龍海，潘文博，魏波

(欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535099)

前列腺癌(PCa)是男性泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病原因仍未完全明確。前列腺穿刺活組織檢查是診斷前列腺癌最可靠的檢查[1]，目前將前列腺特異性抗原(PSA)、磁共振成像(MRI)檢查、直腸指檢(DRE)異常作為是否穿刺的指證，但前列腺穿刺活組織檢查陽(yáng)性率受多種因素影響[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，在MRI陰性患者中，5%～15%前列腺癌被漏診，而DRE陰性患者中也有1/3被診斷為前列腺癌。對(duì)于僅有PSA相關(guān)指標(biāo)異常時(shí)如何避免漏診和減少不必要的穿刺的研究甚少。本研究通過(guò)回顧分析收治的前列腺M(fèi)RI及DRE陰性患者行前列腺穿刺活組織檢查的病例，探討穿刺活組織檢查陽(yáng)性率的影響因素。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年8月—2021年8月在我院泌尿外科行B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活組織檢查術(shù)的269 例患者的臨床資料，選擇其中MRI及DRE均陰性、PSA為4～20 ng/mL且數(shù)據(jù)資料完整的116 例患者為研究對(duì)象。采集患者年齡、前列腺體積(PV)、PSA、PSA密度(PSAD)、游離PSA與總PSA比值(f/tPSA)、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等數(shù)據(jù)資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者同意行B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)，且無(wú)穿刺禁忌；DRE未發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)地變硬或未觸及結(jié)節(jié)者為陰性；多參數(shù)MRI的基于給予前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)2.1版(PI-RADS 2.1)評(píng)分≤2分為MRI陰性；PSA為4～20 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確為前列腺轉(zhuǎn)移腫瘤、二次穿刺者。

1.3 方法

所有患者在行前列腺穿刺前通過(guò)MRI檢查測(cè)量前列腺體積。穿刺指證：PSA>10ng/mL；PSA4～10ng/mL時(shí)，PSAD>0.15ng/mL2或f/tPSA≤0.16。穿刺方法：穿刺前3天開(kāi)始腸道準(zhǔn)備，口服左氧氟沙星片0.4 g，每日1次，穿刺前1天及穿刺當(dāng)天進(jìn)行清潔灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位，屈曲抱膝，碘伏消毒臀部及肛周皮膚，肛窺擴(kuò)肛碘伏消毒直腸后，在B超引導(dǎo)下用巴德一次性活檢槍(18 G穿刺針)經(jīng)直腸12針?lè)ù┐蹋鞔┐探M織分別用EP管按穿刺位置標(biāo)記分裝甲醛固定，送病理檢查。術(shù)后予抗生素及對(duì)癥治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

在116 例患者中，21 例穿刺組織病理檢查確診為PCa，檢出率為18.10%。對(duì)PCa及非前列腺癌(nPCa)兩組患者的BMI值進(jìn)行K-S正態(tài)分布檢驗(yàn)，均呈正態(tài)分布(P=0.619)。PCa組和nPCa組BMI分別為(25.87±2.50) kg/m2和(23.88±2.66) kg/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.409，P=0.018)。通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，PCa檢出率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.346，P=0.039)；PCa檢出率與PV呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.090，P=0.002)(見(jiàn)表1)。

表1 116 例患者單因素危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子檢出率

116 例患者中，f/tPSA≤0.16 PCa檢出率與f/tPSA>0.16比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.340，P=0.037)；PSAD>0.15 ng/mL2PCa檢出率與PSAD≤0.15ng/mL2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.965，P=0.001)(見(jiàn)表2)。

表2 116 例患者中不同f/tPSA和PSAD的穿刺結(jié)果比較

經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析及ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡及BMI，f/tPSA，PSAD可作為前列腺癌診斷的預(yù)測(cè)因子，其中PSAD預(yù)測(cè)性最強(qiáng)(見(jiàn)表3和表4)。

3 討 論

PCa的發(fā)病具有顯著的地域和種族差異，亞洲PCa的發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，但近年來(lái)發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)。我國(guó)的PCa病死率為4.36/10萬(wàn)[4]，如果能夠在早期進(jìn)行干預(yù)治療，可顯著改善預(yù)后。由于PCa在早期階段并沒(méi)有特異性癥狀，所以重視對(duì)PCa高危人群的篩查才是發(fā)現(xiàn)早期PCa的有效方法[5]。目前一般通過(guò)PSA，DRE，MRI檢查來(lái)篩查，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)進(jìn)一步通過(guò)前列腺穿刺活組織檢查來(lái)確診。但由于多數(shù)基層醫(yī)院未配備MRI或因MRI檢查價(jià)格高昂患者不接受、多數(shù)PCa早期DRE往往陰性、PSA存在假陰性、處于灰區(qū)未得到重視等原因，導(dǎo)致許多早期患者被漏診，待最終確診時(shí)多已進(jìn)入中晚期階段，影響最終治療效果。PSA是一種具有糜蛋白酶活性的糖蛋白，主要由前列腺腺泡細(xì)胞、導(dǎo)管上皮細(xì)胞以及尿道旁腺細(xì)胞組織分泌，在血液中含量低且水平穩(wěn)定。當(dāng)前列腺組織損傷時(shí)，其失去了腺體屏障，PSA由損傷處釋放入血，導(dǎo)致血清PSA水平升高。PSA是PCa篩查的有效指標(biāo)，PCa檢出率隨著PSA水平的升高而增加，較高水平的PSA值基本可以預(yù)測(cè)PCa，但水平較低時(shí)檢出率較低。PSA受多種因素影響，如年齡、PCa、PV、導(dǎo)尿、前列腺按摩、射精及尿潴留等。研究[6]表明將處于PSA灰區(qū)的指標(biāo)作為診斷PCa的生物學(xué)指標(biāo)并不可靠，所以如何更準(zhǔn)確地把握穿刺指證，對(duì)減少漏診及防止過(guò)度診斷具有較大意義。

表3 前列腺穿刺陽(yáng)性率預(yù)測(cè)因子Logistic回歸分析

表4 前列腺穿刺陽(yáng)性率預(yù)測(cè)因子ROC分析

本研究顯示，在MRI及DRE均為陰性的情況下，患者年齡及f/tPSA，PSAD，BMI可作為PCa診斷的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，其中PSAD是眾多危險(xiǎn)因素中預(yù)測(cè)性最強(qiáng)的指標(biāo)，與PCa檢出率呈正相關(guān)。在PSA處于診斷灰區(qū)時(shí)，我們常用f/tPSA和PSAD兩個(gè)指標(biāo)來(lái)提高診斷準(zhǔn)確性。研究[7]指出在PSA處于10～40 ng/mL時(shí)，f/tPSA可明顯提高PCa診斷的準(zhǔn)確性，但f/tPSA和PSAD的診斷特異性和敏感性差異較大。周剛等[8]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)兩者診斷效能無(wú)顯著差異，而類(lèi)似研究[9]顯示PSAD相比其他危險(xiǎn)因素具有更好的預(yù)測(cè)性。

PCa患者發(fā)病多集中在中老年，檢出率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。肥胖與PCa發(fā)病顯著相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究[10]發(fā)現(xiàn)成年期超重或肥胖的BMI軌跡與患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)，上述兩項(xiàng)因素與本研究結(jié)論一致。研究[11]顯示，前列腺穿刺陽(yáng)性率與PV呈負(fù)相關(guān)，與本研究相符。研究[12]顯示，在PSA<10 ng/mL的患者中，PCa診斷的顯著預(yù)測(cè)因素是PV<25 mL和PSAD>0.15 ng/mL2。國(guó)外研究[13]建議MRI陰性的患者，PSAD≥0.15 ng/mL2時(shí)應(yīng)進(jìn)行穿刺活組織檢查，而對(duì)PSAD<0.15 ng/mL2的患者可以暫緩穿刺。

綜上，通過(guò)分析PCa相關(guān)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，在前列腺M(fèi)RI及DRE均陰性情況下，PSA<20 ng/mL時(shí)，建議綜合分析患者年齡及PSAD，f/tPSA，BMI等指標(biāo)(尤其是PSAD)，決定是否進(jìn)行穿刺活組織檢查。本研究是一個(gè)單中心回顧性研究，現(xiàn)有的樣本量相對(duì)不足，可能存在選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且時(shí)間跨度比較長(zhǎng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，可能導(dǎo)致穿刺的精準(zhǔn)性存在差異，因而期待多中心、大樣本、綜合性的進(jìn)一步研究驗(yàn)證。