn)樣本量較小的緣故。右側(cè)變異者較左側(cè)多的原因還有待進(jìn)一步研究。亦有研究發(fā)現(xiàn)[13]，前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生與大腦前動(dòng)脈A1、A2段之間的夾角及動(dòng)脈瘤的形態(tài)有關(guān)，本研究目前僅局限于前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生與大腦前動(dòng)脈A1段變異之間的關(guān)系，后續(xù)研究可從多因素對(duì)前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生的影響等方面進(jìn)行分析。

本研究顯示，一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段變異與前交通動(dòng)脈瘤形成之間具有密切的相關(guān)性，頭頸部CTA檢查可準(zhǔn)確的提供動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特征，為前交通動(dòng)脈瘤的臨床治療提供依據(jù)。