江唯晗，陳莉，何平平，葉祖峰，趙紅梅，黃小英，周維，

(1.南華大學衡陽醫(yī)學院護理學院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學衡陽醫(yī)學院附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽 421002)

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)是患者在ICU住院期間發(fā)生，僅由重癥疾病本身導致的以全身四肢肢體彌漫性、對稱性肌肉乏力和肌肉萎縮為表現(xiàn)的臨床綜合征[1-2]，是ICU內常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率25%～85%[3]?；颊甙l(fā)生ICU-AW后，機械通氣時間、住院時間延長，住院費用增加，病死率增高，出院后生活質量下降[4-5]，對其進行科學的預防及干預成為目前急危重癥重要課題之一[6]。近年來，有關ICU-AW的臨床研究多采取以早期活動為核心的干預方法或中西醫(yī)結合干預方法[7-10]，雖取得一定成效，但ICU-AW危險因素復雜，與高齡、性別、機械通氣、血糖偏高、膿毒癥等密切相關[11-12]，因此單一的干預措施對預防ICU-AW的效果有限。集束化護理體現(xiàn)了傳統(tǒng)護理模式向循證為基礎的護理模式的轉變，它是一系列治療及護理措施的整合，其實施能達到1+1>2的效果，可為患者提供更完善、優(yōu)化的醫(yī)療和護理服務。本研究旨在構建適合ICU-AW患者的集束化干預方案，為臨床護理工作提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員：重癥醫(yī)學主任醫(yī)師1名、ICU醫(yī)生3名、護理管理者2名、ICU護士3名、注冊營養(yǎng)師1名、康復科醫(yī)師2名(均從事臨床一線工作5年以上)、呼吸治療師1名、護理研究者3名、研究生導師1名。研究小組負責文獻檢索和分析、專家遴選、編制專家函詢問卷、整理分析函詢結果以及撰寫ICU-AW的集束化護理干預方案。

1.2 形成危重癥患者ICU獲得性衰弱集束化干預方案初稿

研究小組采用主題詞與自由詞結合的方式在PubMed，Web of science，Cochrane Library和中國知網、萬方數據庫、維普中文數據庫等中英文數據庫進行檢索，同時在美國國家指南庫、蘇格蘭學院間指南協(xié)作網、國家臨床指南中心、丁香園、醫(yī)脈通及BMJ Best Practice檢索相關指南。英文檢索詞為：intensive care unit-acquired weakness/ICUAW/ICU-AW/critically ill patients acquired debilitation/muscle weakness/critical illness myopathy//critical illness polyneuropathy/critical illness neuromuscular abnormality，ICU patients，early progressive exercise/active mobilization/early mobilization/early exercises/training/force/physical therapy/physiotherapy/cinesiotherapy，Blood glucose management / blood glucose control / blood glucose level，Nutrition support/nutrition intervention，Meta-Analysis/systematic review/evidence synthesis/systematic literature review。中文檢索詞為ICU獲得性衰弱/ICU獲得性肌無力/危重癥患者獲得性衰弱/肌無力、ICU患者/危重癥患者、血糖管理/血糖控制/血糖水平、營養(yǎng)支持/營養(yǎng)干預、早期康復/早期活動/早期被動運動/主動活動/主動干預/物理治療/物理療法/理療/循序漸進訓練、Meta分析/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述。并獲取文獻的參考文獻作為補充，檢索時限為2010年1月—2020年10月。

通過文獻回顧，根據ICU-AW的危險因素及危重癥患者早期康復需求，在評估、活動、物理治療、營養(yǎng)支持及血糖管理方面初步構建重癥患者ICU獲得性衰弱集束化干預方案，同時圍繞所構建方案的實用性、可行性及意義展開討論，最終篩選出6個一級條目，54個二級條目，形成第一輪專家函詢問卷。

1.3 擬定函詢問卷

函詢問卷由3部分組成。問卷填寫說明包括研究背景、目的及意義等。專家一般資料和危重癥患者ICU-AW集束化干預方案的每個條目均包括重要性和可操作性評分，采用Likert 5級評分法，每個條目下附有修改意見欄和補充欄，便于專家修改、刪除或新增。專家對問卷內容的熟悉程度分為5個等級，分別為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉和很不熟悉，相應量化值分別為0.9，0.7，0.5，0.3和0.1，判斷依據分為理論分析、工作經驗、國內外參考文獻和主觀感受四方面，影響程度分別為大、中、小，分別賦予相應量化值。

1.4 選擇函詢專家

經小組討論決定邀請重癥醫(yī)學科醫(yī)療、護理、營養(yǎng)領域及相關專家共19名，對初步形成的重癥監(jiān)護室患者ICU-AW集束化護理干預方案進行討論與修改。專家的納入標準：本科以上學歷且具有中級及以上職稱；重癥醫(yī)學科專家從事重癥醫(yī)學科臨床工作10年以上；營養(yǎng)專家從事營養(yǎng)工作3年以上；康復科專家從事康復工作5年以上。以上專家均愿意參與本研究。

1.5 實施專家函詢

采用電子郵件、線下紙質問卷的方式進行函詢問卷的發(fā)放與回收。第1輪函詢結束后，刪除對研究內容選擇“不熟悉”“很不熟悉”的專家意見，研究小組以同時滿足重要性評分均數>3.5，可操作性評分均數>3.5且變異系數<0.25為標準篩選條目，對反饋意見逐條進行分析討論。根據專家的意見和數據分析，對第1輪的函詢問卷進行修改，形成第2輪函詢問卷。第2輪函詢中取消在第1輪中選擇“不熟悉”“很不熟悉”以及未回復的專家。第2輪專家函詢問卷全部回收后，研究小組再次對函詢結果進行整理和統(tǒng)計分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 專家一般資料

根據專家入選標準最終選取湖南省內外專家共19名，涉及領域包括臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復技師和康復醫(yī)生(見表1)。

2.2 專家的積極系數和權威系數

問卷回收率和提出意見專家人數反映專家積極程度。兩輪專家咨詢分別發(fā)放問卷19份、18份，回收問卷數18份、17份，回收率分別為94.74%和94.44%。第1輪提出意見的專家人數為9 名(50.00%)，第2輪無專家提出意見，可見專家對本研究的關注程度高。專家權威程度以Cr表示，由熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)決定，計算公式為Cr=(Cs+Ca)/2。本次兩輪專家咨詢權威系數分別為0.781，0.833，均>0.75，故認為本研究專家權威性好，咨詢結果可信。

表1 專家一般資料(n=19)

2.3 專家的集中程度

第1輪專家咨詢各條目的重要性及可操作性均數分別為2.06～4.94分、2.89～4.83分；第2輪專家咨詢結束后各條目的重要性及可操作性均數均為3.59～4.88分(見表2)。

2.4 專家的意見協(xié)調程度

第1輪專家咨詢表各個條目的重要性及可操作性的變異系數分別為0.05～0.51，0.08～0.46；第2輪專家咨詢結束后各個條目的重要性及可行性的變異系數均<0.18(見表2)。第1輪重要性及可操作性的肯德爾和諧系數分別為0.295和0.204；第2輪重要性及可行性的肯德爾和諧系數分別為0.448和0.423，協(xié)調系數的顯著性檢驗P<0.001(見表3)。

表2 第2輪專家咨詢結果

(續(xù)表)

(續(xù)表)

表3 兩輪德爾菲專家咨詢專家意見協(xié)調系數

2.5 專家函詢結果

第1輪根據專家的文字建議，研究者依據德爾菲法的統(tǒng)計學要求，同時結合實際臨床工作情況，集體評議后對干預條目進行了修改：第一，條目修改：專家認為一級條目中“早期評估”指代單一，概括性不強，修改為“評估與診斷”；二級條目中“使用主觀全面評估評估營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)獲益評分進行評估”修改為“使用主觀全面評估法評估營養(yǎng)狀況或改良營養(yǎng)獲益評分進行評估”；二級條目“所有評估均由訓練有素、經驗豐富的康復治療師進行”修改為“所有評估和活動均需要訓練有素、經驗豐富的康復治療師參與”。第二，刪除1個一級條目和10項二級條目：專家認為一級條目中“中醫(yī)治療”基于經驗，無循證支持，不屬于集束化護理范疇，因此二級條目中涉及“中醫(yī)治療”的3項條目(所有療法全部由中醫(yī)科完成；穴位按摩：選擇天樞、神闕、百會、合谷等穴位，使用一指禪法按壓；取穴內關、曲池、足三里、三陰交實施針灸)均刪除。二級條目“建立基于ICU的特定臨界值(腓總動脈復合運動動作電位波幅和尺骨感覺神經動作電位波幅)，判斷電生理參數進行診斷”和“通過超聲、MRI或CT對骨骼肌進行無創(chuàng)檢查評估營養(yǎng)狀態(tài)”均需在專業(yè)人士的指導下完成，且目前在臨床應用尚不普遍。二級條目中“早期危重癥患者由于神經系統(tǒng)原因導致鎮(zhèn)靜或昏迷而無法參與物理治療時，可采用全身振動法”在此處與ICU-AW定義相悖。9名專家提出“鼻飼不耐受的危重患者，靜脈注射紅霉素”國內缺乏研究數據支撐，對ICU內患者不適用。二級條目中“采用強化胰島素治療”“對所有入住ICU的患者進行營養(yǎng)風險測定，住院第一周處于低風險的患者不給予營養(yǎng)支持”“使用握力測功法進行診斷”和“禁忌：收縮期高血壓(收縮壓>170 mmHg)或顱內高壓、不穩(wěn)定骨折、近期急性心肌梗死和腹部開放性傷口的晚期患者”的重要性和可操作性賦值均分均小于3.5，變異系數均大于0.25，根據實際情況，綜合專家意見以上條目予以刪除。第三，條目增加：增加二級條目“嘗試最大化腸內營養(yǎng)耐受性的所有策略之前，不應開始腸外營養(yǎng)”和“危重患者不應早期進行充分的腸內和腸外營養(yǎng)”。第四，條目合并：合并條目“評估工具：使用主觀全面評估法”和“評估工具：使用營養(yǎng)獲益評分評估營養(yǎng)狀況”為“使用主觀全面評估法評估營養(yǎng)狀況或改良營養(yǎng)獲益評分進行評估”；合并條目“胰島素的使用基于有效的書面或計算機化的方案，根據血糖波動對胰島素劑量進行預定義的調整”與“持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據患者血糖波動情況遵醫(yī)囑對胰島素劑量進行調整”為“持續(xù)靜脈輸注胰島素時使用基于有效的書面或計算機化的方案，根據血糖波動調整胰島素劑量”。第2輪無條目修改，最終形成的ICU-AW集束化干預方案包括5個一級條目、44個二級條目(見表2)。

3 討 論

3.1 構建危重癥患者ICU-AW集束化干預方案的重要意義

危重患者治療和康復一直是ICU醫(yī)護人員和家屬的關注重點，開展早期活動為主的臨床研究、降低患者病死率和住院費用以及縮短住院時間等是目前危重癥康復護理的研究熱點。本研究在文獻分析的基礎上，根據指南意見和大量臨床試驗結果制訂了包含評估與診斷、早期活動、物理治療、血糖管理和營養(yǎng)支持5個方面，突破傳統(tǒng)單一的護理模式。集束化護理目前應用在機械通氣護理、導管性感染控制、呼吸機肺炎預防等領域[13-15]。機械通氣領域的研究主要采取“ABCDEF”集束化策略，包括疼痛評估與預防、每日喚醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、譫妄管理、家庭參與、減少通氣時間和降低譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率[16-18]。Nakano等[19]提出，對ICU患者實施強化目標導向康復和電肌肉刺激與營養(yǎng)支持的集束化護理，能改善入院10 d內患者的肌肉損傷。陳婭妮等[20]采用醫(yī)護集束化合作策略，從質量管理角度出發(fā)，通過統(tǒng)一培訓、共同評估、標準化溝通及明確責任等方法對慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者進行干預，以達到降低ICU-AW發(fā)生率的目的。本研究構建了一套針對ICU-AW危險因素的集束化干預方案，為臨床工作提供明確清晰的指導，有利于開展相應培訓，同時也為醫(yī)護人員多學科團隊合作提供參考。

3.2 危重癥患者ICU-AW集束化干預方案五方面內容的聯(lián)系

目前制動、膿毒血癥、機械通氣、高血糖是ICU-AW公認的危險因素[11，21-22]。由于ICU-AW的機制復雜，有學者提出，可根據ICU-AW危險因素實施早期預防或多學科協(xié)作預防[23-24]。本研究中方案包括評估與診斷、早期活動、物理治療、血糖管理和營養(yǎng)支持5個方面，其中評估與診斷是本方案的基礎，早期活動和物理治療是促進患者康復的核心，血糖管理和營養(yǎng)支持是促進患者康復的重要能量保障和輔助措施，這與Nakano等[19]的研究一致。研究[25-26]表明，調節(jié)患者血糖水平，或采取各種功能鍛煉能夠有效預防ICU-AW。Zhou等[27]也提議將早期活動同早期營養(yǎng)結合用于預防ICU-AW。本研究構建的集束化干預方案內容相互促進，是一個整體。

3.3 危重癥患者ICU-AW集束化干預方案具有科學性和可靠性

本方案通過文獻回顧和兩輪德爾菲專家咨詢，在研究小組的專業(yè)指導下形成。遴選的專家均為三級甲等綜合醫(yī)院危重癥醫(yī)療、護理、營養(yǎng)、康復等方面的權威人士，在本領域具有較高的學術造詣。對專家的一般情況，包括年齡、工作年限、學歷、職稱等資料進行分析，表明專家具有良好的代表性和可靠性。專家入選人數符合德爾菲法一般專家人數15～50名要求。兩輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為84%和95%，且在咨詢過程中，專家對本方案提出較多建設性意見和建議，說明專家對本研究的積極性高。兩輪專家咨詢權威系數分別為0.781，0.833，均>0.75，專家權威程度高。第2輪條目變異系數均<0.18，協(xié)調系數為0.204～0.448，P<0.01，表明專家意見協(xié)調程度較好，結果可信。

本研究采用德爾菲法構建危重癥患者ICU-AW的集束化干預方案，具有較強的創(chuàng)新性和科學性，為今后ICU-AW的預防和護理提供參考。方案涉及到運動、營養(yǎng)、物理治療等，需要進行多學科團隊合作，符合當前臨床治療與護理趨勢。下一步將開展該集束化方案的臨床應用研究，探討其實用性和可操作性，并進一步完善相關措施，以期為ICU-AW護理提供更科學客觀的臨床依據。