王瑞斌，賈正常

(晉中市第二人民醫(yī)院，山西 太谷 030800)

隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松癥增加了老年患者骨折的風險。雖然椎體壓縮性骨折較為常見，但不典型的臨床癥狀需要提高警惕，細心甄別，給予合理化的治療方案及健康指導，才能提高患者的生活質(zhì)量。

患者，女性，95 歲，主因“頭暈伴腹痛4 d”于2020年9月10日入院。既往有高血壓病史10年，口服苯磺酸左旋氨氯地平片，每日1次，每次2.5 mg，血壓控制在150～160/90～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，否認病前外傷史。于入院前4天清晨下床活動時無誘因出現(xiàn)右側(cè)上腹部脹痛，右側(cè)肋緣下明顯，與體位有關(guān)，臥位休息癥狀緩解，坐位和立位時疼痛再次出現(xiàn)，同時伴有頭暈，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、咳嗽及肢體活動不靈等伴隨癥狀，以“腹痛、頭暈原因待查”收入院。

入院后查體：血壓160/90 mmHg，顱神經(jīng)正常，心肺聽診正常，全腹觸之軟，無壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音減弱，四肢肌張力正常，感覺對稱，無病理征。

心電圖：竇性心動過緩，大致正常心電圖；頭顱核磁：陳舊性腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松，老年性改變；腹部彩超：肝膽胰脾雙腎未見異常；腹部平片(立位)：無液平面，未見異常；血常規(guī)：白細胞(WBC) 8.9×109/L，紅細胞(RBC) 4.26×1012/L，血紅蛋白(HGB) 136 g/L，血小板(PLT) 189×109/L，中性粒細胞百分比(NEUT%)49.9%；即刻血糖：6.0 mmol/L；電解質(zhì)：K+3.93 mmol/L，Na+137.5 mmol/L，CL-100.0 mmol/L；肝腎功能化驗：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)16.8 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)24.4 U/L，血尿素氮(BUN) 4.40 mmol/L，血肌酐(Cr) 63.0 μmol/L。

入院后給予一般對癥支持治療：促進胃腸動力(莫沙必利片)、灌腸(開塞露)、通便治療(聚乙二醇4000散劑)，患者的癥狀不能改善。次日請相關(guān)科室給予院內(nèi)討論，根據(jù)患者體位相關(guān)的腹痛特點，補充查體：胸8椎體局部壓痛、叩痛。骨密度檢查提示重度骨質(zhì)疏松，立即行胸椎X片檢查，結(jié)果提示：胸8椎體壓縮性骨折(見圖1)。建議行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)，家屬拒絕手術(shù)，選擇保守治療，對癥、補鈣、臥床護理一個月，患者腹痛癥狀緩解，頭暈逐漸消失，隨訪患者生活質(zhì)量恢復病前狀態(tài)。

(a)：正位，紅色箭頭提示為胸8椎體壓縮性骨折；(b)：側(cè)位

討 論

骨質(zhì)疏松癥是常見的老年性疾病，是以骨量減少、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨組織微結(jié)構(gòu)受損為特征的全身性代謝性骨疾病，也是增加骨折風險的重要因素之一。骨折與年齡有相關(guān)性，80～90 歲的女性人群發(fā)病率高達45%～55%；出現(xiàn)不同程度的骨痛、腰背痛、骨折、駝背等[1]。椎體的壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為相應部位的疼痛、畸形和活動受限。本例患者的疼痛有其特殊之處，即疼痛不在椎體部位，站立時腹痛明顯，臥位休息時減輕。分析原因：壓縮骨折后影響了相應的神經(jīng)根，胸8椎體對應的體表部位在肋緣處，由于重力的作用，站立位時，神經(jīng)受壓明顯，癥狀較突出，臥位時，重力解除，癥狀緩解。研究[2]指出，腰椎骨折時，局部出血會導致血腫形成，在血腫刺激下，引起椎旁交感神經(jīng)興奮，使得迷走神經(jīng)相對抑制，腸蠕動減緩產(chǎn)生腸麻痹，表現(xiàn)為腹痛、便秘等消化道癥狀，甚至出現(xiàn)惡心嘔吐，聽診腸鳴音減弱或消失，因此細致的病史詢問和查體是準確診斷的關(guān)鍵所在。臨床遇到腹痛、腹脹的患者，除了考慮消化系統(tǒng)的病變之外，一定排除椎體的病變，尤其是老年高齡患者，認知功能逐漸衰退，對疼痛的感受與描述缺乏準確性，影響對病情的判斷。

在急性期患者需絕對臥床、保證入量、加強護理、預防并發(fā)癥，多食用一些富含鋅、鎂、銅以及鉀的食物，避免鈣流失，注意蛋白的攝入；加強床上運動，逐漸起坐訓練及下床活動；每天日照30 min，促進鈣的吸收[3]。骨質(zhì)疏松嚴重時，輕微外傷可導致骨折，甚至在沒有明確的外傷史情況下，自身的重力和用力不當也會導致椎體的壓縮性骨折，其中胸椎骨折并不少見[3]，因此做好健康教育防患于未然尤為重要。

臨床上用于治療骨質(zhì)疏松的藥物包括促進骨形成藥、抑制骨吸收藥和兼具雙重作用的藥物。骨質(zhì)疏松癥屬于慢性疾病，用藥時間長且聯(lián)合用藥普遍，因此為患者制訂個體化給藥方案至關(guān)重要[4]。對骨質(zhì)疏松患者實施健康教育有利于提高患者的健康信念，糾正不良行為[5]。張振山等[3]將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應用于老年壓縮性骨折療效良好，但需要患者和家屬知情同意。此例患者95 歲高齡，家屬拒絕手術(shù)，要求保守治療，絕對臥床1個月后患者癥狀緩解，生活恢復自理。故治療不可千篇一律，需要遵循個體化原則。

頭暈是老年患者常見的主觀感受，排除了軀體疾病的診斷，很大一部分是持續(xù)性、姿勢性、知覺性頭暈，可給予患者心理安慰、暗示治療，隨著疾病的好轉(zhuǎn)，頭暈均可以得到改善。隨著年齡的增長，認知和表達能力逐漸衰退，醫(yī)生需要有全科基礎(chǔ)知識才能更好地為老齡化人群服務。根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基層診療指南的建議對患者進行生活方式的指導：保持健康的生活方式，加強營養(yǎng)，均衡膳食；規(guī)律運動，防止跌倒，充足日照；戒煙、限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。同時給予患者骨健康基本補充劑(鈣劑和維生素D)及骨吸收抑制劑，指導家屬使用康復工程中的家用助行器，預防意外發(fā)生[6]。對于高齡患者，可以使用國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題，初步篩選出可能具有骨質(zhì)疏松風險的患者，進行基礎(chǔ)防治和酌情治療[6]。

無論設備多么先進，詳細詢問病史和細心查體在任何時候都是無可替代的。常見疾病的不典型臨床表現(xiàn)需要我們加以甄別，精準診治，方能有好的結(jié)局。