熊永嶗,蔡桂豐,楊嫦玉，周雯雯,梁曉燕

隨著玻璃化冷凍技術(shù)的進步，凍融胚胎在輔助生殖技術(shù)中廣泛應(yīng)用。在某些國家，凍融胚胎移植的比例高達50%～80%[1]。新鮮周期中卵巢刺激方案復(fù)雜，相對而言，凍融胚胎移植周期內(nèi)膜準備方案相對簡單。目前，有關(guān)內(nèi)膜準備方案的研究主要集中在規(guī)律性排卵的患者，對排卵障礙特別是多囊卵巢綜合征的患者研究甚少。由于促排卵周期易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，多囊卵巢綜合征患者凍胚較多，臨床行凍融胚胎移植主要采用人工激素替代周期方案[2]。

來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，不拮抗雌激素受體，通過下丘腦負反饋機制促進卵泡生長和排卵，是誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征患者排卵的有效藥物[3]。更重要的是，有研究發(fā)現(xiàn)來曲唑誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征患者排卵可提高內(nèi)膜容受性[4]。因此使用來曲唑可能提高多囊卵巢綜合征反復(fù)種植失敗患者凍融胚胎移植的妊娠結(jié)局。本研究主要比較來曲唑周期和激素替代周期在多囊卵巢綜合征反復(fù)種植失敗患者再次行凍融胚胎移植周期中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源與分組

回顧性收集2018年1月至2019年12月在珠海市婦幼保健院生殖中心就診，擬再次行凍融胚胎移植反復(fù)種植失敗的多囊卵巢綜合征132例患者的臨床資料，年齡20～40歲。多囊卵巢綜合征的診斷參照鹿特丹標準；反復(fù)種植失敗的標準：3次以上胚胎移植或累計移植超過4枚優(yōu)質(zhì)胚胎，均未能成功受孕[5]。根據(jù)內(nèi)膜準備方案的不同，來曲唑準備方案為研究組，共46例，人工激素替代周期方案為對照組，共86例。

1.2 研究方法

研究組為月經(jīng)第5天給予來曲唑(恒瑞醫(yī)藥，中國)5 mg，qd×5 d，月經(jīng)第12天B超監(jiān)測排卵，當(dāng)卵泡直徑達到14 mm時，持續(xù)B超監(jiān)測。當(dāng)卵泡直徑小于14 mm時，肌注75 IU尿促性素(麗珠制藥，中國)刺激卵泡生長，如有需要，可增加尿促性素至150 IU。當(dāng)卵泡直徑達到17 mm，雌二醇達到150 pg/mL時，人絨毛膜促性腺激素(麗珠制藥，中國)扳機10 000 IU肌注，隨后繼續(xù)卵泡監(jiān)測，排卵后第5天行解凍囊胚移植。

對照組為第5天口服17β-戊酸雌二醇(拜爾，德國)2 mg，bid×7 d，7 d后改為3 mg，bid×7 d，B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度同時監(jiān)測有無主導(dǎo)卵泡形成。當(dāng)內(nèi)膜厚度達到7 mm時，加用肌注黃體酮60 mg，5 d后行解凍囊胚移植。如果內(nèi)膜厚度小于7 mm，可加用雌二醇(estradiol,E2)至4 mg，bid，再使用7 d。研究組和對照組均需黃體支持至妊娠第10周。

1.3 觀察指標

兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限、促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、E2、取卵周期數(shù)、移植周期數(shù)、既往移植胚胎數(shù)、內(nèi)膜厚度、移植囊胚數(shù)、生化妊娠數(shù)、臨床妊娠數(shù)、囊胚種植數(shù)、流產(chǎn)數(shù)、活產(chǎn)數(shù)。比較兩組活產(chǎn)率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、生化妊娠率及內(nèi)膜厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、BMI、不孕年限、FSH、LH、E2、取卵周期數(shù)、移植周期數(shù)、既往移植胚胎數(shù)、既往內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組冷凍囊胚移植前內(nèi)膜準備情況和囊胚移植情況比較

移植日研究組平均內(nèi)膜厚度明顯高于對照組(P<0.05)。兩組平均移植囊胚數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組內(nèi)膜準備情況和移植囊胚情況比較

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

研究組患者的活產(chǎn)率、臨床妊娠率、囊胚種植率均顯著高于對照組(P<0.05)；兩組間生化妊娠率和流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較 [%(n)]

3 討論

盡管凍胚移植技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但多囊卵巢綜合征反復(fù)種植失敗患者采用何種內(nèi)膜準備方案臨床上尚未達成共識。在本篇回顧性研究中，有臨床證據(jù)顯示來曲唑微刺激方案可明顯提高多囊卵巢綜合征反復(fù)種植失敗患者行凍融囊胚移植的臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率。

目前，有關(guān)來曲唑用于多囊卵巢綜合征患者內(nèi)膜準備方案的研究甚少。有研究發(fā)現(xiàn)來曲唑方案可提高多囊卵巢綜合征患者種植率，降低流產(chǎn)率[6]。Li SJ等[7]研究發(fā)現(xiàn)排卵障礙患者行凍胚移植方案，與自然周期相比，來曲唑內(nèi)膜準備方案可提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率。

本研究在前述研究的基礎(chǔ)上，證明來曲唑內(nèi)膜準備方案可提高多囊卵巢綜合征反復(fù)種植失敗患者的臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率。在本研究中，添加黃體酮日來曲唑組內(nèi)膜厚度明顯高于人工周期組，這可能是由于來曲唑減少卵巢內(nèi)雌激素的水平，從而減少卵巢內(nèi)雌激素轉(zhuǎn)化為雄激素[8]。低雌激素水平通過負反饋上調(diào)雌激素受體，增加雌激素受體的敏感性。這個過程會導(dǎo)致內(nèi)膜迅速增生，并增加子宮和內(nèi)膜的血流，從而有利于妊娠結(jié)局[6]。

來曲唑方案改善冷凍胚胎移植周期結(jié)局的另一個機制可能是增加子宮內(nèi)膜的容受性。Miller PB等[9]發(fā)現(xiàn)來曲唑增加子宮內(nèi)膜整合素的表達，提高胚胎種植缺陷患者的內(nèi)膜容受性，從而提高種植率和妊娠率。有研究發(fā)現(xiàn)使用來曲唑可導(dǎo)致內(nèi)膜容受性標志物如整合素、白血病抑制因子、L-選擇素等表達呈數(shù)倍增加，這些標志物的增加均有利于胚胎的種植[10-11]。

作為不孕癥的一種治療藥物，來曲唑的安全性一直是關(guān)注的重點。來曲唑半衰期短，且在早卵泡期使用，保證了在胚胎種植前藥物在體內(nèi)的清除。日本一項大樣本的研究也發(fā)現(xiàn)體外受精周期來曲唑不會增加新生兒先天畸形的風(fēng)險[12]。

本研究存在一些局限性，回顧性研究在病例的選擇上存在一定的偏差，同時兩組在內(nèi)膜容受性分子遺傳和細胞免疫層面沒有做進一步研究。此方面是來曲唑?qū)?nèi)膜容受性影響的進一步研究方向。但是本研究也具有一些創(chuàng)新性，對來曲唑內(nèi)膜準備方案治療多囊卵巢綜合征反復(fù)種植失敗患者再次行囊胚移植臨床治療效果進行了分析。

綜上所述，來曲唑內(nèi)膜準備方案在多囊卵巢綜合征反復(fù)種植失敗患者再次行凍胚移植治療中顯示了較好療效，提示對此類患者行凍融囊胚移植時，來曲唑內(nèi)膜準備方案是潛在更好的方案。但需要進一步的前瞻性研究和分子遺傳研究來證明其有效性。